孫奕梅

慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的臨床診治體會(huì)

孫奕梅

目的 探究并總結(jié)慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的臨床診治體會(huì)。方法 隨機(jī)選取70例慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者，給予抗感染、吸氧、利尿、強(qiáng)心和無(wú)創(chuàng)正壓通氣等治療，總結(jié)分析70例患者的臨床資料。結(jié)果 3例因洋地黃中毒；10例因利尿劑過量使用進(jìn)而水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；8例因血管擴(kuò)張藥物使用進(jìn)而出現(xiàn)低血壓癥狀；死亡9例，病死率為12.86%，其余患者治療后BNP等心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,并好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭病情嚴(yán)峻，患有基礎(chǔ)疾病會(huì)提高發(fā)病率，臨床上抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物等治療效果良好。

慢性阻塞性肺疾病；左心衰竭；診斷

近年來(lái)，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）在老年人中發(fā)病率升高明顯，由于自身防御功能、免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響促使疾病發(fā)生，進(jìn)而產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥[1]。左心衰竭是COPD發(fā)作時(shí)產(chǎn)生的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于老年人生命健康、生活質(zhì)量帶來(lái)極嚴(yán)峻的考驗(yàn)。為了進(jìn)一步提高基層醫(yī)院對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的診治水平，現(xiàn)本研究對(duì)確診的70例慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取于2013年10月～2015年3月期間在大石橋市中心醫(yī)院確診并入院治療的70例患者，其中男42例，女28例；年齡62～94歲，平均年齡（78.6±6.4）歲；慢性阻塞性肺疾病病程15～40年，平均病程（21.2±4.8）年。70例入院患者的并癥情況及疾病誘發(fā)原因詳見表1。慢性阻塞性肺疾病診斷按照第6版《內(nèi)科學(xué)》教材診斷標(biāo)準(zhǔn)，左心衰竭診斷按照2002年COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

表1 入選患者并發(fā)癥及疾病誘發(fā)原因情況［n（%）］

1.2 臨床表現(xiàn) 70例患者中均有咳嗽、咳痰、氣短的癥狀。70例患者中不能平臥或端坐呼吸22例，夜間陣發(fā)性加重16例，意識(shí)模糊7例。體格檢查：70例患者有嚴(yán)重程度不一的呼吸變淺且頻率增快、發(fā)紺。雙肺聞及干濕啰音50例，雙肺中下部聞及粗濕啰音19例，雙肺全肺聞及哮鳴音16例。心率79～140次/ min，心界向左下擴(kuò)張41例，心尖區(qū)可以聽到收縮期雜音19例、奔馬律16例。

1.3 主要輔助檢查 （1）攝胸部X片顯示：患者均肺紋理稀疏、模糊的慢性支氣管炎、肺氣腫樣改變，其中顯示肺淤血29例、心胸比例增大17例。（2）行心電圖顯示：左心室肥大37例，心肌缺血19例，心律失常17例，急性心肌梗死6例，陳舊性心肌梗死3例。行心臟彩超顯示：左心室增大32例，右心室增大20例，全心增大6例，左心室射血分?jǐn)?shù)＜45% 21例。（3）行血?dú)夥治鲲@示：I型呼吸衰竭25例，Ⅱ型呼吸衰竭35例。70例患者均完善血常規(guī)、電解質(zhì)以及肝腎功能檢查，并且于呼吸困難發(fā)作時(shí)抽取靜脈血以測(cè)定BNP濃度。

