孫瑞瓊，梁超鵬，張同美，王愛(ài)敏

(1. 陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，寶雞　721006；2. 陜西省寶雞市華山醫(yī)院，寶雞　721006；3. 陜西省寶雞婦幼保健院，寶雞　721000；4. 陜西省寶雞中醫(yī)醫(yī)院婦科，寶雞　721000)

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

孫瑞瓊1*，梁超鵬2，張同美3，王愛(ài)敏4

(1. 陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，寶雞721006；2. 陜西省寶雞市華山醫(yī)院，寶雞721006；3. 陜西省寶雞婦幼保健院，寶雞721000；4. 陜西省寶雞中醫(yī)醫(yī)院婦科，寶雞721000)

【摘要】目的探討卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。方法選擇我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者271例，根據(jù)隨訪期間是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，采用Cox單因素回歸模型比較復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料，進(jìn)行多變量Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。結(jié)果隨訪入組者共229例，采用Cox單因素回歸模型分析，復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組術(shù)時(shí)年齡小[(30.2±6.1)vs.(34.5±7.2)歲]、最大卵巢囊腫直徑大[(6.8±2.4)vs.(5.5±2.7)cm]、rAFS評(píng)分高[(48.6±26.4)vs.(41.1±23.8)分]、術(shù)后受孕率低(12.1% vs. 35.7%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在初潮年齡、體重指數(shù)、痛經(jīng)、不孕、人流次數(shù)、疾病患側(cè)、是否伴有粘連、道格拉斯腔封閉、合并腺肌癥、合并子宮肌瘤、腹部手術(shù)史、手術(shù)途徑、術(shù)后藥物治療等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多變量Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)時(shí)年齡、rAFS評(píng)分、手術(shù)方式及術(shù)后受孕影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)，其中術(shù)時(shí)年齡大、半根治性手術(shù)及術(shù)后受孕是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，rAFS評(píng)分則是其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論患者術(shù)時(shí)年齡、rAFS評(píng)分、手術(shù)方式及術(shù)后受孕與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)相關(guān)。術(shù)時(shí)年齡大、rAFS評(píng)分低、半根治性手術(shù)及術(shù)后受孕的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

【關(guān)鍵詞】卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；復(fù)發(fā)；影響因素

Objective： To analyze the factors related with the recurrence of ovarian endometriosis.

Methods： A total of 271 patients with ovarian endometriosis were treated in our hospital from January 2012 to January 2014. The patients were divided into recurrence group and non-recurrence group by the recurrence status during follow-up period. The clinical data of two groups were analyzed by Cox single-factor model and Cox’s proportional hazards model.

Results： According to the results analyzed by Cox single-factor model，the age at surgery was significantly younger [(30.2±6.1)vs.(34.5±7.2)years]；the diameter of the largest ovarian cyst was significantly bigger [(6.8±2.4)vs.(5.5±2.7)cm]；the score of rAFS (Revised American Fertility Society)was significantly higher [(48.6±26.4)vs.(41.1±23.8)] and the pregnancy rate after surgery was significantly lower(12.1% vs. 35.7%)in the patients of recurrence group compared with non-recurrence group (all P<0.05). All the differences in menarche age，BMI，condition of dysmenorrheal and infertility，times of induced abortion，disease affected site，adhesion，Douglas pouch obliteration，complicated with adenomyosis or fibroid，abdominal operation history，surgical approach and drug therapy after surgery were not significant (P>0.05). The results of Cox’s proportional hazards model showed that the ages，scores of rAFS，surgical procedure and fertilization after surgery were independent factors for the recurrence of endometriosis postoperation. The older age at surgery，semi-radical surgical treatment and fertilization after surgery were protective factors. The score of rAFS was a risk factor.

Conclusions： The recurrence of endometriosis was related to the ages，scores of rAFS，surgical procedures and fertilization after surgery of patients. The recurrence risk of ovarian endometriosis is lower in the patients with younger ages at surgery，lower rAFS scores，semi-radical surgical treatment and postoperative pregnancy.

