周曉忠

小腦幕切開術(shù)對重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)腦干損傷中的療效觀察

周曉忠

目的 研究小腦幕切開術(shù)在重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷中的臨床療效。方法 選擇重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷患者94例作為研究對象，結(jié)合研究的需要，隨機分為對照組（46例）和觀察組（48例）。對照組患者實施常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓治療，觀察組患者則在此基礎(chǔ)上實施小腦幕切開術(shù)。觀察2組的治療效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組隨訪6～12個月后患者良好率、中殘率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。植物生存率、重殘率、死亡率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在對重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷患者的治療方面，小腦幕切開術(shù)可有效緩解重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷的病情，療效好于常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓治療，致殘率和死亡率更低，可推薦使用。

重型；顱腦損傷；腦疝；繼發(fā)性；腦干損傷；小腦幕切開術(shù)

作為神經(jīng)外科常見的急危重癥，重型顱腦損傷病情重，致殘率和致死率高，救治的關(guān)鍵是及時手術(shù)清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，既往常以常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓為主，術(shù)后死亡率較高，效果并不理想[1]。本研究對選取的患者中的48例行小腦幕切開術(shù)，與常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓做對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2011年1月～2014年

1月收治的重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷患者94例，結(jié)合研究的需要，隨機分為對照組和觀察組。其中對照組（46例），男32例，女14例，平均年齡為（35.4±6.21）歲，其中車禍傷14例，高空墜落傷13例，擊打傷11例，砸傷5例，跌傷3例，病程

0.5 ～6 h；觀察組（48例），其中男35例，女13例，平均年齡為（32.4±8.27）歲，其中車禍傷18例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，砸傷3例，跌傷6例，病程0.5～6 h。2組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 本研究中所有患者均在入院時進行CT檢查，繼而急診手術(shù)治療。對照組實施常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓治療，繼而常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓；觀察組患者則在此基礎(chǔ)上實施小腦幕切開術(shù)，具體實施中，在清除血腫及壞死腦組織后，繼而用腦壓板輕輕地將顳葉底部上抬，直至小腦幕切跡緣，借助這種方式，即可探查小腦幕裂孔，確保環(huán)池閉鎖顯現(xiàn)出來，腦干受擠壓，接下來用腦膜鉤于小腦幕上緣巖骨后平行方向挑起小腦幕邊緣，在此基礎(chǔ)上，用尖刀切開小腦幕1.5～2.0 cm，打開環(huán)池可見腦脊液涌出。接下來硬膜減張縫合半球表面，針對顱內(nèi)壓不能有效緩解者，宜選擇雙側(cè)去骨瓣減壓，并實施對側(cè)小腦幕切開。針對患者中雙側(cè)瞳孔散大者，應(yīng)針對性行單側(cè)去大骨瓣減壓，繼而實施小腦幕切開，完善手術(shù)治療[2-3]。

1.3 觀察指標 48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，其與環(huán)池、腳間池、四疊體池，記錄顯效率，2組患者均隨訪6～12個月，評價2組COS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析全部數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后2組環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率 觀察組患者環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后2組環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率對比(n)

2.2 隨訪6～12個月后2組患者的COS評分 觀察組隨訪6～12個月后患者良好率、中殘率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。植物生存率、重殘率、死亡率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 隨訪6～12個月后2組患者的COS評分對比[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷有著較高的病死率，且患者預(yù)后較差，通常選擇清除血腫+去標準大骨瓣減壓治療，若效果不佳，為了及時緩解腦干受壓，可采用小腦幕切開術(shù)，有利于后續(xù)治療。小腦幕切開的指征為：（1）GCS評分3～5分，CT顯示環(huán)池消失或環(huán)池有積血，有原發(fā)性腦干損傷，有明確腦干受壓者；（2）GCS＜8分，單側(cè)瞳孔散大2～3 h以上，若出現(xiàn)繼發(fā)腦干損傷者，或雙側(cè)瞳孔散大時間在2 h內(nèi)；（3）清除顱內(nèi)血腫后，腦搏動差及腦疝組織未能復(fù)位者。治療方面，術(shù)中行小腦幕裂孔區(qū)域的探查，發(fā)現(xiàn)無腦脊液流出或流出不暢，且見環(huán)池及基底池閉鎖，針對其中的腦疝嵌頓者，則應(yīng)當對其行小腦幕緣切開術(shù)[4-6]，具體實施中，應(yīng)當注意以下幾方面：（1）應(yīng)避免損傷Labbe靜脈，術(shù)后會形成嚴重的顳葉水腫；（2）手術(shù)多采用經(jīng)顳下入路，基于此，小腦幕切開需在標準去骨瓣減壓的基礎(chǔ)上進行，對應(yīng)的骨窗下緣應(yīng)咬至中顱窩底部，實現(xiàn)對顳底組織抬起，實現(xiàn)對小腦幕的充分顯示；（3）小腦幕緣臨近大腦后動脈、中腦、動眼神經(jīng)，有滑車神經(jīng)與其并行，手術(shù)時易造成對其的傷害，針對此，在切開小腦幕時要在直視下對神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)避開，術(shù)中打開環(huán)池可見腦脊液涌出[7-8]。

本次研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者環(huán)池、腳間池、四疊體池的顯現(xiàn)率均高于對照組，觀察組的手術(shù)效果更佳，有效提升顯現(xiàn)率。觀察組隨訪6～12個月后患者良好率、中殘率均高于對照組，植物生存率、重殘率、死亡率均低于對照組，觀察組患者在隨訪過程中，生存情況比對照組要好，有利于預(yù)后。

綜上所述，在對重型顱腦損傷并腦疝繼發(fā)性腦干損傷患者的治療方面，與常規(guī)清除顱內(nèi)血腫大骨瓣減壓相比，小腦幕切開術(shù)可有效緩解小腦幕切跡疝導(dǎo)致的繼發(fā)性腦干損傷，療效更高，致殘率和死亡率更低，可推薦使用。

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[8] 張杰,李世樟,朱棟梁,等.大骨瓣減壓小腦幕切開治療重型顱腦損傷并腦疝的療效觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(4)：502-504.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.019

江西 341000 江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（周曉忠）