吳曉鵬， 王選琦， 韓磊森， 王崇振， 毛銀娟， 李偉杰(.陜西省第四人民醫(yī)院心內(nèi)科， 陜西 西安 70043 .第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科， 陜西 西安 70043)

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尼克地爾對(duì)行PCI患者術(shù)中心肌復(fù)流及影響中期預(yù)后的因素分析?

吳曉鵬1， 王選琦1， 韓磊森1， 王崇振1， 毛銀娟1， 李偉杰2
(1.陜西省第四人民醫(yī)院心內(nèi)科， 陜西 西安 710043 2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科， 陜西 西安 710043)

摘 要:目的:探討尼克地爾對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者術(shù)中心肌復(fù)流及影響中期預(yù)后的因素分析。方法:選擇150例我院行PCI手術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)前治療方法的不同，分為兩組，每組75例。其中對(duì)照組患者采取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg進(jìn)行治療；觀察組選取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg＋尼克地爾10mg進(jìn)行治療。兩組術(shù)后使用低分子肝素4100IU3d，阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷75mg。術(shù)后進(jìn)行冠脈造影評(píng)估尼克地爾對(duì)行PCI患者術(shù)中心肌無(wú)復(fù)流情況，隨訪6個(gè)月評(píng)價(jià)心血管不良事件(心源性死亡、再次心肌梗死、卒中等)以評(píng)估中期預(yù)后和其影響因素。結(jié)果:兩組患者PCI術(shù)后CTFC比較，t＝6.383，P＜0.05，對(duì)照組術(shù)后校正TIMI幀數(shù)高于觀察組。術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)照組心臟不良事件發(fā)生率為14.67%，觀察組心臟不良事件發(fā)生率為6.67%，x2＝5.837，P＜0.05。對(duì)觀察組患者資料進(jìn)行多因素Logistic分析，發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病情況、高血壓、高血脂、PCI術(shù)距發(fā)病時(shí)間、PCI術(shù)后ST段變化幅度均為服用尼克地爾PCI患者術(shù)后出現(xiàn)心臟不良事件的獨(dú)立影響因素。結(jié)論:尼克地爾可減少PCI術(shù)中的無(wú)復(fù)流，降低心肌損傷，有效保護(hù)心肌，促進(jìn)預(yù)后，但影響PCI術(shù)后預(yù)后的因素較多，需根據(jù)患者個(gè)體因素結(jié)合臨床實(shí)際制定個(gè)性化的治療方案以獲得最佳療效。

關(guān)鍵詞:尼克地尓； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 心肌復(fù)流； 中期預(yù)后

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療((percutaneous coronary intervention，PCI)是通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)來(lái)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的狹窄情況和堵塞癥狀，近而達(dá)到緩解血管壓力，舒緩心臟血流的目的[1]，并保護(hù)心肌的正常生理功能，常采用藥物預(yù)處理，而尼克地爾是目前臨床最新、服用簡(jiǎn)單且效果較好的保護(hù)心肌藥物。本文分析觀察了尼克地爾對(duì)PCI患者術(shù)中心肌復(fù)流及影響中期預(yù)后的因素，以為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1　兩組一般資料及臨床特征比較

1　資料與方法

1.1一般資料:選擇2010年9月至2013年9月在我院行PCI手術(shù)治療的患者150例，男性患者86例，女性患者64例，平均年齡為45.12±5.78歲。實(shí)驗(yàn)中的患者均在72h內(nèi)有心絞痛伴隨加重癥狀且為內(nèi)急性冠脈綜合征(ACS)；急性PCI術(shù)臨床指征全面；無(wú)肝臟或腎臟的嚴(yán)重病變；實(shí)驗(yàn)前患者簽署知情同意書。

1.2方法:將選取的150例患者進(jìn)行分組，依照患者所進(jìn)行的治療方法的不同分為兩組，每組75例。其中對(duì)照組患者選取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg進(jìn)行治療；觀察組患者選取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg＋尼克地爾10mg進(jìn)行治療。兩組術(shù)后使用低分子肝素4100IU3d，阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷75mg。術(shù)后進(jìn)行冠脈造影評(píng)估尼克地爾對(duì)行PCI患者術(shù)中心肌無(wú)復(fù)流情況，隨訪6個(gè)月評(píng)價(jià)心血管不良事件(心源性死亡、再次心肌梗死、卒中等)以評(píng)估中期預(yù)后和其影響因素。