Key words： Ovarian endometriosis；Recurrence；Relative factors

(J Reprod Med 2016，25(5)：439-443)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是一種常見(jiàn)的、雌激素依賴性婦科良性疾病，常伴有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等癥狀。在普通育齡期婦女中其發(fā)病率約為10%～15%[1]，在不孕或慢性盆腔痛婦女中其發(fā)生率可高達(dá)30%以上[2]。EM主要病理特征為正常有功能的子宮內(nèi)膜組織種植至宮腔以外的部位，其中，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是最常見(jiàn)的發(fā)病形式。子宮內(nèi)膜異位癥雖然是良性疾病，但其具有種植、侵襲性生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為。目前，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療以手術(shù)為主，手術(shù)不僅可去除病灶、緩解疼痛、提高術(shù)后妊娠率，還可以排除卵巢惡性腫瘤的可能[3]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)19%～50%[4]，因此，避免或者延遲手術(shù)治療后子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)是目前臨床上亟需解決的難題。本研究收集我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者271例，術(shù)后定期隨訪，通過(guò)多因素風(fēng)險(xiǎn)比例模型篩選與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的影響因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腹腔鏡或開(kāi)腹保守性手術(shù)，并經(jīng)病理檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者；(2)年齡<45歲；(3)初次手術(shù)；(4)平素月經(jīng)規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并生殖道畸形、慢性內(nèi)科疾病、惡性腫瘤的患者。

二、研究方法

1.記錄各項(xiàng)觀察指標(biāo)：回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、初潮年齡、孕產(chǎn)史、腹部手術(shù)史、是否痛經(jīng)、有無(wú)不孕、手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)中觀察卵巢受累情況、是否伴腹膜或深部浸潤(rùn)、是否伴有粘連、子宮內(nèi)膜異位癥的rAFS(Revised American Fertility Society)評(píng)分及分級(jí)[5]等。

2.隨訪：所有患者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，通過(guò)電話隨訪或患者定期醫(yī)院復(fù)查，了解患者術(shù)后有無(wú)輔助藥物治療及術(shù)后恢復(fù)情況(慢性盆腔疼痛改善情況、有生育要求的患者術(shù)后是否受孕)，術(shù)后定期進(jìn)行盆腔B超檢查、血清糖類抗原CA125檢查和常規(guī)婦科檢查，了解有無(wú)復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、出現(xiàn)的癥狀、治療情況等。

3.復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)術(shù)后癥狀緩解，3個(gè)月后癥狀再次出現(xiàn)并加重；(2)術(shù)后盆腔陽(yáng)性體征消失，再次出現(xiàn)或加重至術(shù)前程度；(3)術(shù)后B超復(fù)查，出現(xiàn)新的子宮內(nèi)膜異位癥病灶；(4)血清CA125水平下降后又升高，且排除其他疾病所致。符合上述(2)、(3)、(4)三條標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條，伴或不伴有第(1)條者診斷為復(fù)發(fā)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，并行多變量Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本研究共收集271例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，其中42例患者在隨訪過(guò)程中失訪。實(shí)際納入229例患者，其中58例患者在隨訪期間卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，設(shè)為復(fù)發(fā)組，171例患者在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，設(shè)為未復(fù)發(fā)組。

一、影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的單因素回歸分析

采用Cox單因素回歸模型比較復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料，復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組術(shù)時(shí)年齡小、最大卵巢囊腫直徑大、rAFS評(píng)分高、術(shù)后受孕率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在初潮年齡、體重指數(shù)、痛經(jīng)、不孕、人流次數(shù)、疾病患側(cè)、是否伴有粘連、道格拉斯腔封閉、合并腺肌癥、合并子宮肌瘤、腹部手術(shù)史、手術(shù)途徑、術(shù)后藥物治療等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1　影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的單因素回歸分析 [(x-±s)，n(%)]

二、影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的多因素回歸分析

將單因素分析中篩選的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多變量Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)時(shí)年齡、rAFS評(píng)分、手術(shù)方式及術(shù)后受孕為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(表2)。其中術(shù)時(shí)年齡、半根治性手術(shù)及術(shù)后受孕是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，rAFS評(píng)分則是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

表2　影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的

討論

EM在育齡婦女中較為常見(jiàn)，且其復(fù)發(fā)率高、復(fù)發(fā)時(shí)間短，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，已成為婦產(chǎn)科醫(yī)生一個(gè)棘手又亟需解決的問(wèn)題。目前EM的發(fā)病機(jī)制和復(fù)發(fā)機(jī)制仍不甚明確，其中，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥尤為常見(jiàn)。在針對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療中，手術(shù)治療為常見(jiàn)手段，識(shí)別卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素對(duì)穩(wěn)定病情和改善患者生活質(zhì)量十分重要。

