廖萍 廖寶蘭 鐘周華

四維超聲檢測(cè)胎兒三尖瓣反流及卵圓孔血流的臨床價(jià)值

廖萍 廖寶蘭 鐘周華

目的 探討四維彩色超聲對(duì)胎兒三尖瓣反流及卵圓孔血流的診斷價(jià)值。方法 選取行產(chǎn)前四維超聲檢查的857例胎兒作為研究對(duì)象，回顧性分析其超聲檢查結(jié)果，評(píng)估生理性三尖瓣反流與病理性三尖瓣反流超聲表現(xiàn)差異，并分析該項(xiàng)檢測(cè)在產(chǎn)前檢查中的重要性。結(jié)果 本組胎兒經(jīng)四維超聲檢查共檢出三尖瓣反流72例（8.4%），卵圓孔血流受限9例（1.1%），其中生理性三尖瓣反流56例，病理性三尖瓣反流16例，4周后超聲復(fù)查時(shí)病癥減輕54例，無顯著變化11例，病癥加重5例，引產(chǎn)2例。同時(shí)，病理性三尖瓣反流胎兒的TR峰值流速、TRJA/RAA以及RAD/LAD均顯著高于生理性三尖瓣反流胎兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床采用四維超聲開展相關(guān)檢查不僅能夠確保良好檢出率，也可具體分別其病情程度，對(duì)降低新生兒死亡率以及優(yōu)生優(yōu)育均存在重要價(jià)值。

產(chǎn)前檢查；四維彩色超聲；三尖瓣反流；卵圓孔血流

胎兒三尖瓣反流主要為心室收縮期血液經(jīng)關(guān)閉不全三尖瓣反流至右心房的現(xiàn)象[1]，既往臨床研究中指出先天性心臟病胎兒可存在較嚴(yán)重三尖瓣反流表現(xiàn)，而部分正常胎兒也會(huì)出現(xiàn)三尖瓣反流情況[2]。卵圓孔是胎兒主要血液循環(huán)通道，其血流受限或閉合等情況可危及心臟發(fā)育，對(duì)胎兒生命安全存在威脅。四維超聲檢測(cè)胎兒發(fā)育狀況是產(chǎn)前檢查的主要組成內(nèi)容，伴隨臨床影像醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，超聲檢查技術(shù)已獲得廣泛的認(rèn)可，促使胎兒三尖瓣反流及卵圓孔血流的臨床檢出幾率也顯著提高，但早期有效檢出并準(zhǔn)確辨別病理性與生理性病癥仍為臨床研究重點(diǎn)問題。本次研究對(duì)857例胎兒的產(chǎn)前四維超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床診斷提供參考性建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2015年5月在贛州市立醫(yī)院產(chǎn)科行產(chǎn)前四維超聲檢查的857例胎兒作為研究對(duì)象，其產(chǎn)婦均為單胎、正常妊娠狀態(tài)，排除合并心外畸形胎兒及嚴(yán)重妊高癥、妊娠期糖尿病產(chǎn)婦。本組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均（27.4±5.2）歲，胎兒胎齡14～28周，平均（19.6±3.6）周。