1.3PCI術(shù)中判斷無(wú)復(fù)流方法[2，3]:應(yīng)用思創(chuàng)圖像處理工作站對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，記錄以25幀/ s的速度進(jìn)行，后修正為30幀/ s，從而準(zhǔn)確計(jì)算出實(shí)驗(yàn)需要的曝光幀數(shù)。造影劑為碘濃度為370mg/ mL的優(yōu)維顯370(德國(guó)先靈公司生產(chǎn))，注射速度2～4mL/ s，左側(cè)冠脈6～8mL，右側(cè)4～6mL，連續(xù)采集3～4個(gè)心動(dòng)周期，并可根據(jù)血流速度適度延長(zhǎng)。PCI手術(shù)從患者的橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈處開(kāi)始進(jìn)行，前降支采取右前斜位加足位投照，回旋支采取左前斜位加足位投照，在右側(cè)冠狀動(dòng)脈出應(yīng)用左前斜位加頭位投照。PCI前后分別檢測(cè)靶血管的校正的TIMI幀數(shù)(Corrected TIMI Frame Count，CTFC):在CTFC的工作中檢測(cè)造影劑的情況，造影劑出現(xiàn)的幀數(shù)起開(kāi)始記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，至血管末端出現(xiàn)造影劑為止。末梢界標(biāo)血管的選取:前降支部分針對(duì)其遠(yuǎn)端分支；回旋支部分采取較長(zhǎng)的分叉部分進(jìn)行實(shí)驗(yàn)；右側(cè)冠狀動(dòng)脈部分利用后降至發(fā)出左室后側(cè)支的第1分支。在幀數(shù)的始末確定后，可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)完成后續(xù)的數(shù)據(jù)采集與分析工作。由于冠脈左前將至比凹旋支和右冠脈略長(zhǎng)，參考Gibson等[3]方法通常將造影劑開(kāi)始著色至通過(guò)左前降支的幀數(shù)除以1.70，即為CTFC。當(dāng)造影劑在制定冠狀動(dòng)脈處時(shí)，若血液流速較慢，則對(duì)復(fù)流的有無(wú)會(huì)造成一定的影響。同一患者處理兩支及以上血管的取其均數(shù)作為其CTFC值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法:本文數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，兩組間比較采用SNK比較；影響因素采用非條件Logistic回歸，檢驗(yàn)水平α＝0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 兩組一般因素比較:兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病例數(shù)、高血壓例數(shù)、高血脂例數(shù)、BMI指數(shù)和PCI術(shù)距發(fā)病時(shí)間比較，P均＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者PCI術(shù)后CTFC比較:對(duì)照組CTFC為(28.34±6.83)幀，觀察組CTFC為(21.87±7.54)幀，t＝6.383，P＜0.05，術(shù)后幀數(shù)比較，對(duì)照組明顯高于觀察組。

2.3兩組患者預(yù)后情況比較:試驗(yàn)結(jié)束后對(duì)患者均進(jìn)行半年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者中發(fā)生心源性死亡有3人，發(fā)生卒中死亡有4人，復(fù)發(fā)心肌梗死患者4人，再次進(jìn)行CABG 1人，PCI 2人；觀察組中發(fā)生心源性死亡有1人，發(fā)生卒中死亡有2人，復(fù)發(fā)心肌梗死2人，再次進(jìn)行CABG 1人，無(wú)PCI患者。兩組患者的心臟不良事件發(fā)生率方面進(jìn)行比較，對(duì)照組顯著高于觀察組x2＝5.837，P＜0.05，見(jiàn)表2。

2.4影響尼克地爾PCI患者術(shù)中心肌復(fù)流及中期預(yù)后的因素分析:對(duì)觀察組所有患者進(jìn)行Logistic單因素分析結(jié)果顯示年齡、性別、吸煙情況、BMI指數(shù)、PCI術(shù)距發(fā)病時(shí)間等均是服用尼克地爾PCI患者術(shù)后出現(xiàn)心臟不良事件的影響因素(P＜0.05)。將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic分析，發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病情況、高血壓、高血脂、PCI術(shù)距發(fā)病時(shí)間、PCI術(shù)后ST段變化幅度均為服用尼克地爾PCI患者術(shù)后出現(xiàn)心臟不良事件的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表3、表4。

表2　兩組患者預(yù)后改善情況比較(n)

表3　影響尼克地爾PCI患者術(shù)中心肌復(fù)流及中期預(yù)后的單因素分析

表4　影響尼克地爾PCI患者術(shù)中心肌復(fù)流及中期預(yù)后的多因素分析

3　討 論

目前針對(duì)ST段抬高的心肌梗死患者的治療，主要以PCI為主，但是存在一定的問(wèn)題。在短時(shí)間內(nèi)對(duì)堵塞多時(shí)的血管進(jìn)行擴(kuò)張，會(huì)導(dǎo)致再灌注損傷的發(fā)生。尼克地爾作為KATP通道開(kāi)放劑通過(guò)類硝酸酯作用擴(kuò)張大冠脈，其可為PCI術(shù)患者保護(hù)心肌[4]。心肌細(xì)胞過(guò)度收縮是引起心肌再灌注損傷的基礎(chǔ)，而尼克地爾作為線粒體KATP通道開(kāi)放劑可防止再氧化引起，而可促進(jìn)引起線粒體除極心肌細(xì)胞過(guò)度收縮，其可促進(jìn)引起線粒體除極的K＋內(nèi)流，可減弱線粒體缺血和腫脹期間的Ca2＋超載，從而減少致死水平活性氧的產(chǎn)生[5]。尼可地爾改善預(yù)后的機(jī)制可能包括線粒體KATP通道開(kāi)放引起的心肌細(xì)胞缺血預(yù)適應(yīng)，和血管平滑肌中肌膜KATP通道開(kāi)放引起的冠脈微血管血流的改善，還可能通過(guò)改善內(nèi)皮功能、抑制心臟交感神經(jīng)活性、抗血栓形成作用和穩(wěn)定斑塊等作用而改善PCI患者術(shù)中心肌復(fù)流及減少心臟不良事件的發(fā)生。

