朱光麗，呂玉珍，宋文月

(河南省焦作市婦幼保健院生殖中心，焦作　454000)

兩種不同的促性腺激素用藥方案在超長(zhǎng)方案中的應(yīng)用

朱光麗，呂玉珍*，宋文月

(河南省焦作市婦幼保健院生殖中心，焦作454000)

【摘要】目的比較IVF-ET周期中，兩種不同的促性腺激素(Gn)用藥方案在超長(zhǎng)方案中的應(yīng)用效果，探討尿卵泡刺激素(u-FSH)聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)方案在超長(zhǎng)方案中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2013年8月至2014年7月在我中心行超長(zhǎng)方案的IVF-ET患者378周期，根據(jù)Gn方案的不同分為兩組：A組：應(yīng)用u-FSH+HMG啟動(dòng)；B組：在早卵泡期應(yīng)用重組卵泡刺激素(r-FSH)啟動(dòng)，晚卵泡期加用HMG。比較兩組患者的基礎(chǔ)資料、超促排卵中Gn用量、天數(shù)、花費(fèi)及妊娠結(jié)局。結(jié)果兩組患者的基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組Gn總量及Gn天數(shù)比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但A組Gn費(fèi)用顯著低于B組[(4 108.31±2 761.41)vs.(6 260.76±2 846.53)元](P<0.05)。兩組獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組取消周期原因比較亦無(wú)顯著性差異(P>0.05)。A組卵巢慢反應(yīng)發(fā)生率(9.52%)顯著低于B組(20.63%)(P<0.05)。A組的臨床妊娠率(57.63%)、著床率(37.74%)均顯著高于B組(分別為44.51%、29.36%)(P<0.05)；兩組流產(chǎn)率比較(11.76% vs. 12.33%)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)后，應(yīng)用u-FSH+HMG行控制性超排卵(COH)可有效減少卵巢慢反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床妊娠率，同時(shí)減少患者的促排卵費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】超長(zhǎng)方案；尿卵泡刺激素；人絕經(jīng)期促性腺激素；卵巢慢反應(yīng)；臨床妊娠率

Objective： To compare the effect of two different gonadotropin protocols for ovarian stimulation in ultra-long protocol and explore the value of highly purified urinary FSH(u-FSH)combined with HMG in ultra-long protocol.

Methods： The clinical data of 378 patients received IVF or ICSI treatment in our hospital from August 2013 to July 2014 were retrospectively analyzed. The 378 patients were divided into two groups by controlled ovarian hyperstimulation (COH) protocol：group A applied u-FSH combined with HMG (n=189)；group B applied r-FSH in early follicle phase and combined with HMG in late follicle phase (n=189). The general condition of patients，doses and days of gonadotropin used，cost，pregnancy outcome were compared between two groups.

Results： The general condition of patients in the two groups were not significant different (P>0.05). The total doses and days of gonadotropin used were not significantly different between the two groups (P>0.05). The cost of COH [(4 108.31±2 761.41) vs. (6 260.76±2 846.53) RMB] in group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). There were no significant differences in numbers of oocytes retrieved and good quality oocytes，the cause of canceling cycle embryos between the two groups (P>0.05). The slow response rate (9.52% vs. 20.63%) was significantly lower in group A compared with group B (P<0.05). The implantation rate (37.74% vs. 29.36%) and clinical pregnancy rate (57.63% vs. 44.51%) in group A were significantly higher than those in group B (P<0.05). However，the abortion rate had no statistical difference between the two groups (P>0.05).

Conclusions： After GnRH agonist down-regulation，application of u-FSH combined with HMG could decrease ovarian slow response and increase clinical pregnancy rate and reduce the costs for COH.

Key words： Ultra-long protocol；Highly purified urinary FSH (u-FSH)；HMG；Ovarian slow response；Clinical pregnancy

(J Reprod Med 2016，25(5)：434-438)

