邱軍榮 陳超 吳根發(fā) 黃志虎

膝關節(jié)后側入路治療累及脛骨后側平臺骨折的研究

邱軍榮 陳超 吳根發(fā) 黃志虎

目的 探索膝關節(jié)后側入路應用于累及脛骨后側平臺骨折的手術方法和臨床效果。方法 選取累及脛骨后側平臺骨折患者24例進行研究，入選病例均采用膝關節(jié)后側入路手術治療且隨訪資料完整，采用回顧性分析的方法研究其隨訪資料，采用Rasmussen膝關節(jié)功能評分對其膝關節(jié)恢復程度進行評價。結果 24例患者均在術后接受完整隨訪，隨訪時間12～36個月，平均23.5個月。入選病例均實現(xiàn)骨性愈合，末次隨訪Rasmussen平均得分為26.9分，優(yōu)14例，良10例，優(yōu)良率為100%。膝關節(jié)功能良好，全部患者對術后恢復效果非常滿意。結論 膝關節(jié)后側入路手術治療累及脛骨后側平臺骨折有著術野清晰、創(chuàng)傷較小、固定簡單等特點，且手術療效顯著是治療脛骨后側平臺骨折的有效術式。

膝關節(jié)后側入路；累及脛骨后側平臺骨折

脛骨平臺骨折是常見的關節(jié)內骨折，在所有的骨折類型中發(fā)生率約1%。而累及脛骨后側平臺骨折在臨床上并不多見，這類骨折累及的主要范圍為脛骨內外側踝后部分的1/3[1]。其致傷機制多為膝關節(jié)處于屈曲或者半屈曲位時受到自于內外翻或者垂直方向的暴力作用，從而使得股骨踝劇烈撞擊平臺后方[2]。由于這類骨折的骨折線與冠狀面重疊，因此在常規(guī)正位X線片上不易被發(fā)現(xiàn)，導致漏診。在對此類骨折進行手術治療時，常規(guī)方法是前內側或者前外側入路。但是骨折位置特殊因此無法充分暴露以及復位，且增加血管損傷的風險，江西省鷹潭市解放軍184醫(yī)院對膝關節(jié)后側入路的手術方法進行了研究，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選的累及脛骨后側平臺骨折患者共24例，時間為2010年9月～2012年9月。患者均接受膝關節(jié)后側入路治療，且隨訪資料均非常完整。其中男16例，女8例，年齡18～62歲，平均年齡（41.2±10.3）歲。致傷原因：交通意外10例，高處墜落8例，重物砸傷6例?；颊咴谛g前均接受詳細的CT掃描、X線片或MRI檢查，明確骨折類別以及塌陷、移位情況，患者骨折類型：后外側骨折9例，后內側骨折8例，同時累及后內側和后外側7例。內固定物選擇：入選患者均采用了支撐鋼板內固定。

1.2 手術方法 患者入院后，均立即給予止痛、消腫等對癥治療。術前做好各項檢查，帶患者患肢的癥狀得到控制后開始進行膝關節(jié)后側入路治療。手術方式的選擇結合患者骨折以及合并損傷的嚴重程度決定，本次入選的患者中未出現(xiàn)累及前叉韌帶損傷和前側平臺骨折，因此均采用了膝關節(jié)后內側倒“L”型入路方式[3]。

手術過程：患者局部麻醉后取俯臥位，在患者關節(jié)內側使用馬克筆做好倒“L”的入路標記（見圖1）。在腘窩橫紋上方約3 cm處外側切開，沿內側橫向將腓腸肌內側外翻到遠側，做一個長度為15～20 cm的皮膚切口。揭開筋膜皮瓣后小心分離，并注意保護近端的腓腸內側皮神經和小隱靜脈以及遠端的大隱靜脈和隱神經。將腓腸肌內側頭鈍性分離，并拉向外側以保護脛神經和腘動脈。將半膜肌牽開，暴露出關節(jié)囊后縱向切開，將部分比目魚肌起點剝離，就能夠看到脛骨近端后側面以及后側平臺面了（如手術中需將外側踝平臺暴露，則可從平臺后方將比目魚肌外翻并將腘肌鈍性剝離）。首先確認交叉韌帶無損傷，然后觀察復位骨折塊位置。如果患者關節(jié)面塌陷則可使用小的骨窗穿過骨折間隙進行復位，恢復完成并修復平整后可將同為異體骨植骨進行填充固定。復位后使用克氏針固定好，使用C壁機透視效果滿意后使用備好的鋼板做支撐固定（見圖2）。鋼板的選擇一般采用“L”型、“T”型或者重建鋼板做預處理[4-5]。