CTFC可以針對(duì)冠狀動(dòng)脈中血液流速進(jìn)行測(cè)定，具體測(cè)定方法是通過(guò)造影劑來(lái)記錄幀數(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。CTFC因其重復(fù)性較好，可更客觀的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流而被應(yīng)用于PCI術(shù)后即刻判斷冠狀動(dòng)脈是否依然存在閉塞狀態(tài)以及心肌功能是否正常與否的指標(biāo)。研究[6]發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度與該支血管的CTFC值呈明顯正相關(guān)，CTFC的數(shù)值與血速呈反比例關(guān)系，說(shuō)明血管內(nèi)的閉塞狀態(tài)隨之較重，心肌微循環(huán)灌注越少，ST段回落程度降低。因此本文以CTFC值作為評(píng)價(jià)PCI術(shù)后心肌復(fù)流情況的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組CTFC為(28.34± 6.83)幀高于觀察組(21.87±7.54)幀，提示未服用尼克地爾組的患者PCI術(shù)后心肌微循環(huán)障礙仍存在，服用尼克地爾患者心肌組織損傷較小。

本文隨訪了對(duì)術(shù)后進(jìn)行了半年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的患者發(fā)生心臟不良事件的概率明顯高于觀察組。為了分析影響尼克地爾PCI術(shù)患者的預(yù)后，本文考慮了服用尼克地爾PCI術(shù)患者的年齡、性別、吸煙情況、糖尿病情況、高血壓、高血脂、BMI指數(shù)、PCI術(shù)距發(fā)病時(shí)間、PCI術(shù)后ST段變化幅度、CTFC等因素，最后通過(guò)單因素和多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病情況、高血壓、高血脂、PCI術(shù)距發(fā)病時(shí)間、PCI術(shù)后ST段變化幅度均為服用尼克地爾PCI患者術(shù)后出現(xiàn)心臟不良事件的獨(dú)立相關(guān)因素。年齡的不同也是造成發(fā)生不良事件的重要原因，可能與行PCI術(shù)患者的高血壓、糖尿病和高血脂等都隨年齡增長(zhǎng)而增加，病程長(zhǎng)，冠脈損傷嚴(yán)重，病變已累計(jì)多支多處血管，因此年齡大者PCI術(shù)預(yù)后較差。年齡較大的患者，動(dòng)脈血管內(nèi)壁的膠原纖維比例增加，彈性纖維明顯減少，逐步血管的生理功能受到抑制，對(duì)血液的正常流動(dòng)的阻力也相應(yīng)增加，當(dāng)患者長(zhǎng)期患高血壓、高血脂時(shí)，其血管內(nèi)壁彈力纖維減少或斷裂，最終導(dǎo)致血管壁所受壓力增大，血管內(nèi)皮功能受損加重，且斑塊因血脂異常增多，導(dǎo)致再灌注時(shí)灌注量少，預(yù)后較差。糖尿病患者組織代謝和糖代謝異常加速冠狀動(dòng)脈多支病變，血小板功能異常，纖溶活力下降導(dǎo)致高凝血傾向而降低PCI再通率，因此糖尿病患者在PCI術(shù)后易發(fā)生心肌微循環(huán)障礙。心肌梗死后，微循環(huán)灌注損傷隨開(kāi)通時(shí)間的延長(zhǎng)恢復(fù)效果越差，本文患者PCI術(shù)距發(fā)病時(shí)間均在10h內(nèi)，時(shí)間較短，往往可明確開(kāi)通靶血管獲得較好的灌注血流，這與文獻(xiàn)[7]報(bào)道的PCI術(shù)在12h內(nèi)均可有效提供微循環(huán)灌注、獲得較好預(yù)后一致。心肌損傷是由冠脈供血障礙引起，在心電圖上表現(xiàn)為ST段移位，ST段回落時(shí)有效、無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)灌注，預(yù)測(cè)死亡率的指標(biāo)之一，心肌受損的狀態(tài)根據(jù)現(xiàn)代的研究，可認(rèn)為是舒張期和收縮期的電流同時(shí)損傷了心臟，其中，以舒張期尤為關(guān)鍵。在PCI的治療下，在恢復(fù)閉塞血管的血液正常流動(dòng)和心肌損傷的過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致患者心臟的正常生理功能失去平衡，近而造成灌注障礙，對(duì)患者的生活造成影響，近而影響疾病預(yù)后。

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文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.014

文章編號(hào):1006-6233(2016)02-0215-05

基金項(xiàng)目：?陜西省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：2014K11-03-01-05)