程躍飛，孔曉川，王巍峰，倪宏杰(.河北省萬全縣醫(yī)院，河北萬全07650 .首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(京西院區(qū))骨科，北京 朝陽區(qū)00000)

?

帶線錨釘在髕骨下極粉碎性骨折治療中的應(yīng)用?

程躍飛1，孔曉川2，王巍峰1，倪宏杰1
(1.河北省萬全縣醫(yī)院，河北萬全076250 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(京西院區(qū))骨科，北京 朝陽區(qū)100000)

摘 要:目的:探討帶線錨釘對(duì)髕骨下極粉碎性骨折的臨床效果。方法:選取我院2014年3月至2015年3月收治的髕骨下極粉碎性骨折患者40例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為錨釘組和髕骨下極切除組各20例，均采用硬膜外麻醉，逐層切開分離顯露骨折斷端，分別采用帶線錨針和髕骨下極切除術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)抗感染及合適的功能鍛煉，觀察兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:錨釘組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.0%，明顯優(yōu)于髕骨下極切除組的80.0%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)；兩組患者隨訪時(shí)間平均(15.6±1.3)個(gè)月，未見血管及神經(jīng)等損傷，其中錨釘組于術(shù)后第7天出現(xiàn)1例錨釘松動(dòng)脫出，經(jīng)二次手術(shù)置入2枚錨釘固定，術(shù)后一期愈合。髕骨下極切除組出現(xiàn)屈膝困難3例，髕股關(guān)節(jié)炎4例，后期行保守治療。結(jié)論:帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折，保留了關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，有效的恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:髕骨下極粉碎性骨折； 帶線錨釘； 髕骨下極切除術(shù)

筆者對(duì)2014年3月至2015年3月收治的40例髕骨下極粉碎性骨折患者，采用帶線錨釘治療，臨床取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料:選取我院2014年3月至2015年3月收治的髕骨下極粉碎性骨折患者40例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為錨釘組和髕骨下極切除組各20例。其中男22例，女18例；年齡21～77歲，平均(35.6±12.5)歲；左膝25例，右膝15例；車禍傷10例，電動(dòng)自行車摔傷21例，高空墜落傷2例，走路摔傷7例；開放傷8例，閉合傷32例；傷后離手術(shù)時(shí)間2～7d，平均(3.8±1.7)

d。臨床表現(xiàn)為患肢膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、壓痛及功能有所受限，X線檢查示髕骨下極粉碎性骨折。

1.2治療方法:采用硬膜外麻醉，患肢大腿部扎止血帶，髕骨內(nèi)緣至脛骨結(jié)節(jié)間弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，將髕前腱膜向左右分離，顯露髕骨下極、中部及髕韌帶起點(diǎn)，清理血腫及卡壓組織，生理鹽水沖洗顯露骨折斷端，去除游離碎骨塊，分別采用錨針及髕骨下極切除術(shù)治療[1]。

1.2.1錨針組[2]:根據(jù)患者情況采用三種方法進(jìn)行髕骨下極粉碎性骨折手術(shù)治療:①將一枚錨釘由骨折近端髕骨外側(cè)打入近1cm，縫線采用8字縫合或Kess1er肌腱縫合法由對(duì)側(cè)髕韌帶穿出，再穿入髕韌帶，并打入對(duì)側(cè)骨折近端髕骨上，收緊并打結(jié)，同樣方法由內(nèi)側(cè)近端髕骨打入髕韌帶，編織后打入外側(cè)髕骨上，收緊并打結(jié)，并將髕骨下極游離骨折塊復(fù)位縫回髕骨上。②采用網(wǎng)兜式捆綁，將4枚錨釘打入上極完整髕骨部分，將縫線固定在1枚錨釘上，另一頭于下極髕韌帶附著點(diǎn)多次穿過打結(jié)于另一枚錨釘上，反復(fù)操作，形成網(wǎng)兜形式將下極固定。③髕骨下極粉碎骨塊較小者，采用髕骨上極打入2枚錨釘，再于脛骨結(jié)節(jié)經(jīng)皮打入2枚錨釘，縫線經(jīng)皮下隧道在髕骨下極打結(jié)，以曠置髕韌帶，令下極不再受髕韌帶牽拉，而由錨釘線直接受力，下極筋膜簡(jiǎn)單縫合即可?；顒?dòng)關(guān)節(jié)觀察骨折復(fù)位和固定情況，C型臂透視檢測(cè)復(fù)位情況，滿意后沖洗切口，放置引流逐層關(guān)閉縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，于2周拆線。術(shù)后石膏或外固定支具于膝關(guān)節(jié)屈曲5度角度固定6～8周，72h后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，外固定支具者于4周后根據(jù)情況逐漸調(diào)整支具被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)至45度角，石膏固定者于6～8周時(shí)拍攝X線片檢查，錨釘與骨折無移位后拆除石膏行主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉。

1.2.2髕骨下極切除組[3]:清除游離小碎骨塊，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肌腱緣，切除多余的碎骨塊，修平近端骨折面邊緣，并銼光整。于近端骨折面向近端用2mm克氏針平行鉆3個(gè)孔，不可吸收粗線編織穿過髕腱，將縫線利用縫線引導(dǎo)器穿過髕骨骨孔，固定結(jié)扎縫線?；顒?dòng)關(guān)節(jié)觀察骨折復(fù)位和固定情況，C型臂透視檢測(cè)復(fù)位情況，滿意后沖洗切口，放置引流逐層關(guān)閉縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，石膏托固定2周，2～3周開始行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，2周拆線，3周后扶拐下地。

