陳 楠， 張 瑩， 郭 剛， 馬千里， 向旭東， 李高峰(云南省腫瘤醫(yī)院， 云南 昆明 650118)

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微創(chuàng)胸腔鏡下縱膈切除術(shù)治療縱隔腫瘤的療效?

陳 楠， 張 瑩， 郭 剛， 馬千里， 向旭東， 李高峰
(云南省腫瘤醫(yī)院， 云南 昆明 650118)

摘 要:目的:探討微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤的療效，減少術(shù)后并發(fā)癥。方法:對2014年1月至2015年6月收治的縱膈腫瘤患者40例(研究組)前瞻性實(shí)施微創(chuàng)電視胸腔鏡下縱膈切除術(shù)治療，并回顧性分析2012年7月至2013年12月實(shí)施開胸手術(shù)治療40例縱膈腫瘤患者(對照組)的臨床資料，比較兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)中失血量，引流管留置、下床活動(dòng)、住院時(shí)間均少于對照組(P＜0.05)；術(shù)后1d、術(shù)后3d研究組切口疼痛評分(VAS)，血漿中皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)濃度均低于對照組(P＜0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論:微創(chuàng)胸腔鏡縱膈切除術(shù)治療縱膈腫瘤療效好，創(chuàng)傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)低，并發(fā)癥少，臨床應(yīng)推廣適用。

關(guān)鍵詞:縱膈腫瘤； 電視胸腔鏡； 縱膈切除術(shù)； 微 創(chuàng)

隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟及可視技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)逐步應(yīng)用于縱膈腫瘤的治療。國內(nèi)外研究顯示，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤，患者應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后康復(fù)快[1]。本院對40例縱膈腫瘤患者前瞻性實(shí)施微創(chuàng)胸腔鏡縱膈切除術(shù)治療，探討其有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料:選取2014年1月至2015年6月在本院實(shí)施微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療的40例縱膈腫瘤患者作為研究組。以性別、年齡、病程等為匹配因素，選取2012年7月至2013年12月實(shí)施開胸手術(shù)治療40例縱膈腫瘤患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)胸部CT或MRI檢查確診；①有咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、肌無力、吞咽不適等癥狀；②病灶未侵犯主支氣管；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有影響激素水平的內(nèi)分泌疾病；④有開胸、肺葉切除等禁忌癥；⑤病灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。研究組男24例，女16例；年齡27～57歲，平均(42.13±6.73)歲；病程3個(gè)月至7年，平均(3.02±1.03)年；腫瘤大小2.5～7.4cm，平均(4.32±1.01)cm。對照組男23例，女17例；年齡25～59歲，平均(43.04±7.12)歲；病程3個(gè)月至6年，平均(2.87±1.21)年；腫瘤大小2.5～7.0cm，平均(4.18±1.13)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法:研究組在電視胸腔鏡輔助下實(shí)施縱膈切除術(shù)。靜脈復(fù)合雙腔氣管插管單肺通氣麻醉。根據(jù)腫瘤部位不同，本組27例取健側(cè)臥位，13例取患側(cè)抬高30度臥位；根據(jù)腫瘤位置在第4～6肋間腋前線或腋后線做觀察孔，經(jīng)觀察孔置入30度胸腔鏡探查，于第4～7肋間腋中線或腋后線做2個(gè)操作孔，操作孔長度1.5～2cm，3個(gè)工作孔呈三角形；經(jīng)操作孔將胸腔內(nèi)粘連松解，采用內(nèi)鏡抓鉗將縱膈腫瘤周圍胸膜提起，隨后采用超聲刀或電勾將胸膜切開，邊推剝、邊分離將縱膈腫瘤游離出來；隨后采用超聲刀將細(xì)小的滋養(yǎng)血管或相連的淋巴管燒斷，而采用Hem-0-1ock將較粗的滋養(yǎng)血管夾閉。對于伴有重癥肌無力的患者，切除范圍擴(kuò)大到整個(gè)胸腺，并將前縱膈脂肪組織切除。隨后采用旋切器將腫瘤切成小塊后取出送病理檢查。經(jīng)觀察孔留置胸腔引流管。

對照組實(shí)施開胸縱膈腫瘤切除術(shù)。常規(guī)全麻，單腔氣管插管，充分暴露胸腔部分。選擇肋間后外側(cè)做15～20cm切口進(jìn)胸，并使用肋骨牽開器將肋骨牽開；直視下找到縱膈腫瘤的位置，緩慢分離粘連組織，將縱膈腫瘤游離出來。對于縱膈胸膜損傷者留置胸腔引流管。術(shù)畢常規(guī)包扎、縫合，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo):測量術(shù)中失血量，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)前1d、術(shù)后1d、3d采用視覺模擬評分法(Visua1 ana1ogue sca1e，VAS)評估患者疼痛情況，0～2分為無痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10分為劇痛[3]。于術(shù)前1d、術(shù)后1d、3d各抽取空腹靜脈血5mL，離心處理后取上層血清，-40度冰箱中保存，采用放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇( Cortiso1，COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素( Adrenocorticotropic hormone，ACTH)濃度。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及重要測量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1手術(shù)情況比較:兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)中失血量，引流管留置、下床活動(dòng)、住院時(shí)間均少于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1　兩組手術(shù)情況比較(±s)

表1　兩組手術(shù)情況比較(±s)