長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)方案因其降調(diào)節(jié)時(shí)間長(zhǎng)，可能提高竇卵泡對(duì)促性腺激素(Gn)的敏感性、改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，不僅應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥患者，在卵巢儲(chǔ)備功能減退患者、多囊卵巢綜合征患者甚至卵母細(xì)胞質(zhì)量較差的患者中均有廣泛的應(yīng)用[1-3]。但降調(diào)節(jié)后應(yīng)用何種促排卵方案更合適是臨床醫(yī)生關(guān)注的主要問(wèn)題。不同的生殖中心對(duì)降調(diào)節(jié)后的內(nèi)分泌狀況有不同的理解，思考的側(cè)重點(diǎn)也有所不同。有研究認(rèn)為重組卵泡刺激素(r-FSH)能使卵泡生長(zhǎng)更均勻，可提高妊娠率[4]。也有研究認(rèn)為應(yīng)用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)可減少患者的花費(fèi)，且并不影響妊娠結(jié)局[5]。本研究探討在控制性超排卵(COH)中長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)后應(yīng)用尿卵泡刺激素(u-FSH)聯(lián)合HMG促排卵與早卵泡期應(yīng)用r-FSH啟動(dòng)，晚卵泡期加用HMG二者的臨床效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年8月至2014年7月在我院生殖中心第一次行IVF/ICSI-ET助孕治療的患者378周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<38歲，F(xiàn)SH<12 U/L，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)>5個(gè)，行超長(zhǎng)方案COH的患者。其中，原發(fā)性不育202 周期，繼發(fā)性不育176 周期。不育原因包括輸卵管因素、男方因素、子宮內(nèi)膜異位癥、不明原因、雙方因素及排卵障礙等。有以下指標(biāo)之一者剔除：(1)子宮畸形、宮腔粘連、內(nèi)膜較薄的患者；(2)染色體異常夫婦；(3)既往有不良孕史。根據(jù)患者啟動(dòng)Gn用藥的不同分為A組及B組，A組：應(yīng)用u-FSH+HMG啟動(dòng)；B組：在早卵泡期應(yīng)用r-FSH啟動(dòng)，晚卵泡期加用HMG。

二、研究方法

月經(jīng)第2天肌肉注射GnRH-a(達(dá)菲林，博福-益普生，法國(guó))3.75 mg，28 d后抽血并行陰道超聲檢查了解卵巢發(fā)育情況，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后即開(kāi)始使用Gn，A組應(yīng)用u-FSH(麗申寶，珠海麗珠)+HMG(珠海麗珠)(2∶1或1∶1的比例)啟動(dòng)，總劑量不超過(guò)300 U/d；B組應(yīng)用r-FSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)150～300 U/d啟動(dòng)，根據(jù)卵泡發(fā)育情況卵泡晚期適時(shí)添加HMG。根據(jù)超聲檢測(cè)結(jié)果及內(nèi)分泌激素水平調(diào)整Gn用量。當(dāng)B超提示有1～2個(gè)卵泡直徑≥20 mm，平均每個(gè)主導(dǎo)卵泡的E2水平在1 098 pmol/L時(shí)，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U誘發(fā)排卵，37～38 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

取卵后進(jìn)行常規(guī)IVF/ICSI-ET，胚胎按Peter分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)分分級(jí)，選擇第3天優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，剩余胚胎行囊胚培養(yǎng)并冷凍。移植后給予常規(guī)黃體支持，14 d后檢測(cè)血清HCG水平，如果≥50 U/L視為生化妊娠，繼續(xù)行黃體支持。移植后35 d行超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)孕囊視為臨床妊娠。孕12 w之前出現(xiàn)自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)為早期流產(chǎn)。

三、觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，主要觀(guān)察指標(biāo)有：Gn費(fèi)用=本周期促排卵的用藥花費(fèi)；優(yōu)胚數(shù)=取卵后72 h發(fā)育至6細(xì)胞Ⅱ級(jí)及以上的胚胎數(shù)；取消周期數(shù)=COH后未取卵+未移植的周期數(shù)；新鮮周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；慢反應(yīng)發(fā)生率=出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%。卵巢慢反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]如下：(1)Gn啟動(dòng)后第6～8天未發(fā)現(xiàn)直徑>10 mm的卵泡；(2)第6天E2濃度低(<658.8 pmol/L)；(3)卵泡生長(zhǎng)進(jìn)展緩慢，3天內(nèi)增長(zhǎng)<2 mm。出現(xiàn)以上情況之一者視為卵巢慢反應(yīng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、兩組患者基礎(chǔ)資料比較

兩組患者年齡、不育年限、體重指數(shù)(BMI)等一般情況、基礎(chǔ)激素水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)及降調(diào)后激素水平比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者Gn使用情況及卵巢反應(yīng)性比較

在促排卵過(guò)程中，兩組Gn總量及Gn天數(shù)比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。但Gn費(fèi)用比較，A組顯著低于B組(P<0.05)。兩組誘發(fā)排卵日血清LH、E2及孕酮(P)水平比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組患者獲卵數(shù)及優(yōu)胚數(shù)比較，亦無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者妊娠結(jié)局的比較

