趙黎明遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧鞍山　114100

?

顯微手術(shù)治療手術(shù)動(dòng)脈瘤臨床的研究

趙黎明
遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧鞍山114100

[摘要]目的研究顯微手術(shù)治療手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法及臨床注意事項(xiàng)。方法隨機(jī)選取2008年3月—2010年3月收治的300例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者共394個(gè)動(dòng)脈瘤，用顯微手術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤頸夾閉290個(gè)，包裹4個(gè)。結(jié)果術(shù)后治愈患者155例（GOS 5分，51.7%）；有自理能力的患者82例（GOS 4分，27.3%）；重殘或植物生存患者41例（GOS3、2分，13.7%）；死亡患者22例（GOS 1分，7.3%）。結(jié)論提高顯微手術(shù)治療動(dòng)脈瘤手術(shù)效率的關(guān)鍵就是熟練掌握技術(shù)、確定手術(shù)時(shí)機(jī)，這樣才能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]顯微手術(shù)；動(dòng)脈瘤；臨床研究；時(shí)機(jī)選擇；手術(shù)預(yù)后

動(dòng)脈瘤是因?yàn)閯?dòng)脈壁發(fā)生病變或損傷以及發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化或一些免疫疾病時(shí)，都可能使動(dòng)脈壁彌散性或限性擴(kuò)張或膨脹表現(xiàn)出波動(dòng)性、膨脹性的腫塊，動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位都可能發(fā)生，但頸動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)。動(dòng)脈瘤的治療方式因病變部位不同而有所差異，主要通過(guò)手術(shù)療法和動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)和動(dòng)脈瘤栓塞，手術(shù)可通過(guò)動(dòng)脈瘤切除和切脈重建[1]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤即發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁的異常突起，極易造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，是腦血管意外病變中僅次于腦血栓和腦高血壓出血的第三大出血危害[2]，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是由顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁先天性缺陷或腔內(nèi)壓增高引起，與高血壓、血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化都有關(guān)系。該研究隨機(jī)選取了2008 年3月—2010年3月就診的300例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，用顯微手術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤頸夾閉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇2008年3月—2010年3月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者300例為研究對(duì)象，其中男142例，女158例，患者年齡為35～79歲，平均年齡（52.5±3.5）歲。所有患者都了解治療方案并簽訂知情書(shū)。

1.2臨床表現(xiàn)

將患者進(jìn)行Hunt-Hess分析，分級(jí)情況如表1所示。

表1　Hunt-Hess分級(jí)情況

此外，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者253例，第一次出血者222例，第二次出血者27例，第3次出血者4例。合并腦內(nèi)血瘤者102例，硬膜下血腫者21例，有高血壓病史者98例，高血脂病史者12例，糖尿病病史者64例。

1.3影像學(xué)檢查

所有患者通過(guò)CT血管造影、DSA動(dòng)脈插管術(shù)或核磁共振造影檢查診斷發(fā)現(xiàn)單動(dòng)脈瘤232例，2個(gè)動(dòng)脈瘤患者42例，3個(gè)及以上動(dòng)脈瘤患者26例，共394個(gè)動(dòng)脈瘤。位于前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤209個(gè)，位于后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤105個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤15個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤54個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)，眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)。

1.4方法

手術(shù)時(shí)，手術(shù)者均以Yasargil翼點(diǎn)入路，去掉額骨、蝶骨大翼和顳骨，剪開(kāi)硬腦膜，于外側(cè)面裸露腦組織和前顱，經(jīng)外側(cè)裂池和顱底腦池放出腦脊液，牽開(kāi)前額、額葉到達(dá)動(dòng)脈瘤處，把動(dòng)脈瘤和周?chē)M織分離后，夾閉動(dòng)脈瘤頸。394個(gè)動(dòng)脈瘤中，共夾閉290個(gè)動(dòng)脈瘤頸，包裹4個(gè)動(dòng)脈瘤。

1.5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

該研究結(jié)果以GOS（Glasgow Outcome Scale格拉斯哥預(yù)后神經(jīng)外科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)分。5分：生活狀況恢復(fù)良好，可以允許輕度缺陷；4分：清苦殘疾但不影響正常生活；3分：中度殘疾，日常生活需專(zhuān)人照料；2分：植物生存且反應(yīng)較小，如睜眼等；1分：死亡。

2　結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月～5年內(nèi)進(jìn)行隨訪，然后用GOS評(píng)分，治愈患者155例（GOS 5分），占51.7%；有自理能力的患者82例（GOS 4分），占27.3%；重殘或植物生存患者41例（GOS3、2分），占13.7%；死亡患者22例（GOS 1分），占7.3%。

3　討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)時(shí)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選方法之一，盡量選擇在腫瘤早期實(shí)施，因?yàn)檠墀d攣高峰期在出血后3 d或者2周，所以以往經(jīng)驗(yàn)選擇在此階段進(jìn)行手術(shù)[3]。紅細(xì)胞及其他細(xì)胞一旦遭到破壞，繼發(fā)性腦損傷更加嚴(yán)重，腦部積水、腦血管發(fā)生痙攣的發(fā)生率明顯增加，所以在術(shù)前進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí)很重要。早期手術(shù)避免了再出血的風(fēng)險(xiǎn)，且蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液或顱內(nèi)血腫得到清除，顱內(nèi)壓降低，腦部血管痙攣也得到減輕。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)比較經(jīng)典的入路方法是以Yasagil翼點(diǎn)入路，這種入路方式使動(dòng)脈全部分支暴露，顯露顱內(nèi)頸動(dòng)脈初始段，手術(shù)過(guò)程中也更容易控制出血而進(jìn)行的臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，當(dāng)然，前循環(huán)和后循環(huán)動(dòng)脈瘤都可通過(guò)此方法進(jìn)行。若動(dòng)脈瘤破裂引起顱內(nèi)血腫時(shí)可隨時(shí)改良。若前額、額葉發(fā)生出血，可擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。手術(shù)時(shí)先吸出血腫，降低腦壓后解剖，分離動(dòng)脈以及瘤頸再夾閉[4]。

