孟建軍， 閆立安， 萬玉君， 孟 杰(.河　北　省　平　泉　縣　醫(yī)　院， 河北 平泉 067500 .承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科， 河北 承德 067000)

?

應(yīng)用彈力繃帶治療顱骨修補及腦外傷術(shù)后頭皮下積血積液臨床觀察?

孟建軍1， 閆立安1， 萬玉君1， 孟 杰2
(1.河北省平泉縣醫(yī)院， 河北 平泉 067500 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科， 河北 承德 067000)

摘 要:目的:探討應(yīng)用彈力繃帶對顱骨修補以及腦外傷術(shù)后頭皮下積血積液的治療作用。方法:選擇2005年5月至2013年10月160例顱腦外傷患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組和實驗組。對照組80例，采用局部穿刺抽吸＋加壓包扎處理，實驗組80例，采用彈力繃帶進行術(shù)后處理。記錄兩組術(shù)后恢復(fù)情況、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果:實驗組治療后第3天的VAS評分和中、重度發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組共2例(2.5%)患者治療后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，均為局部皮膚過敏，對照組共5例(6.25%)治療后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，1例發(fā)生感染；局部機化變形2例，局部血液循環(huán)障礙2例。實驗組治療后第3天的積液體積低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組積液完全吸收時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:應(yīng)用彈力繃帶對顱骨修補以及腦外傷術(shù)后頭皮下積血積液療效確實，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:彈力繃帶； 頭皮下積液； 穿刺抽??； 加壓包扎

我院對2005年5月至2013年10月間采用自制的彈力繃帶治療腦外傷開顱術(shù)后形成頭皮下積血積液，結(jié)果如下:

1　資料與方法

1.1一般資料:選擇2005年5月至2013年10月160例顱腦外傷患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組和實驗組。對照組80例，男52例，女28例，年齡23～75歲，平均(47.6±16.4)歲。顱內(nèi)腫瘤行開顱31例，顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)24例，鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)25例。顱內(nèi)腫瘤開顱及去骨瓣減壓手術(shù)入路包括額部/額頂部開顱19例、額顳部/顳部開顱18例、頂部/頂枕部開顱13例、后正中/旁正中/枕下等后顱凹開顱5例。顱骨缺損部位:額部3例(右側(cè))，顳頂部6例(左:右＝2: 2)，額顳頂部大骨瓣16例(左:右＝6:4)；顱骨成形距去骨瓣手術(shù)時間4個月至1年，平均(5.6±1.4)個月:缺損面積平均(67.3±23.6)cm2；實驗組80例，男54例，女26例，年齡24～78歲，平均(49.7±17.7)歲。顱內(nèi)腫瘤行開顱34例，顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)22例，鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)24例。顱內(nèi)腫瘤開顱及去骨瓣減壓手術(shù)入路包括額部/額頂部開顱20例、額顳部/顳部開顱16例、頂部/頂枕部開顱14例、后正中/旁正中/枕下等后顱凹開顱6例。顱骨缺損部位:額部2例(右側(cè))，顳頂部7例(左:右＝2:2)，額顳頂部大骨瓣15例(左:右＝6:4)；顱骨成形距去骨瓣手術(shù)時間3.5個月至1年，平均(5.4±1.5)個月:缺損面積平均(69.4±25. 4)cm2。入組標準[1]:術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)切口處皮瓣下積液，頭顱CT表現(xiàn)為皮下新月形低密度影，顯示局部皮下積液大于10mL；術(shù)后頭顱CT顯示顱內(nèi)無再發(fā)出血和嚴重腦水腫。排除標準[2]:既往曾有明確三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、頸源性頭痛、緊張型頭痛等病史；術(shù)后存在嚴重神經(jīng)功能障礙，影響疼痛評價；術(shù)后發(fā)生嚴重顱內(nèi)感染。兩組在手術(shù)方式、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2方法:實驗組采用彈力繃帶進行術(shù)后處理。彈力繃帶(藥(械)準字:粵禪食藥監(jiān)械(準)字2006第16400生產(chǎn)許可證:粵22334235)，按患者情況裁剪至寬度6.0～3.0cm，使用約2.0～3.0cm長度的別針固定繃帶尾端。根據(jù)不同的部位及積液面積大小，將彈力繃帶加壓包扎纏繞在積液處，壓力要適中，較小的面積只需要纏繞一周，較大面積的可以采取纏繞數(shù)圈繃帶，做此固定前，要做抽取積液加壓包扎，并采取CT輔助檢查了解顱內(nèi)情況的變化。加壓包扎固定時要注意彈力繃帶的松緊。對照組早期積液較少時采用局部穿刺抽吸＋加壓包扎，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后3d去除包扎物，觀察積液情況，若積液未減少或增大可再次進行穿刺抽吸＋加壓包扎。典型病例詳見圖1～2:患者男性，35歲，因顳葉部腫瘤行顳葉腫瘤切除術(shù)，去顳部手術(shù)入路，術(shù)后以彈力繃帶包扎。