1.4 治療方法 70例患者入院后均立即給予皮下或肌肉注射硫酸嗎啡5～10mg(青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字X20010315)； 靜脈注射洋地黃類藥物毛花苷丙注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178）。毛花苷丙注射液經(jīng)5%葡萄糖液稀釋后使用，首次注射的劑量為0.4～0.6mg，隨后每2～4h給予0.2～0.4mg，總劑量控制在1～1.6mg。靜脈滴注呋塞米20～40mg（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H2021500）。靜脈滴注5%葡萄糖20L+氨茶堿0.25g（西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61022189）。對(duì)伴有心臟阻滯或休克患者靜脈注射地塞米松10mg(吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022889)。根據(jù)病情行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的機(jī)械通氣。治療過程中因利尿劑過量使用進(jìn)而水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂時(shí)，給予靜脈輸液3%～5%的氯化鈉200～300mL，1次/d，并且采取4d左右的高鹽飲食。洋地黃中毒時(shí)，立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。因血管擴(kuò)張藥物使用進(jìn)而出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，立即停用血管擴(kuò)張類藥物、利尿藥并補(bǔ)液治療。積極治療患者并發(fā)的高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，并在患者癥狀緩解后的2～3d抽取靜脈血以再一次測(cè)定BNP濃度并與上一次指標(biāo)對(duì)比。心臟彩超復(fù)查左室收縮末期容積（LESV）、左室舒張末期容積（LEDV）等心功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者中3例因洋地黃中毒，10例因利尿劑過量使用進(jìn)而水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，8例因血管擴(kuò)張藥物使用進(jìn)而出現(xiàn)低血壓癥狀，對(duì)癥治療后均有好轉(zhuǎn)。其中合并有冠心病28例，高血壓16例，高血壓并冠心病的10例，糖尿病12例；住院時(shí)間12～27d，平均住院時(shí)間（20.15±5.19）d。61例患者治療后好轉(zhuǎn)出院，死亡9例：死于室性心律失常3例，死于心肌梗死2例，死于呼吸衰竭4例，病死率為12.86%。治療后BNP、LVEF、LEDV指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后心功能指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。其合并左心衰竭病情嚴(yán)重復(fù)雜，病死率較高。

合并左心衰竭的并發(fā)機(jī)制包括：(1)COPD患者多患有的冠心病、風(fēng)心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病影響患者心臟的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而心衰。（2）COPD病情累計(jì)左心室，疾病發(fā)生過程中，心室肌長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，在急性發(fā)作期間出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致乳酸堆積，導(dǎo)致心肌收縮力下降。而高碳酸血癥和支氣管肺血管分流并發(fā)慢性阻塞性肺源性心臟病時(shí)右心室擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)受阻，左心室的舒張功能下降。(3)COPD患者肺部易感染細(xì)菌毒素等會(huì)對(duì)心肌造成進(jìn)一步的損傷[3-4]。肺部感染是導(dǎo)致其病情加重的一重要因素，在治療過程中避免漏診，早期聯(lián)合用藥并注意不良反應(yīng)，若出現(xiàn)問題是即使處理，如利尿劑使用過量、洋地黃的中毒反應(yīng)以及抗血管藥物的使用，根據(jù)患者個(gè)人更好的個(gè)體化用藥來(lái)提高治療效果。

BNP是一種分布于腦脊液、心臟、肺等組織，以心臟含量最高的多肽類激素，可反映心臟功能的變化，是判斷心力衰竭患者預(yù)后的重要指標(biāo)[5]。其具有利尿、舒張血管平滑肌、抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)等作用。并且LVEF、LEDV也作為評(píng)定心功能的重要指標(biāo)，間接表示心臟結(jié)構(gòu)、負(fù)荷的改變。本實(shí)驗(yàn)中70例患者治療后BNP、LVEF、LEDV、LESV指標(biāo)較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭病情嚴(yán)峻復(fù)雜，患有基礎(chǔ)疾病會(huì)提高發(fā)病率，臨床上需謹(jǐn)慎仔細(xì)查體，密切觀察患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)，進(jìn)行抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物等綜合利用對(duì)于治療效果有好的改善。

[1] 徐麗娜.慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭30例臨床診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(35)：447.

[2] 邱妙玲，彭小雨.老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭診治探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（15）：106.

[3] 魏瑋，李文忠.老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭診治分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（6）：1049.

[4] 劉宏偉.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并左心衰竭診治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（7）：17.

[5] 李麗麗.60例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（21）：139.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.027

遼寧 115100 大石橋市中心醫(yī)院 （孫奕梅）