組別　n　手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)引流管留置時(shí)間(d)下床活動(dòng)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對照組　40　183.65±63.54　512.62±52.06　3.62±0.81　5.60±0.84　9.22±1.55研究組　40　178.34±61.27　380.07±43.25　2.12±0.44　2.85±0.63　6.35±1.13 t值　-　0.38　12.39　10.29　16.56　9.46 P值　-?。?.05?。?.01?。?.01　＜0.01?。?.01

2.2VAS及血漿COR、ACTH濃度比較:術(shù)后1d、3d研究組VAS評分，血漿COR、ACTH濃度均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2　術(shù)前、術(shù)后兩組VAS及血漿COR、ACTH濃度比較(±s)

表2　術(shù)前、術(shù)后兩組VAS及血漿COR、ACTH濃度比較(±s)

組別　n　VAS評分(分)術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d COR(ng/ mL)術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d ACTH(ng/ mL)術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d對照組　40　2.63±0.81　8.66±1.51　6.25±1.27 68.32±12.36 97.62±15.38 134.25±17.94 3.32±0.36　2.96±0.47　4.08±1.39研究組　40　2.68±0.77　5.52±1.23　3.42±0.87 67.58±11.75 91.32±12.36 115.72±14.32 3.35±0.32　2.72±0.41　3.12±0.37 t值　-　1.30　10.20　11.63　0.27　2.02　5.11　0.39　2.43　4.22 P值　-?。?.05　＜0.01?。?.01?。?.05　＜0.05?。?.01?。?.05?。?.01　＜0.01

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較:研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3　討 論

手術(shù)是縱膈腫瘤治療的首選方法，但縱膈腫瘤的治療術(shù)式較多，目前仍沒有固定的術(shù)式成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。開胸手術(shù)是在直視下手術(shù)，視野廣，操作空間大，腫瘤清除率高，但創(chuàng)面大，滲出多，術(shù)后并發(fā)癥較多[4，5]。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡逐步用于胸腔內(nèi)腫瘤的治療，但臨床對于其與傳統(tǒng)開胸手術(shù)療效的比較仍存在爭議。

電視胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性能彌補(bǔ)開胸手術(shù)的不足，可大大縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。楊列等[6]研究報(bào)道，微創(chuàng)胸腔鏡縱膈切除術(shù)對腫瘤的清除效果與開胸手術(shù)相當(dāng)，但術(shù)后患者住院時(shí)間顯著短于開胸手術(shù)，肺不張、胸膜粘連等發(fā)生率也顯著低于開胸手術(shù)。Reichert等[7]研究相似，新一代的電視胸腔鏡手術(shù)由于鏡頭的放大效應(yīng)，尤其是3D胸腔鏡的立體視野及鏡深，可使視野更清晰，可基本滿足＜8cm縱膈腫瘤的切除。本院根據(jù)腫瘤位置合理選擇操作孔位置，使三個(gè)切口呈三角形排列，為器械操作提供足夠空間，避免術(shù)中器械碰撞而誤傷臟器或胸膜而引發(fā)胸膜粘連。本研究中，研究組術(shù)后引流管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組(P＜0.05)，與楊列等報(bào)道基本相符。值得注意的是，研究組與對照組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)并不因視野問題而延長手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈是患者康復(fù)慢及并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。國外研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體應(yīng)激可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸，兩者可促進(jìn)ACTH與COR合成及分泌。有研究報(bào)道，COR與ACTH濃度與患者術(shù)后疼痛程度呈正相關(guān)，與患者康復(fù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。本研究中，研究組術(shù)后1d、3d血漿COR與ACTH濃度均低于對照組(P＜0.05)，且術(shù)后1d、3d切口VAS評分也低于對照組(P＜0.05)，提示微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)弱于開胸手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，還會(huì)增加切口感染、液化等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，研究組術(shù)后僅有2例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

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Efficacy of Minimally Invasive Thoracoscopic Mediastina
Resection in the Treatment of Mediastinal Tumor

CHEN Nan， ZHANG Ying， GUO Gang， et al
(Tumor Hospital of Yunnan Province，Yunnan Kunming 650118，China)

Abstract:Objective:To investigate the effect of of minima11y invasive thoracoscopic mediastina resection in the treatment of mediastina1 tumor and reduce comp1ications. Method: 40 patients with mediastina1 tumors (study group) from January 2014 to June 2015 were prospective1y imp1emented minima11y invasive thoracoscopic mediastina resection，and c1inica1 data of 40 patients with mediastina1 tumors (contro1 group)from Ju1y 2012 to 2013 imp1emented thoracotomy surgury were ana1yzed，then surgery and comp1ications incidence were compared. Result: Operative time had no significant difference (P＞0.05)；intraoperative b1ood 1oss，drainage tube indwe11ing，ambu1ation，hospita1ization time in the study group was 1ess than those in the contro1 group (P＜0.05)；postoperative 1 day，3 days incision VAS，COR and ACTH concentrations in the study group were 1ower than those in the contro1 group (P＜0.05)；morbidity in the study group were 1ower than those in the contro1 group (P＜0.05). Conclusion: Minima11y invasive thoracoscopic mediastina1 mediastina1 tumor resection has good efficacy，1ess invasive，and the patients have 1ow stress，fewer comp1ications，which is worthy of c1inica1 app1ication.

Key words:Mediastina1 tumor； VATS； Mediastina1 resection； Minima11y invasive

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.009

文章編號(hào):1006-6233(2016)02-0201-04

基金項(xiàng)目：?國家自然科學(xué)基金，(編號(hào)：81460356)