文 / 許定波 中歐國際工商學院副教務長，依視路會計學教席教授譯 / 江 宇 博士，國務院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟研究部副研究員

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超越二分法：中國醫(yī)改的經(jīng)濟學分析

文 / 許定波 中歐國際工商學院副教務長，依視路會計學教席教授
譯 / 江 宇 博士，國務院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟研究部副研究員

圍繞中國醫(yī)改方向的大辯論，已經(jīng)持續(xù)多年，在2009年4月，中國政府正式明確了“政府主導”的醫(yī)改方向。但是，關于醫(yī)改的辯論并未偃旗息鼓，反而出現(xiàn)了更濃的火藥味。一方面，廣大民眾感到歡欣鼓舞，另一方面，經(jīng)濟學家卻進一步分化成觀點針鋒相對的陣營。許多局外人被搞糊涂了——經(jīng)濟學家的分歧到底在哪里？

我很同情那些反對“政府主導”的人，我十分贊賞他們的堅定信仰，不管現(xiàn)實世界如何變化，他們始終堅持自己的觀點，對市場充滿信任，而對政府充滿擔心——擔心政府配置資源效率不高，擔心政府主導的醫(yī)改會像其他福利項目那樣帶來過高的成本。他們認為，對待政府就要像弗里德曼（Milton Friedman）提出的“困獸理論（starving the beast）”那樣，限制政府配置資源的權力，因為政府會把自己掌握的一切資源都花掉或者浪費掉。弗里德曼的這個理論，在世界各地的學者和公眾當中都有大批的支持者，中國那些支持市場主導醫(yī)改的經(jīng)濟學家，無疑對此也是認同的。

然而，和德高望重的弗里德曼相比，中國一些支持市場主導醫(yī)改的經(jīng)濟學家實在令人失望。他們雖然在討論中也不斷提到經(jīng)濟學概念和理論，但給我的感覺是，許多人對現(xiàn)代經(jīng)濟學的最新進展并不了解。因為他們掌握的分析手段有限，所以不能夠充分理解醫(yī)療衛(wèi)生的特性，有人甚至將醫(yī)療衛(wèi)生領域等同于餐飲業(yè)來證明市場的有效性，從而反對政府干預。他們把自己沒聽說過的一些概念，比如“醫(yī)療衛(wèi)生的公益性”當成是“錯誤的經(jīng)濟學理論”。還有些經(jīng)濟學家根據(jù)西方傳統(tǒng)經(jīng)濟學理論認為只有在存在外部效應和自然壟斷時才需要政府干預。這些經(jīng)濟學家在討論中喜歡使用花哨的概念，故作神秘和高深，卻不愿意花時間搞清楚醫(yī)療衛(wèi)生的真正特性是什么。

市場與政府不矛盾

我要討論的，就是醫(yī)療衛(wèi)生和其他領域有哪些本質區(qū)別。我介紹現(xiàn)代經(jīng)濟學中對理解醫(yī)療衛(wèi)生問題十分重要的一個分支，以此來說明，那種認為政府主導就是和現(xiàn)代經(jīng)濟學矛盾的觀點，恰恰是對現(xiàn)代經(jīng)濟學的不了解?，F(xiàn)代經(jīng)濟學與市場和政府主導都不矛盾。一個社會最終選擇政府主導模式還是市場主導模式，取決于這個社會的集體價值選擇，以及對醫(yī)療衛(wèi)生實踐客觀認真的實證分析。

在過去半個世紀，經(jīng)濟理論最偉大的進展是信息經(jīng)濟學（又叫代理理論），幾代經(jīng)濟學家把畢生精力用于信息經(jīng)濟學的研究，赫維克茲（Leo Hurwicz）、梅爾森（Roger B. Myerson）、馬斯金（Eric S.Maskin）作為其中的杰出代表，于2007年獲得諾貝爾經(jīng)濟學獎。信息經(jīng)濟學有助于理解中國和其他國家關于醫(yī)療衛(wèi)生體制的爭論。

風險分擔最傳統(tǒng)的方式是建立一個一體化的保險市場，所有潛在的患者都參加保險。但是，保險機制要充分發(fā)揮作用，需要一個前提，即在參加保險的時候，人和人之間是同質的。不幸的是，現(xiàn)實并不那么簡單：按照收入高低，社會分為不同的收入階層。盡管一些市場原教旨主義者不同意，但是絕大多數(shù)生活在現(xiàn)代文明社會中的人都會同意，即使最弱勢的群體也應該享有基本的醫(yī)療服務。