1.2 方法 采用philips IU 22彩色多普勒超聲診斷儀，儀器參數(shù)中探頭頻率3.0～6.0 MHz，腹部凸陣探頭頻率2.0～5.0 MHz。輔助產(chǎn)婦建立平臥位或側(cè)臥位，行常規(guī)產(chǎn)科檢查后轉(zhuǎn)為胎兒心臟檢查，在超聲機(jī)探頭輔助下明確其胎心位置，擇取4 D掃查對(duì)四腔心行常規(guī)掃描。而后轉(zhuǎn)動(dòng)探頭并調(diào)節(jié)孕婦體位，根據(jù)不同胎位選擇最適合透聲窗，觀察胎兒心胸狀況，評(píng)估其內(nèi)部結(jié)構(gòu)與瓣膜活動(dòng)情況，并綜合胎兒卵圓孔血流與下腔靜脈表現(xiàn)分析胎心結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈血流。再開展彩色多普勒血流顯像處理，記錄其左右房室血流情況。分別將獲取影像進(jìn)行存儲(chǔ)，經(jīng)超聲檢查確診為三尖瓣反流者，進(jìn)行各項(xiàng)內(nèi)徑及血流速度進(jìn)行測(cè)量，并采用圖像放大技術(shù)減少測(cè)量誤差，記錄胎兒房室大小、二尖瓣血流、三尖瓣血流、卵口圓孔血流、主動(dòng)脈血流及內(nèi)徑、肺動(dòng)脈血流及內(nèi)徑，著重對(duì)所有發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流胎兒的瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、瓣口血流及脈沖多普勒情況以及卵圓孔血流受限情況進(jìn)行觀察，將測(cè)值作為評(píng)估胎兒心臟發(fā)育的一項(xiàng)指標(biāo)。確定檢查結(jié)果后遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則對(duì)家長進(jìn)行告知，自愿結(jié)束妊娠，繼續(xù)妊娠者在首次檢查4周后再行復(fù)查。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo) 超聲檢查后對(duì)胎兒進(jìn)行生理性三尖瓣反流與病理性三尖瓣反流劃分，未符合病理性指標(biāo)中任意一項(xiàng)者為生理性，其病理性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）綜合其他產(chǎn)科檢查結(jié)果證實(shí)為胎兒窘迫；（2）終止妊娠引產(chǎn)后經(jīng)解剖檢查確定為心臟血管異常；（3）分娩后新生兒行心臟超聲檢查證實(shí)為心臟功能或心臟結(jié)構(gòu)異常。超聲檢查后綜合胎兒各項(xiàng)指標(biāo)表現(xiàn)其右心功能負(fù)荷與三尖瓣反流瓣膜情況，具體指標(biāo)包括TR峰值流速、TR血彩彩束面積/右心房面積（TRJA/RAA）及收縮末期右心房橫徑/左心房橫徑（RAD/LAD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 857例胎兒中存在三尖瓣反流者共72例，其發(fā)生率為8.4%，生理性三尖瓣反流56例，均繼續(xù)妊娠；病理性三尖瓣反流16例，繼續(xù)妊娠14例，引產(chǎn)2例，其中，卵圓孔血流受限9例，其發(fā)生率為1.1%。根據(jù)其三尖瓣反流程度劃分為輕度56例，中度12例，重度4例，復(fù)查表現(xiàn)病癥減輕54例，無顯著變化11例，病癥加重5例，引產(chǎn)2例，在病癥加重胎兒中卵圓孔血流受限2例，三尖瓣發(fā)育不良2例，肺動(dòng)脈狹窄1例。胎兒超聲檢查三尖瓣反流主要聲像表現(xiàn)為心室收縮期右心室經(jīng)三尖瓣向右心房的反流血流信號(hào)，其血流信號(hào)多為紅色與藍(lán)色。見圖1。輕度胎兒反流信號(hào)多局限在瓣尖部位，反流速度為0.4～1.0 m/s，中度胎兒反流信號(hào)至右心房內(nèi)，反流速度為1.0～2.0 m/s，重度胎兒反流信號(hào)已至右心房底部，反流速度＞2.0 m/s。卵圓孔血流受限影像學(xué)特征為卵圓孔開放徑在3 mm以下，其卵圓孔位置存在窄細(xì)血流信號(hào)或無血流信號(hào)。見圖2。

圖1 三尖瓣反流，右心室經(jīng)三尖瓣向右心房的反流血流信號(hào)

圖2 卵圓孔血流受限，卵圓孔關(guān)閉無血流信號(hào)

2.2 生理性三尖瓣反流與病理性三尖瓣反流的超聲指標(biāo)比較 病理性三尖瓣反流胎兒的TR峰值流速、TRJA/RAA以及RAD/LAD均顯著高于生理性三尖瓣反流胎兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 生理性三尖瓣反流與病理性三尖瓣反流的超聲指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

目前，臨床影像學(xué)檢查技術(shù)已獲顯著發(fā)展，產(chǎn)前檢查效果受到廣泛提升，胎兒的三尖瓣反流、卵圓孔血流等心臟異常情況檢出率明顯上升[3-4]。三尖瓣反流主要為胎兒心室收縮期，其右心室血液自三尖瓣反留至右心房的臨床現(xiàn)象，受其影響可直接危害到胎兒正常心功能[5]。而卵圓孔作為胚胎血液循環(huán)主要通道，在其血流受限或提前閉合狀態(tài)下會(huì)危及胎兒正常發(fā)育[6]，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)心力衰竭、死亡等情況。病理性三尖瓣反流的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，而心臟結(jié)構(gòu)異常是誘發(fā)疾病的最常見原因，在心臟結(jié)構(gòu)異常情況會(huì)顯著提高右心室容量與壓力，增加心肌耗氧量，從而形成血液反流狀況，另外三尖瓣結(jié)構(gòu)異常情況會(huì)誘發(fā)瓣膜關(guān)閉不全，也會(huì)造成血液反流表現(xiàn)。既往研究報(bào)道指出三尖瓣反流及卵圓孔血流受限等情況也經(jīng)常發(fā)生于健康胎兒中[7]，進(jìn)而早期診斷并合理分辨其病癥程度對(duì)胎兒發(fā)育具有重要作用。