本文采用多變量Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)時(shí)年齡是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，即患者手術(shù)時(shí)年齡越大，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越小。這一結(jié)果與Maul等[7]和袁明[8]的研究結(jié)果一致。患者術(shù)時(shí)年齡小，一定程度上反映患者的發(fā)病年齡較小，而發(fā)病年齡較小可能提示疾病更具侵襲性；且患者術(shù)時(shí)年齡小時(shí)，要求保留生育功能的相對(duì)較多，手術(shù)治療時(shí)盡可能保留更多的卵巢組織，殘存內(nèi)膜異位病灶的風(fēng)險(xiǎn)更高，卵巢功能及體內(nèi)雌激素水平相對(duì)亦較高，因此術(shù)后更易復(fù)發(fā)。但也有文獻(xiàn)指出，子宮內(nèi)膜異位癥患者年齡越小，病變分期越早，癥狀越輕，手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率越低；隨著年齡增長(zhǎng)，病變發(fā)展，癥狀逐漸加重，治療效果相對(duì)變差，復(fù)發(fā)率也隨之升高[9-10]。這種研究結(jié)果的差異可能與各研究人群的年齡分布、生育狀況及手術(shù)時(shí)機(jī)不同等有關(guān)。

在分析rAFS評(píng)分與分級(jí)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，rAFS評(píng)分是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而rAFS分級(jí)卻與子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性。這一結(jié)果與Moini等[11]的研究結(jié)論一致。本研究納入的229例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者均為rAFS Ⅲ-Ⅳ級(jí)，rAFS Ⅲ級(jí)時(shí)rAFS評(píng)分總分在16～40分之間，rAFS評(píng)分總分>40分時(shí)均為rAFS Ⅳ級(jí)。也就是說(shuō)，患者rAFS評(píng)分總分相差較大時(shí)，rAFS分級(jí)可能相同，這就不難理解rAFS評(píng)分與子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)相關(guān)而rAFS分級(jí)卻無(wú)相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，半根治性手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者行半根治性手術(shù)較保守性手術(shù)更能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推測(cè)其可能的原因有：半根治術(shù)有可能切除一側(cè)卵巢組織，將卵巢復(fù)發(fā)的可能性降低了50%。Exacoustos等[12]研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)部位多源自原發(fā)病灶也支持了這一觀點(diǎn)。Sampson[13]提出的“經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)”被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜異位癥的重要發(fā)病機(jī)制，半根治性手術(shù)切除了子宮，可從源頭上阻斷經(jīng)血的逆流；有過(guò)生育史或無(wú)生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者一般年齡較大，可以接受半根治性手術(shù)，而年輕的子宮內(nèi)膜異位癥患者一般有生育要求而行保守性手術(shù)。由此可見(jiàn)，術(shù)時(shí)年齡與手術(shù)方式的選擇存在一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，可能共同影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)后。

術(shù)后受孕并分娩是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。Busacca等[14]在研究中，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行術(shù)后4 年的隨訪，術(shù)后無(wú)生育和有生育患者的復(fù)發(fā)率分別為28.3%和16.7%。妊娠期卵巢不排卵，月經(jīng)停止來(lái)潮，不出現(xiàn)經(jīng)血逆流入盆腔現(xiàn)象；妊娠期分泌的大量孕激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜樣變，對(duì)“在位內(nèi)膜”和“異位內(nèi)膜”均有效，可引起異位病灶壞死[15]。此外，陰道分娩可擴(kuò)大子宮頸內(nèi)口，減少輸卵管子宮內(nèi)膜的運(yùn)輸，這些因素均可減少卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。因此，對(duì)于有生育要求的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后盡早受孕是預(yù)防復(fù)發(fā)最理想的選擇。

綜上所述，患者術(shù)時(shí)年齡、rAFS評(píng)分、手術(shù)方式及術(shù)后受孕與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)相關(guān)，術(shù)時(shí)年齡大、rAFS評(píng)分低、半根治性手術(shù)及術(shù)后受孕的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。臨床治療時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估患者的年齡、rAFS評(píng)分、有無(wú)生育需求及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)條件，選擇創(chuàng)傷小并能較徹底清除病灶的個(gè)體化治療方案，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

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[編輯：辛玲]

Analysis of factors related with recurrence of ovarian endometriosis

SUN Rui-qiong1*，LIANG Chao-peng2，ZHANG Tong-mei3，WANG Ai-min4

1. Obstetrics and Gynecology Department，Gao Xin People’s Hospital of Bao Ji，Bao Ji721006

2. Gynecology Department，Hua Shan Hospital of Bao Ji，Bao Ji721006

3. Gynecology Department，Bao Ji Obstetrics and Gynecology Hospital，Bao Ji721000

4. Gynecology Department，Bao Ji Chinese Medicine Hospital，Bao Ji721000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.010

【收稿日期】2015-11-03；【修回日期】2015-12-03

【作者簡(jiǎn)介】孫瑞瓊，女，陜西寶雞人，本科，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*通訊作者)