因此，盡管醫(yī)療體系和傳統(tǒng)的保險都具有風險分散的功能，但是一個國家的醫(yī)療體系還具有福利功能。一個社會必須通過直接或者間接的方式，保證全體民眾都能享有一定水平的醫(yī)療服務。

如果所有人在參加保險前是同質的（疾病風險和收入都相同），那么一個良好的保險體系的效率不會比政府主導醫(yī)療服務來得差。保險體系是一個三方博弈：患者、醫(yī)療服務提供方、保險方（如商業(yè)保險公司）。信息經(jīng)濟學告訴我們，醫(yī)療服務提供者的利潤等于社會保留利潤（reservation profit）加上信息租金（informational rent），其中信息租金隨著醫(yī)療服務方和付費方之間信息不對稱的程度增加而上升。所以，一個好的保險制度應該滿足以下條件：醫(yī)療服務提供者有動力控制成本；保險者有動力降低信息不對稱的程度。一個設計合理的保險體系是可以實現(xiàn)這些要求的（美國的HMOs是一個例子）。

但是，前面說過，醫(yī)療保險還有福利功能，政府必須保證所有居民都能享受不低于一定水平的醫(yī)療服務。這個要求就可以叫做醫(yī)療衛(wèi)生的“公益性”，這和外部性、自然壟斷等是不一樣的。公益性的要求，從本質上改變了博弈的規(guī)則。如果我們仍然采取一個保險體系，就會變?yōu)橐粋€四方博弈：患者、服務提供者、保險者、政府。其中，患者承擔部分醫(yī)療成本，剩下的由政府承擔。這個體系會出現(xiàn)一個可怕的問題：因為政府要兜底，所以保險者和政府之間也存在著信息不對稱，保險者也有了信息租金，同時卻失去了控制信息不對稱的動力。結果就是急劇上升的成本，這就是信息經(jīng)濟學中的道德風險問題。

現(xiàn)代信息經(jīng)濟學不僅與政府主導和市場主導都不矛盾，而且可以幫助我們深入了解兩種體系的優(yōu)勢和劣勢。

政府的介入會導致成本上升，這是不是否定政府主導的理由呢？不是。因為保證人人享有基本醫(yī)療服務是政府不可推卸的職能。政府履行這一公益性職能，三方博弈變成了四方博弈，道德風險會導致成本上升。解決這個問題的一個很自然的辦法是，讓政府同時承擔出資者和保險者的職能，將四方博弈重新變成為一個三方博弈。

讓政府同時承擔出資者和保險者的職能，又有兩種途徑。一是政府舉辦社會醫(yī)療保險，由市場提供醫(yī)療服務（市場提供）；二是政府直接舉辦和提供服務（政府提供）。社會必須要在這兩種途徑中選擇一種占主導地位，騎墻是不行的。最壞的制度就是兩種途徑的混合：市場把最肥的那部分蛋糕（收入高、疾病風險低的人群）挑選出來，賺取利潤；卻不為最窮、最病的那部分人承擔責任。這么做就完全破壞了機制的風險分擔功能（一個例外是政府只選擇為一個預先確定的群體負責，比如超過65歲的老人）。這就是信息經(jīng)濟學中的逆向選擇問題。

更深刻地理解兩種體系

既然必須要在這兩種途徑中選擇一種占主導地位，就讓我們比較一下這兩種途徑的優(yōu)劣。

先說市場提供。市場提供的途徑，存在前面所講的三方博弈中存在的逆向選擇和道德風險的問題。而其優(yōu)勢在于：（1）競爭能夠促進醫(yī)院提高運行效率（但是，運行效率提高未必意味著降低患者的成本）；（2）競爭能夠促進技術創(chuàng)新；（3）提高了服務的多樣性；（4）競爭會提高服務質量。那么，逆向選擇和道德風險的問題能否解決？市場主導論的支持者始終不渝地相信，通過競爭和政府監(jiān)管能夠降低信息不對稱的程度（盡管只有不太市場原教旨主義的經(jīng)濟學家才會接受政府監(jiān)管?。?。

