王瑋，李秀梅吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春　130021

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PDCA循環(huán)法應(yīng)用在病案歸檔管理的價(jià)值分析

王瑋，李秀梅
吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春130021

［摘要］目的探討PDCA循環(huán)法應(yīng)用于病案歸檔管理的價(jià)值。方法將PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環(huán)理論應(yīng)用于病案歸檔管理中，并建立病案歸檔管理的PDCA循環(huán)模型，根據(jù)歸檔過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，根據(jù)PDCA循環(huán)理論提出具體的改進(jìn)步驟和措施，比較實(shí)施前后的病案歸檔情況。結(jié)果自2013年年第二季度以來(lái)，回收病案的評(píng)分值以及甲級(jí)率均不斷升高，返修率不斷下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于病案歸檔管理中能夠明顯提高病案管理質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］PDCA循環(huán)；病案歸檔；價(jià)值

病案歸檔不僅僅是指將醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成的病歷由病房歸至病案室，還包括病案室工作人員排序整理、裝訂、質(zhì)控、錄入等多個(gè)環(huán)節(jié)，最終形成一份完整的病案上架儲(chǔ)存［1］。PDCA循環(huán)方法是一種具有科學(xué)性和程序性、有效性的質(zhì)量管理方法［2-3］，該院采用了PDCA應(yīng)用于病案歸檔管理中，使得病案科、臨床科室以及醫(yī)務(wù)處病案管理小組之間能夠相互配合，加強(qiáng)病案管理工作的實(shí)施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對(duì)實(shí)施PDCA循環(huán)前（2013年第1季度）的病案終末質(zhì)量進(jìn)行分析，從2013年第2季度開(kāi)始采用PDCA循環(huán)方法，通過(guò)計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、總結(jié)處理（Action）4個(gè)階段對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化的管理。

1.2措施

1.2.1計(jì)劃對(duì)2014年第1季度病案缺陷存在的問(wèn)題匯總?cè)缦拢孩俨“甘醉?yè)未完整填寫(xiě)，如住院次數(shù)、性別、年齡、身份證號(hào)、婚姻情況等與患者的實(shí)際情況不符；前后兩次住院的血型結(jié)果不一致，漏填診斷，診斷名稱(chēng)、手術(shù)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，三級(jí)醫(yī)師簽字缺項(xiàng)，入院及出院日期、時(shí)間前后不一致［4］。②入院記錄未詳細(xì)記錄病史，復(fù)制病歷，首程以及入院記錄的體格檢查描述不一致，無(wú)次要診斷的依據(jù)，病程記錄未能夠詳細(xì)反映患者的病情變化；醫(yī)護(hù)記錄不一致；申請(qǐng)會(huì)診的記錄缺主治或上級(jí)醫(yī)生簽字；手術(shù)安全核對(duì)表缺手術(shù)醫(yī)師的簽字；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)，病程記錄不完整等［5］。③內(nèi)容缺失：缺轉(zhuǎn)科記錄、醫(yī)囑單、體溫單、麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、缺輸血前后記錄、重大手術(shù)術(shù)前討論記錄、缺重要檢查報(bào)告單等。④缺知情同意書(shū)診斷名稱(chēng)以及擬實(shí)施的手術(shù)名稱(chēng)，簽字時(shí)間打印不正確，輸血前9項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)記錯(cuò)誤。⑤輔助檢查單未規(guī)范張貼，病案號(hào)出現(xiàn)一人多號(hào)或兩人一號(hào)；打印模糊，誤打印既往病歷等。

1.2.2原因分析①病歷未及時(shí)書(shū)寫(xiě)：目前住院患者人數(shù)不斷增加，平均住院日不斷縮短，臨床醫(yī)生的工作負(fù)荷增加，工作壓力大，時(shí)間、精力不足，導(dǎo)致病歷未及時(shí)書(shū)寫(xiě)情況時(shí)有發(fā)生，拖延時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)“回憶錄”，此時(shí)病歷變回失去其真實(shí)性和客觀性、及時(shí)性以及完整性。②科內(nèi)未做到一級(jí)質(zhì)控：上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有發(fā)揮對(duì)下級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督作用，科主任缺乏能力［6］。③法律意識(shí)淡薄：臨床醫(yī)師往往重臨床缺乏法律意識(shí)，導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)缺項(xiàng)漏項(xiàng)，醫(yī)護(hù)記錄不一致，忽略了病歷作為書(shū)證的重要性，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛甚至將病歷封存，將會(huì)處于被動(dòng)的地位。④醫(yī)院培訓(xùn)不到位：醫(yī)院長(zhǎng)期側(cè)重于臨床“三基”培訓(xùn)，忽略了普法教育以及案例分析，臨床醫(yī)師不能夠很好地掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不熟悉。⑤獎(jiǎng)懲不力：因怕得罪人，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)只是進(jìn)行記錄，沒(méi)有將獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到實(shí)處。

1.2.3執(zhí)行①規(guī)章制度。規(guī)章制度是最權(quán)威的約束力，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理原則》等法律的規(guī)范要求，制定適合于該院的《病歷書(shū)寫(xiě)管理制度》《電子病歷管理規(guī)范》等。

②三級(jí)質(zhì)控。完善和健全三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，對(duì)出科病案首先由管床醫(yī)生自查，再由科內(nèi)質(zhì)控員進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)量、完整性以及格式檢查，最后由科主任把關(guān)，二級(jí)監(jiān)控由醫(yī)務(wù)科完成，主要承擔(dān)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，每月定期進(jìn)行由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持的大查房，各部門(mén)對(duì)存在的病歷問(wèn)題提出書(shū)面整改意見(jiàn)，并限期整改，三級(jí)終末質(zhì)量控制由病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)。