圖1　患者術(shù)后切口外觀

圖2　彈力繃帶包扎效果

1.3評價指標:發(fā)現(xiàn)皮下積液時立即行B超檢查，計算體積指數(shù)[3](Vo1ume In-dex，VI)。VI＝積液面積×層高，3d后復(fù)查B超，再次計算VI。皮下積液治療效果評估:首先計算治療3d后積液VI值的變化(治療后體積指數(shù)/治療前體積)，用百分率表示。如局部包塊消失，可觸及堅實顱骨，則認定為積液完全吸收。采用視覺模擬評分[4](visua1 ana1ogue sca1e，VAS)對患者頭痛進行評價，使用視覺模擬評分尺，分為輕度:1～3分，中度:3～7分，重度:7～10分。統(tǒng)計患者術(shù)后2 d、積液當日和治療3 d后的頭痛分析結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用(±s)表示，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較x2檢驗，檢驗標準0.05，P＜0.05時有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者各時間點頭痛情況比較:兩組術(shù)后第2天和皮下積液當日的VAS評分和中、重度發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。實驗組治療后第3天的VAS評分和中、重度發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見表1。

表1　兩組患者各時間點頭痛情況比較(±s)

表1　兩組患者各時間點頭痛情況比較(±s)

組別　例數(shù)　術(shù)后第2天VAS評分 中、重度頭痛皮下積液當日VAS評分 中、重度頭痛治療后第3天VAS評分 中、重度頭痛對照組　80　3.8±0.8　32.5(26)　6.6±1.8　97.5(78)　6.5±1.8　82.5(66)實驗組　80　3.9±0.6　33.8(27)　6.9±1.2　92.5(74)　3.4±0.9　33.8(27) t/x2值　1.24　0.11　2.89　2.10　13.21　39.45 P值　0.11　0.74　0.01　0.14　0.00　0.00

2.2實驗組與對照組術(shù)后療效與并發(fā)癥發(fā)生情況對比:實驗組共2例(2.5%)患者治療后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，均為局部皮膚過敏，對照組共5例(6.25%)治療后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，1例發(fā)生感染；局部機化變形2例，局部血液循環(huán)障礙2例。兩組皮下積液當日的積液體積相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。實驗組治療后第3天的積液體積低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。實驗組積液完全吸收時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　實驗組與對照組治療情況對比(±s)

表2　實驗組與對照組治療情況對比(±s)

組別　例數(shù)　積液體積分數(shù)(%)皮下積液當日 治療后第3天積液完全吸收時間(d)對照組　80　70.2±17.1　30.4±9.1　10.2±2.1實驗組　80　72.9±21.4　17.9±8.4　7.9±2.4 t值　0.88　9.02　6.45 P值　0.18?。?.001?。?.001

3　討 論

頭皮下積液是臨床上較為常見的神經(jīng)外科并發(fā)癥之一，多在顱腦外傷患者進行開顱術(shù)后發(fā)生。筆者分析其原因為人體在硬膜下腔部位存在交通支路[5]，局部的壓力傳導(dǎo)使得腦脊液積存于皮下不能及時回流，即產(chǎn)生張力性積液。而具體的形成原因可能與術(shù)中硬腦膜發(fā)生破損，蛛網(wǎng)膜破裂有關(guān)，因此在術(shù)中避免損傷硬腦膜和蛛網(wǎng)膜也是積極預(yù)防術(shù)后頭皮下積液的重要手段，在患者局部破損較嚴重時需要對硬腦膜進行修補。事實上，多年的臨床經(jīng)驗指出由于手術(shù)造成的破損和頭皮下積液有時是不可能完全避免的。而具體臨床治療中造成患者頭皮下積液還有另一種可能，就是由于滲出液的形成，同時過早拔出引流管導(dǎo)致滲出液積存。顱腦術(shù)后產(chǎn)生的頭皮下積液，如不能及時吸收減壓則會影響刀口的愈合，繼而使感染幾率增加，患者自覺頭暈頭痛癥狀加劇，從而影響患者預(yù)后。