兩組患者取消周期數(shù)及卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)等取消周期原因比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。A組卵巢慢反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。A組的臨床妊娠率、著床率顯著高于B組(P<0.05)。兩組患者的流產(chǎn)率比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1　兩組患基礎(chǔ)情況比較 (x-±s)

表2　兩組患者Gn使用情況及卵巢反應(yīng)性比較 (x-±s)

注：與B組比較，*P<0.05

表3　兩組患者妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05

討論

有研究認(rèn)為，延長(zhǎng)GnRH-a降調(diào)節(jié)時(shí)間和增加GnRH-a劑量可使降調(diào)更充分，有利于清除卵巢的殘余竇卵泡和炎性子宮內(nèi)膜，應(yīng)用Gn啟動(dòng)后更有利于優(yōu)質(zhì)卵泡的獲得和內(nèi)膜的同步發(fā)育，從而提高妊娠率[8-9]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，全量GnRH-a可能對(duì)垂體功能抑制更深，導(dǎo)致LH分泌不足，在促排卵治療中易發(fā)生卵巢慢反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢對(duì)外源性Gn反應(yīng)差，Gn用量大，但獲卵數(shù)目減少，甚至導(dǎo)致無(wú)胚胎可移植[10]。

COH過(guò)程中是否需要補(bǔ)充LH成為當(dāng)前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域熱議的話(huà)題[11]，目前較多的報(bào)道傾向于認(rèn)為補(bǔ)充LH對(duì)部分COH患者有益，對(duì)于垂體抑制后內(nèi)源性L(fǎng)H水平過(guò)低的患者，補(bǔ)充LH治療可獲得較好的臨床結(jié)局[12]。本研究在應(yīng)用長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)后發(fā)現(xiàn)，全量GnRH-a對(duì)垂體抑制較深，特別是容易對(duì)LH抑制過(guò)深，在r-FSH組Gn啟動(dòng)日不添加LH，Gn中需要增加FSH的用量，且卵泡發(fā)育較慢，Gn時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)。本研究應(yīng)用u-FSH+HMG同時(shí)啟動(dòng)，主要因?yàn)閡-FSH中有發(fā)揮LH效用的HCG成份，LH-HCG受體作為L(zhǎng)H與HCG共同的受體，在卵泡早期發(fā)育過(guò)程中與FSH起到協(xié)同作用，克服LH抑制過(guò)深帶來(lái)的不良影響。因HMG純度及批次間差異較大，如早期單純應(yīng)用HMG啟動(dòng)，可能造成FSH用量不足或FSH與LH劑量失衡，繼而出現(xiàn)早卵泡期卵泡閉鎖，影響獲卵。另有理論研究證實(shí)，F(xiàn)SH和LH之間存在密切的協(xié)同效應(yīng)，在早卵泡期LH通過(guò)雄激素的合成發(fā)揮旁分泌作用，增加顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性和反應(yīng)性，調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育，雖然只是發(fā)揮輔助作用，但也很關(guān)鍵[13]。

有研究對(duì)短效長(zhǎng)方案中應(yīng)用u-FSH與r-FSH進(jìn)行比較，認(rèn)為妊娠結(jié)局不受影響[4]。但也有研究認(rèn)為，卵泡發(fā)育中需要適量的LH水平以促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟[14-15]。本研究于月經(jīng)周期第2天肌肉注射緩釋型GnRH-a 3.75 mg，均勻釋放28 d使垂體處于完全的抑制狀態(tài)，抑制部分LH和FSH，以達(dá)到充分的降調(diào)效果，有利于優(yōu)質(zhì)卵泡的獲得和內(nèi)膜的同步發(fā)育，從而提高妊娠率。本研究在長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)后應(yīng)用u-FSH+HMG行COH，不僅減少了患者促排卵的費(fèi)用，還提高了患者的著床率及臨床妊娠率，獲得了更好的妊娠結(jié)局。這可能與長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)后體內(nèi)LH水平過(guò)低，u-FSH中HCG介導(dǎo)的LH活性在促排卵過(guò)程中發(fā)揮了一定作用，從而減少了因垂體功能過(guò)度抑制而導(dǎo)致的卵巢慢反應(yīng)，同時(shí)改善了卵母細(xì)胞的成熟度，因此臨床妊娠率較高。應(yīng)用r-FSH組的患者卵巢慢反應(yīng)發(fā)生率較高，可能卵母細(xì)胞質(zhì)量受到一定影響，臨床妊娠率偏低，且Gn費(fèi)用增加。