本次研究針對(duì)857例孕婦均開展了產(chǎn)前四維超聲檢查，旨在評(píng)估其三尖瓣反流及卵圓孔血流受限等情況，并通過其影像表現(xiàn)進(jìn)一步分析病癥嚴(yán)重程度。本組胎兒中檢出三尖瓣反流72例（8.4%），卵圓孔血流受限9例（1.1%），其中生理性三尖瓣反流56例，病理性三尖瓣反流16例，根據(jù)超聲檢查可見心室收縮期右心室經(jīng)三尖瓣向右心房的紅色或藍(lán)色血液反流信號(hào)為三尖瓣反流主要影像特征，而卵圓孔血流受限影像表現(xiàn)為卵圓孔位置出現(xiàn)窄細(xì)血流信號(hào)或未見血流信號(hào)。依據(jù)其血液反流速度劃分輕度56例，中度12例，重度4例，在4周后復(fù)查中54例胎兒病癥明顯減輕，11例胎兒無變化，5例胎兒病癥加重，2例引產(chǎn)，而病癥加重與引產(chǎn)胎兒中多為中重度三尖瓣反流，大部分輕度三尖瓣反流胎兒均自行改善，同既往研究結(jié)論一致[8]。

研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病理性與生理性三尖瓣反流的TR峰值流速、TRJA/RAA以及RAD/LAD比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），本研究分析主要因病理性三尖瓣反流大多均為三尖瓣結(jié)構(gòu)異常、房室管畸形或右心室發(fā)育異常所致，進(jìn)而其TR流速與TRJA/RAA會(huì)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，因其病情程度較重導(dǎo)致胎兒右心室負(fù)荷增加并且右心功能障礙更為嚴(yán)峻，也會(huì)促進(jìn)

RAD/LAD升高。本次研究證實(shí)產(chǎn)前四維超聲檢查能夠良好檢出三尖瓣反流與卵圓孔血流受限等情況，在確診后檢驗(yàn)科醫(yī)師仍需進(jìn)一步評(píng)估胎兒病情的嚴(yán)重程度，根據(jù)其瓣膜形態(tài)、房室形態(tài)、卵圓孔大小、血流表現(xiàn)等情況綜合劃分。較輕微卵圓孔血流受限或輕度三尖瓣反流胎兒可持續(xù)隨訪復(fù)查，但嚴(yán)重血流受限與三尖瓣反流胎兒需盡早處理，適時(shí)給予終止妊娠，以避免母嬰安全風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床采用四維超聲開展相關(guān)檢查不僅能夠確保良好檢出率，也可具體分別其病情程度，對(duì)降低新生兒死亡率以及優(yōu)生優(yōu)育均存在重要價(jià)值。

[1] 胡劍,艾清秀,劉煉,等.四維彩超技術(shù)在篩查胎兒先天性心臟病的應(yīng)用價(jià)值分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,10(18):3502-3505.

[2] 朱小虎,劉蘭,游嵐嵐,等.頻譜與彩色多普勒結(jié)合在胎兒三尖瓣反流檢查中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(21):3257-3258.

[3] 鄭娟,張靜,劉棟.超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒三尖瓣反流的臨床意義[J].心臟雜志,2013,25(6):708-710.

[4] 谷孝艷,何怡華,劉琳,等.胎兒超聲心動(dòng)圖診斷卵圓孔血流受限或提前閉合及轉(zhuǎn)歸分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(8):1583-1586.

[5] 戰(zhàn)鴻雁,劉傳璽,尹虹.胎兒功能性三尖瓣反流的超聲隨訪觀察[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2014,23(11):979-982.

[6] 陳潔,曾燕榮,孫文清,等.超聲評(píng)估胎兒卵圓孔血流受限的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,16(9):646-647.

[7] 王伶.探討四維彩超在胎兒畸形中的診斷價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015, 21(8):94-95.

[8] 韓華,李建玲,常鳳玲,等.胎兒早孕期三尖瓣反流對(duì)染色體異常的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(14):2273-2275.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.039

江西 341000 贛州市立醫(yī)院超聲診斷科 （廖萍 廖寶蘭 鐘周華）