李　華　劉　陽　黎一鳴　劉清峰

?

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價(jià)

李華劉陽黎一鳴劉清峰

【摘要】目的 對我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，應(yīng)用系統(tǒng)分析的方法做出綜合評價(jià)。方法 收集我國高等醫(yī)學(xué)院校2015年12月23日前所有公開發(fā)表的，關(guān)于學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較的隨機(jī)對照研究，并應(yīng)用Meta分析的方法對學(xué)生理論成績、實(shí)踐成績及總成績的差異，并對學(xué)生總體滿意度和溝通滿意度做出統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，學(xué)生的理論成績、實(shí)踐成績以及總成績均升高（P＜0．05），而且學(xué)生總體滿意度及溝通滿意度分別為96．3％和87．4％。結(jié)論 在我國高等醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式較傳統(tǒng)方法具有一定優(yōu)勢，能夠提高學(xué)生的成績，并具有較高的滿意度。

【關(guān)鍵詞】學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人；傳統(tǒng)方法；教學(xué)；Meta分析

作者單位：西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710004

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），又稱為模擬病人，是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人或患者［1］。但國內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校在SP的實(shí)際應(yīng)用中會遇到各種困難，限制了標(biāo)準(zhǔn)化病人在教學(xué)中的使用。因此，為了適應(yīng)實(shí)際情況，學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（students standardized patients，SSP）就成為了一種代替標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇之一。而SSP的使用效果如何，是否能夠切實(shí)提高學(xué)生的課業(yè)成績？雖然，我國多家院校曾對此進(jìn)行了研究，但結(jié)果仍存在一定分歧，且至今缺乏大宗病例的多中心隨機(jī)對照研究（randomized controlled trial，RCT）。因此，采用循證醫(yī)學(xué)的方法對SSP的效果進(jìn)行評估，就顯得十分必要?；谏鲜鲈?，我們回顧了我國醫(yī)學(xué)教育中關(guān)于SSP的研究，綜合分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

研究設(shè)計(jì)為RCT或者q-RCT研究。由于研究的特點(diǎn)限制，所納入的研究方法并未限制是否采用了盲法或者分配隱藏的方法。

1.2研究對象

我國高等院校參加醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生。

1.3干預(yù)措施

應(yīng)用SSP教學(xué)同傳統(tǒng)教學(xué)方法的對比。

1.4檢索方法

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、百度學(xué)術(shù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫。檢索關(guān)鍵詞主要包括：學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人、標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬病人、傳統(tǒng)教學(xué)、隨機(jī)。檢索時(shí)間為2015年12月23日。

1.5文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立檢索、閱讀文獻(xiàn)，并對其進(jìn)行篩選。對各自納入的文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對，在交叉核對過程中，如有意見不統(tǒng)一者，與第3位研究者通過討論并最終協(xié)商解決。全部文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取由2名評價(jià)員分別獨(dú)立完成，并交叉核對。對于缺乏的資料則通過電話或郵件的方式同作者進(jìn)行聯(lián)系予以補(bǔ)充。對于學(xué)生成績的比較，如果成績滿分并非100分，則按照比例換算成100分為滿分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 Review Manager 5.3（丹麥，Cochrane 協(xié)作網(wǎng)）統(tǒng)計(jì)軟件對最終納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。其中計(jì)數(shù)資料應(yīng)用比值比（OR）為分析統(tǒng)計(jì)量，二計(jì)量資料則應(yīng)用均數(shù)差（MD）為分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究的各組教學(xué)試驗(yàn)結(jié)果用χ2檢驗(yàn)的方法對異質(zhì)性進(jìn)行檢測。如果P＜0.01，則認(rèn)為納入的教學(xué)研究之間存在的異質(zhì)性較大，并分析其異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，行敏感性分析處理。如仍然無法消除異質(zhì)性，若其具有臨床一致性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。對于無異質(zhì)性文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，則選用固定效應(yīng)模型分析。二分類變量計(jì)算相對危險(xiǎn)度（RR）以及95％可信區(qū)間（95％ CI），若兩組中均存在零事件，則用風(fēng)險(xiǎn)差（RD）避免排除零事件。結(jié)果用95％ CI表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在理論成績方面的比較

圖2　學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在實(shí)踐成績方面的比較

圖3　學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在總成績方面的比較

2　結(jié)果

2.1理論成績的比較

最終納入關(guān)于學(xué)生理論成績比較的文獻(xiàn)5篇［2-6］，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.01，說明各文獻(xiàn)之間并不存在異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型分析，見圖1。結(jié)果顯示，應(yīng)用SSP教學(xué)后，學(xué)生理論成績較傳統(tǒng)教學(xué)方法升高，RD=6.55，95％ CI：2.65～10.45，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2實(shí)踐成績的比較