再說政府提供。代理理論表明，政府直接提供醫(yī)療服務最有吸引力的特點是，把原來的三方博弈變成了兩方博弈。政府既是支付者，又是醫(yī)療服務的提供者，這從根本上解決了道德風險和逆向選擇的問題。三方變成兩方之后，原來存在于付費者和服務提供者之間的信息不對稱問題就不存在了，把付費者和服務提供者之間的交易成本內部化了。這種體系還很好地解決了長期困擾許多國家的教學醫(yī)院撥款和培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)生的問題，教學醫(yī)院和醫(yī)療人才培養(yǎng)是具有傳統(tǒng)的公共品特性的。一個完整的國家醫(yī)療服務體系，還可以很好地發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學的規(guī)模效益和信息技術的優(yōu)勢，在系統(tǒng)內部促進信息收集和共享，大幅度提高微觀管理的效率。

市場提供的四個長處，相應地是政府主導體系的短處。除此之外，政府主導體系還有一個潛在的問題：政府也是納稅人的代理人，因此需要通過強有力而精細的監(jiān)督，才能保障政策目標在現(xiàn)實中得到貫徹。這需要對整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立一個新績效考核系統(tǒng)和激勵機制，徹底告別傳統(tǒng)的以營利為目標的考核辦法，真正把健康管理效率的提高和創(chuàng)新作為考核的標準，并建立與之相適應的激勵機制。

很明顯，現(xiàn)代信息經(jīng)濟學不僅與政府主導和市場主導都不矛盾，而且可以幫助我們深入了解兩種體系的優(yōu)勢和劣勢，國際上用信息經(jīng)濟學研究醫(yī)療衛(wèi)生的文獻也越來越多。但奇怪的是，對于理解醫(yī)療衛(wèi)生的如此重要的一個經(jīng)濟學分支，在中國醫(yī)改的大辯論中卻很少有人提到。在市場主導派的陣營，有一些經(jīng)濟學家應該學過一些信息經(jīng)濟學，但是大部分人完全不了解這個經(jīng)濟學的前沿領域。

原因在哪里？我可以設想一些原因：（1）意識形態(tài)上根深蒂固的偏見，使他們對理論的新進展視而不見；（2）因為他們能力的局限，不足以理解甚至了解這一新領域，因為信息經(jīng)濟學要求熟練的數(shù)理基礎。悲哀的是，許多介入醫(yī)改討論的“著名經(jīng)濟學家”，實際上對現(xiàn)代經(jīng)濟學前沿一無所知，還假裝他們懂得一切。

需要強調的是，我并非先入為主地支持任何一種模式，只是提供一個分析框架，并且說明，任何討論都需要克服偏見和知識面的局限性。

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總結一下，在辯論中指責任何概念，都不是聰明的辦法。對于醫(yī)改的道路這樣一個重大問題的抉擇，需要從偏見和意識形態(tài)中走出來，需要對歷史上試驗過和現(xiàn)實中存在的不同制度進行冷靜、深入、細致、誠實和不帶偏見的實證研究，而不是情緒化的人身攻擊和謾罵。

［本文英文原題為“On the Great Debate on Reforming China's Health Care System- Some Possibly Biased ‘Objective' Comments”］

我們討論的起點是：醫(yī)療衛(wèi)生和制造業(yè)、服務業(yè)等其他行業(yè)有一個根本區(qū)別：醫(yī)療衛(wèi)生需要風險分擔（risk sharing）。醫(yī)療服務是由疾病帶來的需求，而疾病并不是平均發(fā)生在每個人身上，與人的收入也沒有必然聯(lián)系，在飲食業(yè)，可以富人吃燕窩，窮人吃米飯，但窮人和富人都有可能得大病。

編者按：最近，中歐國際工商學院許定波教授一篇未發(fā)表的舊文在圈內流傳。這篇文章寫于2009年，當時針對的是幾位著名經(jīng)濟學家在醫(yī)改大辯論中的一些似是而非的觀點。20世紀60年代以來，西方經(jīng)濟學發(fā)生了深刻變化。以信息經(jīng)濟學、契約理論、機制設計和市場設計為主要代表，過去的市場-政府二分法已經(jīng)被大大超越，但這些方法尚未被我國大多數(shù)學者所熟悉，從而制約了對醫(yī)改的認識。許定波博士曾師從諾貝爾經(jīng)濟學獎得主赫維茨（Leonid Hurwicz）研究機制設計理論，此文觀點對當前的醫(yī)改大辯論和政策的制定仍然有很多價值。故再次刊發(fā)，以饗讀者。