③加強(qiáng)培訓(xùn)。院內(nèi)不定期舉辦相關(guān)知識(shí)講座，科內(nèi)進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特別要重視對(duì)新進(jìn)低年資醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括了相關(guān)的理論知識(shí)、新業(yè)務(wù)以及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)等，加強(qiáng)法律法規(guī)的專(zhuān)題培訓(xùn)。

④落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核與績(jī)效相掛鉤，按照院內(nèi)的具體規(guī)定將獎(jiǎng)懲制度落實(shí)到實(shí)處，通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段來(lái)提高大家對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視。

1.2.4檢查計(jì)劃實(shí)施后續(xù)對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督以及評(píng)價(jià)，病案室每月對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)檢，并將各科室的書(shū)寫(xiě)結(jié)果用Excel表格進(jìn)行匯總，建立反饋制度以及管理措施，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.5總結(jié)再優(yōu)化每月通過(guò)檢查表格收集數(shù)據(jù)、對(duì)檢查情況進(jìn)行總結(jié)和分析，提出優(yōu)化整改的意見(jiàn)，并制定下一輪的工作計(jì)劃，進(jìn)入下一循環(huán)。

1.3觀察指標(biāo)

每一季為一個(gè)PDCA循環(huán)周期，對(duì)前一季度的病案質(zhì)量評(píng)價(jià)表得分、甲級(jí)率以及返修率（質(zhì)控科在病案回收后對(duì)病案進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格被退回修改發(fā)生率）進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為病案的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：甲級(jí)：≧90分，乙級(jí)：75～90分，丙級(jí)：＜75分。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

自2013年年第二季度以來(lái)，回收病案的評(píng)分值以及甲級(jí)率均不斷升高，返修率不斷下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1　PDCA循環(huán)管理前后的病案質(zhì)量比較

注：相比于PDCA循環(huán)實(shí)施前（2013年第1季度），*P＜0.05，eχ2=10.267，fχ2=11.209，gχ2=13.882。

3　討論

在基層醫(yī)院管理中，部分臨床科室忽視了病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，病案質(zhì)量管理控制措施不完善，各級(jí)質(zhì)控存在一定的問(wèn)題，導(dǎo)致病案管理存在一定的漏洞，返修率較高。病案資料作為重要的書(shū)證需要引起我們足夠的重視［7］。以往病案的回收率、歸檔率、完好率低。因?yàn)椴荒芗皶r(shí)將病案回收，導(dǎo)致病案科工作效率下降，對(duì)病案的整理和編碼工作造成等后續(xù)造成了較大的影響［8］。加強(qiáng)病案的管理，對(duì)于提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療工作效率、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，有著重要作用。對(duì)病案歸檔實(shí)施科學(xué)的管理是十分必要的。PDCA循環(huán)法［9］即美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明根據(jù)信息反饋原理提出的全面質(zhì)量管理方法，其具有較高的科學(xué)性和程序性、有效性。PDCA循環(huán)管理方法有著科學(xué)的管理流程、將人員合理配備、監(jiān)管制度嚴(yán)格落實(shí)，使病案管理日趨規(guī)范化、科學(xué)化，優(yōu)化了病案歸檔流程［10］。從此病案管理工作的有效率得到了很大的提高，在該研究中我們采用PDCA循環(huán)模式，針對(duì)病案終末質(zhì)控中所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和思考，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全程督導(dǎo)，有效地提高病案質(zhì)量，取得了不錯(cuò)的效果。在該研究中我們采取了PDCA循環(huán)方法進(jìn)行管理后，病案科的工作流程更加順暢，保證了病案歸檔的及時(shí)性，保證了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，各職能以及臨床科室的工作效率都得到了很大的提高，結(jié)果表明，自2013年第二季度以來(lái)，回收病案的評(píng)分值以及甲級(jí)率均不斷升高，返修率不斷下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但仍有不足之處需要進(jìn)行不斷改進(jìn)，PDCA作為不間斷的質(zhì)量管理過(guò)程，絕不可能一蹴而就，只有周而復(fù)始才能不斷提高。

綜上所述PDCA循環(huán)管理模式能夠解析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解析原因、確定目標(biāo)、實(shí)行、核查效果，達(dá)到了預(yù)期效果成效卓越。PDCA循環(huán)過(guò)程中要求我們必須遵守計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理四個(gè)工作程序。同時(shí)需處理好各種關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于病案質(zhì)量管理能夠提高病案質(zhì)量以及甲級(jí)率，明顯提高病案管理質(zhì)量。

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PDCA Circulation Method Used in the Medical Record Value Analysis of Archive Management

WANG Wei，LI Xiu-mei
Jilin province people's hospital record room，Changchun，Jilin Province，130021 China

［Abstract］Objective to study the application of PDCA cycle in the value of the medical record archiving management.Methods PDCA（Plan，Do，Check，Action）cycle theory used in the medical record archives management，and establish the medical archive management of PDCA cycle model，according to the problems appeared in the process of recycling and proposed the concrete steps and measures according to the theory of PDCA cycle，compared before and after the implementation of the pathology of the archive.Results since the second quarter of 2013，the recovery of medical record score values，and first class rates are rising，repair rate is declining，and compared in the first quarter of 2013，the second quarter of 2013 to the fourth quarter of 2014 were statistically significant，P＜0.05，the conclusion to apply PDCA cycle management in medical record archives management can significantly improve the quality of medical record management.

［Key words］PDCA Loop；Medical record orchiving；Vacue

［中圖分類(lèi)號(hào)］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）03（b）-0137-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.137

［作者簡(jiǎn)介］王瑋（1964.12-），女，吉林長(zhǎng)春人，本科，副研究館員，主要從事檔案管理。

收稿日期：（2015-12-13）