共有7篇文獻(xiàn)涉及兩種教學(xué)方法對于學(xué)生實(shí)踐成績方面的比較［2-8］。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.01，認(rèn)為組間不存在異質(zhì)性，遂應(yīng)用固定效應(yīng)模型對文獻(xiàn)進(jìn)行分析，見圖2。結(jié)果顯示在學(xué)生實(shí)踐成績方面，應(yīng)用SSP教學(xué)較使用傳統(tǒng)教學(xué)方法成績高，RD=10.80，95％ CI：8.01～13.61，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3學(xué)生總成績的比較

有3篇文獻(xiàn)對學(xué)生應(yīng)用兩種方法后的總成績進(jìn)行了比較［2，9-10］。對文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢測見P＜0.01，說明各文獻(xiàn)之間并無異質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果應(yīng)用SSP教學(xué)后的學(xué)生總成績較傳統(tǒng)教學(xué)方法組有所升高，RD=9.29，95％ CI：3.95～14.62，P ＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖3。

2.4滿意度調(diào)查

有3篇文獻(xiàn)中涉及了學(xué)生對于SSP教學(xué)的總體滿意度研究［6，8，10］。其中共調(diào)查學(xué)生191名，其中184名學(xué)生對SSP教學(xué)表示滿意，總體滿意率為96.3％。而對于學(xué)生的溝通滿意度方面，共有4篇文章對共261名學(xué)生進(jìn)行了調(diào)研［5，8，10-11］，其中持滿意態(tài)度的228名，溝通滿意率為87.4％。

3　討論

標(biāo)準(zhǔn)化病人是西方較為普遍的一種教學(xué)和評估方法［12］，主要應(yīng)用于查體、問診等方面的教學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)化病人在教學(xué)中同時(shí)發(fā)揮教師、患者及評價(jià)者的多重作用［13］。各種研究均認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法同傳統(tǒng)的方法，能夠顯著性的提高學(xué)生的理論課成績，并提升實(shí)踐能力。

雖然研究一致認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)能夠使學(xué)生成績得以提高［14-15］，但這種方法在我國的實(shí)際應(yīng)用中則受到了諸多限制，其中最重要是由于我國高校教育普遍經(jīng)費(fèi)有限，而且標(biāo)準(zhǔn)化病人的患者培養(yǎng)困難。因此國內(nèi)僅有少數(shù)經(jīng)費(fèi)充足的重點(diǎn)高校在教學(xué)及考核過程中使用了標(biāo)準(zhǔn)化病人。而學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人就成了標(biāo)準(zhǔn)化病人外重要的補(bǔ)充和選擇。

應(yīng)用高年級的學(xué)生模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人花費(fèi)較低，節(jié)約了費(fèi)用；另一方面，由于學(xué)生已經(jīng)具備了一定的專業(yè)知識，因此培養(yǎng)難度較標(biāo)準(zhǔn)化病人明顯減低，也節(jié)省了時(shí)間支出。這使得SSP更容易在我國得以開展及普及。雖然SSP具有成本上的優(yōu)勢，但其同標(biāo)準(zhǔn)化病人相比仍有先天性的不足。SSP均為青年正常人，并不具備患者所具有的一些體征特點(diǎn)，因此SSP僅能模擬部分疾病和癥狀。

雖然SSP同標(biāo)準(zhǔn)化病人相比具有一些劣勢，但其同傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比是否能切實(shí)提高學(xué)生成績呢？我們通過對國內(nèi)現(xiàn)有的研究綜合分析發(fā)現(xiàn)，SSP在學(xué)生的理論成績、實(shí)踐成績以及總成績方面均較傳統(tǒng)方法有所提高。說明SSP雖然有其不足，但仍能對學(xué)生的成績提高有所幫助。這是因?yàn)榛颊呤轻t(yī)學(xué)生最好的老師，傳統(tǒng)的教學(xué)實(shí)際工作中，往往面臨典型病例有限（尤其是一些少見?。┮约盎颊卟慌浜系戎T多問題。而應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，則能有效地克服這些不足，提高教學(xué)質(zhì)量并有助于培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力。另外，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人也避免在臨床教學(xué)中可能遇到的一些倫理道德問題［16］。這使得學(xué)生有更多地機(jī)會接觸“病人”，進(jìn)了理論與實(shí)踐的結(jié)合，而SSP可以設(shè)置的問題能夠激發(fā)學(xué)生對于知識學(xué)習(xí)的主動性和積極性，從而增進(jìn)了學(xué)生對知識的理解［13］。

