趙國(guó)望，白志強(qiáng)，王群讓，李 銳

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

·病例分析·

阿托伐他汀鈣致重癥肌炎1例

趙國(guó)望，白志強(qiáng)，王群讓，李 銳

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

59歲女性，因冠心病、不穩(wěn)定心絞痛予以阿托伐他汀鈣片40 mg，每日1次，連服23天出現(xiàn)食欲減退、胸悶氣短、肌肉酸脹不適、行走困難，實(shí)驗(yàn)室檢查：AST 698U/L，LDH1700 u/L，HBDH1753 u/L，CK20875 u/L，CK-MB620 u/L，腎功能正常，尿隱血（++），尿蛋白（+），肌肉活檢無肌溶解，考慮他汀性肌炎。停用該藥，予以大量補(bǔ)液，維生素B1、輔酶Q10、保肝等藥物治療，2周后肌肉癥狀消失，CK、CK-MB指標(biāo)回復(fù)正常。

阿托伐他?。患∷峒っ福–K）；重癥肌炎

1 臨床資料

患者，女，59歲，因勞力性胸悶，胸痛1月入院，查TG：2.48 mmol/L，冠狀動(dòng)脈造影示：左主干+三支冠狀臨界，予以口服藥物阿托伐他汀鈣片40 mg治療（ACC/AHA指南推薦的高強(qiáng)度他汀劑量，阿托伐他汀40～80 mg）[1]，20天后患者出現(xiàn)食欲減退，下肢酸脹，行走困難，排除骨科疾病后，考慮“肌炎”再次入院。既往高血壓病史6年，口服貝那普利10 mg，每日1次，血壓控制可，無藥物及食物過敏史。

2 體格檢查

體溫36.4℃，呼吸20次/分，脈搏92次/分，血壓140/90 mmHg，心律齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)檢查：AST 69U/L，LDH 170u/L，HBDH 175u/L，CK 2087u/L，CK-MB 620 u/L，腎功能正常，尿隱血（++），尿蛋白（+），類風(fēng)濕因子（-），自身免疫系列（-），血沉47 mm/h，肌電圖正常，取右下肢腓腸肌肌肉活檢提示無肌溶解（附圖1、2），考慮他汀性肌炎，立即停用阿托伐他汀鈣片，監(jiān)測(cè)CK水平，給予水化、維生素B1、輔酶Q10等治療[2]，6月5日，CK 21399 u/L，6月6日，CK 27543 u/L，6月7日，CK 30395 u/L，達(dá)到高峰。6月8日，CK 18609 u/L，6月9日，CK 6495 u/L，6月10日，CK 2302 u/L，6月11日，CK 1146 u/L，6月13日，CK 324 u/L，6月16日CK 降至正常（附圖3）。期間肌肉癥狀消失，腎功無異常，未現(xiàn)褐色尿及尿肌紅蛋白，臨床各項(xiàng)指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，故診斷治療明確。

附圖 2

附圖 3

3 討 論

阿托伐他汀通過抑制3羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶，減少膽固醇合成，上調(diào)肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體表達(dá)，提高其受體介導(dǎo)的血漿清除率，降低肝臟脂蛋白的分配，從而有效調(diào)節(jié)血脂，是降脂治療的主要藥物。研究表明還有改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抑制血小板聚集、抑制血栓形成、抗氧化、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等作用[3]。但其也有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，包括肝損傷、肌病和神經(jīng)毒性的發(fā)生[3]。其中肌病主要表現(xiàn)為肌痛、肌炎、橫紋肌溶解。Jacobs-on[4]系統(tǒng)回顧分析有關(guān)資料后總結(jié)的他汀類藥物肌毒性譜顯示：較常見而不嚴(yán)重的肌痛發(fā)生率為5%～10%，不常見而比較嚴(yán)重的肌病為0.1%，潛在致命性肌溶解0.01%[5]。該患者CK最高至30395 u/L，超出正常范圍的近160倍，較臨床所報(bào)道的10倍即出現(xiàn)橫紋肌溶解[6]為臨床所罕見病例。

他汀相關(guān)性肌病的確切機(jī)制還不清楚，可能機(jī)制包括[6]：①引起肌細(xì)胞線粒體內(nèi)的輔酶Q10缺乏，細(xì)胞代謝紊亂；②抑制甲氫戊酸通路的中間產(chǎn)物異戊烯類的生物合成，影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路中多種轉(zhuǎn)錄后修飾或激活；③抑制異戊烯焦酸合成，影響硒蛋白合成減少。本例患者年齡較輕，無嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病，雖然CK指標(biāo)極高，但未出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉溶解。治療上多采用對(duì)癥支持治療法，促進(jìn)藥物排泄，保護(hù)心肌功能代謝，避免病情進(jìn)一步惡化。

目前心腦血管疾病多聯(lián)合他汀類藥物預(yù)防。本病通過列舉詳細(xì)的臨床資料，警示我們藥物安全不容忽視，尤其是采用大劑量他汀強(qiáng)化治療時(shí)，制定安全合理的個(gè)體化治療方案，并監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)是非常必要的。因此對(duì)于高危人群采用中醫(yī)藥的方法也可以達(dá)到降脂的目的[7]。

[1] Stone NJ,Robinson J,Lichtenstin AH,et al.2013ACC/AHA Guideline on the treatmentrisk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association TasK Force on Practice Guideline[J].J Am Coll Cardilo,2014,63(25):2889-2934.

[2] 路 海 棠 .他 汀 類 藥 物 致 肌 病 的 臨 床 特 點(diǎn) [J].臨 床 薈萃.2015,30(12):1378-1382.

[3] 孟 銳,靳維華.他汀類藥物臨床進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(1):130-131.

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[5] 張 弢,馮如玉.他汀藥物不良反應(yīng)及防治對(duì)策[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013:1223-1225.

[6] 他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)工作組.他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2014,42(11):890-894.

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.33.196.02