1.3觀察指標(biāo):觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥，采用Bostman髕骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，從活動(dòng)范圍、活動(dòng)時(shí)間、疼痛程度、萎縮程度等方面進(jìn)行評(píng)分，優(yōu):28～30分；良: 20～27分；差:＜20分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較:錨釘組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.0%，優(yōu)于髕骨下極切除組的80. 0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1　兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較(n)

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組患者隨訪時(shí)間平均(15.6±1.3)個(gè)月，未見血管及神經(jīng)損傷，其中錨釘組于術(shù)后第7天出現(xiàn)1例錨釘松動(dòng)脫出，原因?yàn)榛颊哌^早進(jìn)行鍛煉，經(jīng)二次手術(shù)置入2枚錨釘固定，術(shù)后達(dá)到一期愈合。髕骨下極切除組出現(xiàn)屈膝困難3例，髕股關(guān)節(jié)炎4例，后期行保守治療。

3　討 論

髕骨下極骨折發(fā)生于髕骨遠(yuǎn)端，系髕骨骨折中較特殊類型，多為粉碎性骨折，骨折塊較小，而髕骨下極為髕腱的起點(diǎn)，在手術(shù)治療方面有一定特殊性，臨床治療有克氏針張力帶鋼絲捆綁、空心釘張力帶固定、鎳鈦聚髕器及行髕骨下極切除術(shù)等。傳統(tǒng)克氏針張力帶固定術(shù)主要適合于骨折塊較大的骨折，由于髕骨下極多為粉碎性骨折，骨折塊較小，克氏針穿針較困難，固定效果不佳，術(shù)后影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；空心釘張力帶內(nèi)固定治療原理與克氏針張力帶固定術(shù)相同，有時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重骨折，無法起到良好的固定；鎳鈦聚髕器術(shù)中熱、冰鹽水反復(fù)交替使用，操作過程相對(duì)較煩瑣，且術(shù)后易引起切口周圍紅腫及疼痛，影響術(shù)后功能鍛煉，不利于膝關(guān)節(jié)生理功能的恢復(fù)[5]。髕骨下極切除術(shù)，使遠(yuǎn)端髕腱和髕骨得到吻合，但切除下極骨組織減少了伸膝裝置的力臂，股四頭肌肌力相應(yīng)被減弱，髕骨向下移位，出現(xiàn)髕骨與髕腱長(zhǎng)度比例失常，使髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生改變，造成髕股關(guān)節(jié)錯(cuò)格出現(xiàn)剪切應(yīng)力，髕骨高度與髕腱長(zhǎng)度之比增大，髕股關(guān)節(jié)咬合關(guān)系被破壞，反復(fù)磨損導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生[3]。

骨折后髕骨下極切除，骨與韌帶的連接強(qiáng)度遠(yuǎn)不及骨與骨連接，因此現(xiàn)主張盡量保留髕骨及膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。帶線錨釘治療髕骨下極骨折優(yōu)點(diǎn)有[1]:①手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；②能最大限度的保留髕韌帶的長(zhǎng)度及恢復(fù)髕骨正常的解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到骨與腱之間的有效結(jié)合，化解及轉(zhuǎn)移骨折和韌帶間的張力，使骨折在無張力情況下愈合；③其設(shè)計(jì)的獨(dú)特，保證在進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)不易脫落，可早期進(jìn)行功能鍛煉，避免發(fā)生膝關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)；④與骨組織相容性好，不易出現(xiàn)異物反應(yīng)。

通過帶線錨釘對(duì)髕骨下極粉碎性骨折的固定及髕韌帶編織縫合，膝關(guān)節(jié)達(dá)到維持遠(yuǎn)端伸膝裝置的生理長(zhǎng)度及恢復(fù)膝裝置的連續(xù)性，在恢復(fù)力臂長(zhǎng)度及增加股四頭肌力矩的同時(shí)也對(duì)骨折斷端施加了應(yīng)力，減少了斷端的移位，有效的促進(jìn)了骨折愈合，相比傳統(tǒng)內(nèi)固定法及髕骨下極骨折切除有明顯優(yōu)勢(shì)。本組研究顯示，錨釘組患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.0%，明顯優(yōu)于髕骨下極切除的80.0%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而并發(fā)癥方面，錨釘組第7天發(fā)生1例錨釘松動(dòng)脫出，未見明顯其他并發(fā)癥，而髕骨下極切除組有6例出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)炎，3例出現(xiàn)屈膝困難，錨釘組明顯優(yōu)于髕骨下極切除組。

參考文獻(xiàn):

[1] 袁洋，王茜，何愛詠.帶線錨釘治療髕骨下極粉碎性骨折(附8例療效分析)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2015，19 (2)：122～125.

[2] 吳曉峰，夏春林，孫斌峰，等.帶線錨釘krackow-Bunne11縫合法結(jié)合鋼絲減張法治療髕骨下極撕脫性骨折[J].中醫(yī)正骨，2015，27(1)：49～53.

[3] 馬丁，趙宇，劉勇軍，等.帶線錨釘與髕骨下極切除法治療髕骨下極撕脫性骨折的療效對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜，2013，42(10)：1340～1341.

[4] Bostman O，Kivi1uoto O，Nirhamo J.Comminuted disp1aced fracture of thepate11a[J].Injury，1981，13：196.

[5] 湯洋，章云童，付青格，等.鎳鈦-聚髕器結(jié)合Herbert螺釘及鋼纜治療髕骨下極粉碎性骨折[J].中國(guó)骨傷2013，26 (6)：457.

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.045

文章編號(hào):1006-6233(2016)02-0299-03

基金項(xiàng)目：?河北省科技進(jìn)步項(xiàng)目，(編號(hào)：2011JB242-07)