另一方面，評判一種新的教學(xué)方法，學(xué)生滿意度無疑是其中的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。雖然SSP并具有一些先天性的劣勢，但在實(shí)際中仍然得到了學(xué)生的普遍認(rèn)可。尤其是其提供了醫(yī)患之間面對面溝通的機(jī)會，因此，學(xué)生在溝通方面也得到了預(yù)料之中的較高滿意度。

雖然本研究針對SSP同傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行了比較，并得出了SSP同傳統(tǒng)方法相比具有明顯優(yōu)勢。但是SSP教學(xué)是否能夠代替標(biāo)準(zhǔn)化病人，并得到與之相匹配的效果？根據(jù)現(xiàn)有的資料，尚缺乏足夠的資料支持，這些都有待于今后更多、更深入的研究。

參考文獻(xiàn)

［1］郭威，王玉鳳，裴玉萍． 標(biāo)準(zhǔn)化病人對臨床教學(xué)的意義［J］． 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（18）：22-23．

［2］劉寬浩，王藝卓． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在外科急腹癥教學(xué)中教學(xué)效果的探討［J］． 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（10）：83-84．

［3］路陶生，王建華，馮鳳坡． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及在社區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］． 中華護(hù)理教育，2012，9（8）：357-359．

［4］梅剛． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］．廣東教育（職教版）， 2015（3）：97，99．

［5］須玉紅，潘海燕，王新玲． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在《傳染病護(hù)理學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］． 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014（26）：125-127．

［6］張娜，劉雨佳，呂巖． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］． 全科護(hù)理，2015（23）：2319-2320．

［7］路陶生，彭麗，李鳳云，等． 社區(qū)醫(yī)學(xué)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬實(shí)習(xí)帶教探索［J］． 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（8）：783-785．

［8］汪勤，黃躍芬，王麗紅，等． 標(biāo)準(zhǔn)化病人在《健康評估》體檢培訓(xùn)中的應(yīng)用初探［J］． 井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2009，16（6）：30-31，39．

［9］黃碩，朱飛，郭芳，等． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人與傳統(tǒng)教學(xué)法在口腔醫(yī)學(xué)本科生實(shí)踐教學(xué)中的比較研究［J］． 亞太教育，2015（20）：126．

［10］尹海鷹，徐志芳，韋雪丹，等． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在健康評估技能訓(xùn)練與考核中的應(yīng)用［J］． 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（6）：813-814．

［11］郭杰芳，施新崗，徐曉璐，等． 應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的研究［J］． 醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（12）：1706-1709．

［12］Singleton JA，Carrico RM，Myers JA，et al． Tobacco cessation treatment education for dental students using standardized patients［J］．Journal of Dental Education，2014，78（6）：895-905．

［13］趙正據(jù)，張平． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在骨外科臨床案例教學(xué)中的應(yīng)用［J］． 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（11）：1336-1339．

［14］Anders PL，Scherer YK，Hatton M，et al． Using Standardized Patients to Teach Interprofessional Competencies to Dental Students［J］． Journal of Dental Education，2016，80（1）：65-72．

［15］Pok-Ja O，Kyeong Deok J，Myung Suk K． The effects of simulation-based learning using standardized patients in nursing students： A meta-analysis［J］． Nurse Education Today，2015，35（5）：e6-e15．

［16］劉洋，楊劍，梁宏亮，等． 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在胸心外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］． 西北醫(yī)學(xué)教育，2015（2）：374-376．

Systematic Evaluation of Students Standardized Patients Teaching Method in Medical Education

LI Hua LIU Yang LI Yiming LIU Qingfeng Department of General Surgery，The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 710004， China

［Abstract］Objective To compare the effect between the students standardized patients teaching method with traditional teaching method in Chinese medical education by systematicanalysis. Methods All the article which contain the comparison between students standardized patients with traditional teaching method with publishing date before December 23， 2015 was collected. Then the theoretical score， practical score and total score of the students was analyzed by Meta analysis method and the total and the communication degree of satisfaction of the students was also calculated. Results The students standardized patients teaching method could improve the theoretical， practical and total score of students obviously （P＜0.05）， and the communication degree of satisfaction of the students was 96.3％ and 87.4％ . Conclusion The students standardized patients teaching method is better than traditional teaching method by promotion the score and score of students in medical education of our country.

［Key words］Students standardized patients， Traditional method， Teaching，Meta analysis

【中圖分類號】G642

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）12-0013-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．12．009

通訊作者：劉陽，E-mail：individualliu@163．com