手術(shù)過(guò)程中還需注意以下幾點(diǎn)。①開(kāi)顱時(shí)手術(shù)切口盡可能低，使骨窗到達(dá)顱底；②翼點(diǎn)入路時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈近端先要分離出來(lái)，顱內(nèi)動(dòng)脈床突出部位的動(dòng)脈瘤或者在手術(shù)中有出血可能的動(dòng)脈瘤可在開(kāi)顱前于頸部解剖出頸內(nèi)動(dòng)脈，[5]以進(jìn)行臨時(shí)阻斷；③術(shù)中顯露側(cè)裂全部過(guò)程需充分，開(kāi)放與之相關(guān)的部分腦池，這是因?yàn)槌浞轴尫藕竽X組織回縮性才會(huì)良好，鄰近牽拉隨之減少；④分離動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)辨明瘤頸與穿支動(dòng)脈、載瘤動(dòng)脈，因動(dòng)脈瘤頸容易粘連，在載瘤動(dòng)脈近心端進(jìn)行阻斷效果更佳，而每次阻斷最好控制在5 min內(nèi)可降低腫瘤破裂的幾率[6]；⑤做手術(shù)的時(shí)候安排雙泵吸引器進(jìn)行手術(shù)使術(shù)野清晰，可在動(dòng)脈瘤破裂時(shí)清除積血有助于手術(shù)的進(jìn)行；⑥雖然夾閉成功，但若夾閉后動(dòng)脈瘤破裂仍發(fā)生出血可先阻斷載瘤動(dòng)脈上端，再重新夾閉；⑦夾閉成功后夾閉部位附近可填充明膠海綿或罌粟堿棉片，固定住瘤夾，以防發(fā)生松動(dòng)和脫落，也可減少痙攣發(fā)生。

3.3手術(shù)預(yù)后

術(shù)后并發(fā)癥種類(lèi)繁多，如腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦梗塞、低鈉血癥、高鈉血癥和低鉀血癥等，但以腦血管痙攣為主，可通過(guò)擴(kuò)血管治療緩解病痛，術(shù)前對(duì)病人的安全教育、術(shù)中的熟練操作和術(shù)后合理的護(hù)理措施都是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保障[7-8]。

總而言之，提高顯微手術(shù)治療動(dòng)脈瘤手術(shù)效率的關(guān)鍵就是熟練掌握技術(shù)、確定手術(shù)時(shí)機(jī)，這樣才能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鮑繼鋒,鮑星,吳哲高,等.64排螺旋CT血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015（2: 216-218.

[2]劉勇,虞正權(quán),王德廣,等.翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2011,51（2）:31-32.

[3]王洪生,趙佩林,侯青,等.顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26（8）:723-725.

[4]陳軍輝,王玉海,楊理坤,等.手術(shù)治療高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并血腫的預(yù)后因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31（2: 158-160.

[5]田進(jìn)軍,林志忠,張晉寧,等.應(yīng)用雜交手術(shù)室顯微外科聯(lián)合血管介入治療復(fù)雜腦動(dòng)靜脈畸形[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014，94（47）:3763-3766.

[6]豐育功,顏明布,栗世方,等.前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血CT分型的臨床應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2015,31（2）:161-165.

[7]Yahya Humaid,黃正松,楊李軒,等.頸靜脈孔區(qū)腫瘤40例顯微手術(shù)臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2015,38（2）:186-188.

[8]王飛紅,吳賢群,陳邱明,等.超早期經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015,14（1）:78-79.

Clinical Research of Microsurgery in Treatment of Surgical Aneurysm

ZHAO Li-ming
Neurosurgery,EN Liang Hospital of Taian,Anshan,Liaoning Province,114100 China

[Abstract]Objective To research the method and clinical considerations of microsurgery in treatment of surgical intracranial aneurysm.Methods 394 aneurysms from 300 cases of patients with intracranial aneurysm treated from March 2008 to March 2010 were selected,290 aneurysms were clipped by microsurgery,4 aneurysms were wrapped.Results 155 cases were cured patients after surgery（GOS 5 points,51.7%）;82 cases were patients with self-care ability（GOS 4 points, 27.3%）;41 cases were patients with severe disability or plant survival（GOS3 2 points，13.7%）,22 cases were death patients（GOS 1point，7.3%）.Conclusion The key to improve the efficiency of microsurgery in treatment of aneurysm is to master technology expertly and determine the surgery time,thus reducing the incidence of complications.

[Key words]Microsurgery;Aneurysm;Clinical research;Timing choice;Prognosis of surgery

[中圖分類(lèi)號(hào)]R454.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2016）01（c）-0102-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.102

[作者簡(jiǎn)介]趙黎明（1976.6-），男，遼寧鞍山人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管方向。

收稿日期：（2015-10-22）