此種病例在臨床上的治療方案很多，所側(cè)重的治療原則也各不相同:傳統(tǒng)的臨床治療基于頭皮處供血充足，認為積液可在15～30d內(nèi)自行吸收，故對于頭皮下積血積液，尤其是范圍不超過5cm的患者，可采用局部輔助治療如冷熱敷以促進其血腫吸收。然而近年來，國內(nèi)外相關(guān)文獻提出，積液在1個月內(nèi)若沒有吸收完全，則會產(chǎn)生機化傾向，阻礙其自行吸收。其認為若患者病程延續(xù)至1個月以上，則需要對局部進行穿刺抽吸術(shù)，當機化范圍大于3cm時，考慮其可能會壓迫血管，造成供血障礙，需要進行手術(shù)糾正。另外國外有采用過氧化氫促進吸收的報道。

筆者認為，對于頭皮下積液的治療，關(guān)鍵在于其早期處理措施，以及對相應(yīng)處理方式適應(yīng)癥以及禁忌癥的運用。在國內(nèi)較好的醫(yī)院對于頭皮下積液，多采用抽吸的方法，然而此種方案在帶來療效時也同時存在相應(yīng)問題，比如延長患者病程及預(yù)后時間，增加患者感染幾率，易發(fā)生反復(fù)等缺點，且保守治療無效后，再次手術(shù)進行修補的辦法來處理，患者需要再次承受手術(shù)的風(fēng)險，和昂貴的醫(yī)療費用。我院通過反復(fù)的臨床研究及認證，認為應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎治療頭皮下積血積液有良好作用?？偨Y(jié)其優(yōu)點如下:①效果優(yōu)越:采用彈力繃帶治療術(shù)后頭皮下積液，在基層醫(yī)院開展，應(yīng)用現(xiàn)有人員及設(shè)備，做到了北京等大醫(yī)院，?？漆t(yī)院的水平，彈力繃帶治療術(shù)后頭皮下積液使患者經(jīng)濟負擔大大降低，極大的減少了此類術(shù)后并發(fā)癥；②費用優(yōu)化:本方法操作雖然較為簡單，操作方便，但極大改善預(yù)后，減輕患者負擔，本院開展此項技術(shù)后，預(yù)計每年可收治此類病人幾十余人，直接減少患者負擔約10萬元，具有可觀的經(jīng)濟效益；③受眾面廣:我國地域廣闊，人口眾多，每年因各種損傷的人數(shù)相對較多。本院采取這種簡單實用的，無毒副作用的治療在臨床取到良好的治療效果，有效的減輕患者的經(jīng)濟負擔，同時也減輕了社會負擔。在本次實驗中，實驗組不僅可以有效減輕患者的頭痛癥狀，還能有效減少積液，促進患者恢復(fù)。

參考文獻:

[1] 張洪琛，劉占軍.早期鈦網(wǎng)修補顱骨缺損103例臨床分析[J].中國綜合臨床，2013，29(8)：847～848.

[2] 姚慶寧，唐協(xié)林，劉勝華，等.數(shù)字成形三維鈦網(wǎng)顳肌外修補額顳頂區(qū)大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損31例觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(31)：3175～3176.

[3] 李傳友，毛青.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦損傷的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(19)：2206～2211.

[4] 王春燕，李艷芳.神經(jīng)外科開顱術(shù)后皮下積液原因分析及預(yù)防[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(17)：64～65.

[5] 付輝，房業(yè)鵬，鄭細良，等.應(yīng)用數(shù)字化成形鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的臨床分析[J].中國醫(yī)刊，2012，47(9)：72～74.

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.037

文章編號:1006-6233(2016)02-0278-04

基金項目：?河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目，(編號：20132107107)