圖1 后側入路標記

圖2 C臂機透視效果

1.3 術后處理 術后作必要的預防感染、止痛消腫等對癥治療，并叮囑患者將患肢抬高。麻醉消失后就可以鼓勵患者做踝關節(jié)各項活動和股四頭肌等長收縮的功能訓練。后期康復訓練基本原則為“早活動，晚負重”，術后3～5 d做膝關節(jié)X片復查，集合復查結果可以開始做CPM鍛煉[6]。

1.4 觀察指標 患者在術后3月內每隔1個月進行1次膝關節(jié)正側位X片檢查，之后調整為每3個月1次，評價術后骨折的恢復情況，必要時可做CT掃描。復查的主要項目有體格詳細檢查如切口皮膚愈合、活動度、感覺、動脈搏動等，并檢查是否出現(xiàn)了內固定失效、關節(jié)僵硬、再次骨折、平臺塌陷、感染、關節(jié)不穩(wěn)等。另外結合Rasmussen膝關節(jié)評分評價全部入選患者末次隨訪的膝關節(jié)功能。

2 結果

入選患者均接受完整隨訪，隨訪時間12～36個月，平均23.5個月。結合術后X線片檢查結果，患者均在術后獲得骨性愈合。在末次隨訪中使用Rasmussen膝關節(jié)評分對其膝關節(jié)功能進行了評定，結果顯示臨床評分為（25.0～28.0），平均分為26.9分，其中優(yōu)14例，良10例，優(yōu)良率高達100%?；颊咝g后未發(fā)生傷口不愈合、切口感染、內固定實效、血管神經損傷等嚴重的并發(fā)癥，術后恢復良好。

3 討論

3.1 手術入路的選擇 影響脛骨平臺骨折手術效果的三要素分別為內固定是否穩(wěn)定、解剖復位關節(jié)面、塌陷骨折復位后植骨效果[7]。所以為了提高手術療效，手術術式的選擇要盡可能的充分暴露出骨折部位，擴大手術的操作空間，從而提高內固定、植骨和復位的效果。而采用后側入路的方式不僅術野良好，而且也減少了入路過程損傷血管、重要神經的可能。在采用外側切口時，要充分的暴露腓腸外側皮神經、腓總神經，需要注意的是在手術中需注意脛前動脈和腘動脈較差，其容易損傷，因此術中切忌強力牽扯腓腸肌，必要時可切斷部分腓腸肌內側頭腱性部分并將外側平臺后側露出，減少脛前動靜脈以及腓總神經損傷。手術過程簡化，安全性良好。

3.2 內固定選擇 從內固定方式來看，前側入路的固定需要受到固定物和骨折塊之間的壓力，但是膝關節(jié)屈曲位時處于平臺唇側的剪切應力較大，單純的拉力螺釘?shù)某惺芰τ邢蓿芰Τ^一定范圍后可發(fā)生關節(jié)面塌陷以及骨折塊再移位等嚴重問題[8]。而后側入路植入物采用的是后側支撐鋼板，不僅力學效果良好，而且能夠充分的發(fā)揮支撐效果，提高固定的成功率。

綜上所述，在脛骨后側平臺骨折中應用膝關節(jié)后側入路治療，能夠在術中充分暴露骨折部位、簡化操作難度、減少創(chuàng)傷、提高安全性等優(yōu)勢，是治療脛骨后側平臺骨折的有效方法。

[1] 徐五.膝關節(jié)后側入路在治療累及脛骨后側平臺骨折中的臨床應用[D].蘇州大學,2014.

[2] 陳東峰.應用膝關節(jié)后側倒L入路治療脛骨平臺后柱骨折的療效分析[D].山東中醫(yī)藥大學,2014.

[3] 王加寬,王峰,陳軍,等.膝關節(jié)后內側入路支撐鋼板內固定治療脛骨后側平臺骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2013（6）：578-579.

[4] 薛升奎,韓怡,朱浩英.膝關節(jié)后內側聯(lián)合后外側入路手術治療脛骨平臺后側骨折效果[J].齊魯醫(yī)學雜志,2015（2）：202-203，206.

[5] 葉偉,鄒中元,陳海亮,等.經皮鋼板內固定對脛骨骨折的治療效果觀察[J].當代醫(yī)學,2015，21（28）：47-48.

[6] 戴永平.改良膝關節(jié)后內側入路治療脛骨平臺后側骨折的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥,2015（19）：91-93.

[7] 朱政晗.閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨骨折臨床分析[J].當代醫(yī)學, 2013，19（9）：92-93.

[8] 胡孫君,陳艦,陳杰,等.經后側入路支持鋼板固定治療脛骨平臺后側骨折[J].臨床骨科雜志,2012（5）：547-548.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.075

江西 335000 江西省鷹潭市解放軍184醫(yī)院骨科 （邱軍榮陳超 吳根發(fā) 黃志虎）