由于長(zhǎng)效GnRH-a長(zhǎng)期及大量的應(yīng)用，垂體很可能處于過(guò)度抑制狀態(tài)，造成雄激素水平過(guò)低，降低了卵泡對(duì)FSH的敏感性，影響早卵泡的募集，表現(xiàn)為E2和LH水平低，卵泡直徑小、大小不均、對(duì)FSH不敏感等。但降調(diào)節(jié)后血清E2及LH水平僅僅反映血液中激素的免疫活性，并不能準(zhǔn)確代表體內(nèi)E2及LH的生物活性，因此根據(jù)E2及LH水平?jīng)Q定在卵泡早期加或不加LH，有一定的局限性。如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)再應(yīng)用LH補(bǔ)救可能會(huì)影響卵泡的發(fā)育和獲卵率，繼而可能影響妊娠結(jié)局。長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)后體內(nèi)的LH水平往往相對(duì)不足，因此早期添加LH，可有效預(yù)防卵巢慢反應(yīng)的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)后，應(yīng)用u-FSH+HMG行COH，可有效減少卵巢慢反應(yīng)的發(fā)生，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎質(zhì)量，提高臨床妊娠率，同時(shí)減少了患者的促排卵費(fèi)用，是一種有效并值得推廣的方案。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Mijatovic V，F(xiàn)lorijn E，Halim N，et al. Adenomyosis has no adverse effects on IVF/ICSI outcomes in women with endometriosis treated with long-term pituitary down-regulation before IVF/ICSI[J].EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151：62-65.

[2]García-Velasco JA，Kupesic S，Pellicer A，et al. Follicular and endocrine profiles associated with different GnRH-antagonist regimens：a randomized controlled trial[J/OL]. Reprod Biomed Online，2012，24：153-162.

[3]羅克莉，蔡素芬，林戈，等. 改良超長(zhǎng)方案在卵巢儲(chǔ)備功能低下高齡患者中的應(yīng)用[J]. 生殖與避孕，2013，33：11-15.

[4]張娟，方小玲，譚小軍，等. 果那芬和麗申寶在超促排卵治療中的療效比較[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：62-64.

[5]李元，羅克莉，唐奕，等. 改良超長(zhǎng)方案改善卵巢低反應(yīng)患者IVF/ICSI妊娠結(jié)局：一項(xiàng)自身對(duì)照研究[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24：815-820.

[6]Brinsden PR 主編. 全松，陳雷寧 譯. 體外受精與輔助生殖：Bourn Hall診所臨床實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)室操作指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：233-234.

[7]李紅真，龔斐，蔡素芬，等. 卵巢刺激慢反應(yīng)患者補(bǔ)充重組黃體生成素的療效評(píng)價(jià)[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：92-96.

[8]余蓉，趙軍招，肖仕全，等. 早卵泡期促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素在卵巢儲(chǔ)備功能低下者促排卵中應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，16：1033-1038.

[9]Ma C，Qiao J，Liu p，et al. Ovarian suppression treatment prior to in-vitro fertilization and embryo transfer in Chinese women with stage III or IV endometriosis[J]. Int J Gynecol Obstet，2008，100：167-170.

[10]李潔，譚真，任姿，等. 可控制性卵巢刺激治療中促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)與卵巢過(guò)度抑制[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16：306-308.

[11]Kumar P，Sait SF. Luteinizing hormone and its dilemma in ovulation induction[J]. J Hum Reprod Sci，2011，4：2-7.

[12]沙愛(ài)國(guó)，任建枝，韓冬梅，等. 改良長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案在子宮內(nèi)膜異位癥患者體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010. 32：1682-1683.

[13]Munoz E，Bosch E，F(xiàn)ernandez I，et al. The role of LH in ovarian stimulation[J]. Curr Pharm Biotechnol，2012，13：409-416.

[14]楊海燕，林文琴，林金菊，等. 超長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案超排啟動(dòng)日血清LH水平對(duì)卵巢膜異位囊腫患者IVF-ET結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2010，12：188-190.

[15]楊宗芝，李波，薛偉，等. 基因重組/尿卵泡刺激素在體外受精-胚胎移植周期臨床效果的比較[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，5：339-341.

[編輯：谷炤]

Clinical application of two different gonadotropin protocols for ovarian stimulation in ultra-long protocol

ZHU Guang-li，LV Yu-zhen*，SONG Wen-yue

The Reproductive Medicine Center，Jiaozuo Maternity and Child Health Care Hospital，Jiaozuo454000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.009

【收稿日期】2015-07-03；【修回日期】2016-02-03

【作者簡(jiǎn)介】朱光麗，女，回族，河南焦作人，碩士，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè).(*通訊作者，Email：lyzjiaozuo@126.com)