湯文娟，劉雨生，黃玲莉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥　230001)

PCOS患者促排卵過程中發(fā)生卵巢慢反應(yīng)的影響因素分析

湯文娟，劉雨生*，黃玲莉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥230001)

【摘要】目的分析控制性超促排卵過程中多囊卵巢綜合征(PCOS)不育癥患者發(fā)生卵巢慢反應(yīng)的臨床指標，以指導(dǎo)其降調(diào)節(jié)及促性腺激素(Gn)啟動劑量的調(diào)整。方法回顧性分析2011年1月至2015年4月，在我院生殖中心首次行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)長方案助孕治療的PCOS患者的臨床資料，其中卵巢慢反應(yīng)的57例患者為A組，114例卵巢反應(yīng)正常的患者為B組。根據(jù)降調(diào)藥物的不同將A組分為長效GnRH-a組(A1組)和短效GnRH-a組(A2組)。結(jié)果(1)A組的體重和體重指數(shù)(BMI)顯著高于B組，A組的起始Gn劑量[(125.73±27.49)U]和起始每公斤體重Gn劑量[(1.99±0.43)U/kg]顯著小于B組[分別為(135.41±29.42)U、(2.38±0.54)U/kg](P均<0.05)；(2)多因素Logistic回歸分析顯示體重是PCOS卵巢慢反應(yīng)的獨立危險因素(P<0.01)，起始每公斤體重Gn劑量是卵巢慢反應(yīng)的獨立保護因素(P<0.01)。(3)A1組和A2組相比啟動日黃體生成素(LH)水平有降低趨勢，但無顯著性差異(P=0.073)，A1組起始每公斤體重Gn劑量[(2.19±0.39)U/kg]顯著高于A2組[(1.92±0.43)U/kg](P<0.05)。結(jié)論體重過大、低起始Gn劑量是PCOS患者發(fā)生卵巢慢反應(yīng)的主要影響因素。長效GnRH-a可能較短效GnRH-a更容易導(dǎo)致PCOS患者發(fā)生卵巢慢反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】體外受精-胚胎移植；卵胞漿內(nèi)單精子注射；多囊卵巢綜合征；控制性超促排卵；卵巢慢反應(yīng)

Objective： To investigate influencing factors of slow response in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) for guiding down-regulation protocol and adjusting starting dose of gonadotropin (Gn).

Methods： The data of the PCOS patients undergone IVF-ET with the long protocol in our hospital from January 2011 to April 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided to two groups：57 patients with slow response in group A and 114 patients with normal response in group B. According to the type of GnRH agonist (GnRH-a) used，group A was subdivided into long-acting GnRH-a group (group A1) and short-acting GnRH-a group (group A2).

Results： The body weight and BMI of the patients in group A were significantly higher than those in group B. The starting Gn dose [(125.73±27.49) vs. (135.41±29.42) U] and starting Gn dose per kilogram of body weight [(1.99±0.43) vs. (2.38±0.54) U/kg] were significantly lower than those in group B (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that body weight was an independent risk factor for PCOS slow response (P<0.01)，and Gn starting dose per kilogram of body weight was an independent protective factor for PCOS slow response (P<0.01). LH levels on the starting day had a decreasing trend in group A1 but not significant (P=0.073)，and starting Gn dose per kilogram of body weight [(2.19±0.39) vs. (1.92±0.43) U/kg] in group A1 was significantly higher than that in group A2 (P<0.05).

Conclusions： Overweight and low starting Gn dose are the major factors affecting the slow response of PCOS patients. Long-acting GnRH-a is more likely to lead to slower response than short-acting GnRH-a in PCOS patients.

Key words： IVF-ET；ICSI；Polycystic ovary syndrome；Controlled ovarian hyperstimulation；Slow response

(J Reprod Med 2016，25(5)：395-400)

近年來，有研究認為在使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)長方案進行控制性超促排卵(COH)時，由于黃體生成素(LH)絕對或相對不足可能導(dǎo)致卵巢發(fā)生“慢反應(yīng)”[1]，表現(xiàn)為一定劑量的卵泡刺激素(FSH)治療初期，卵泡募集及激素水平正常[10個卵泡直徑≥6 mm并且雌二醇(E2)≥366 pmol/L]，之后給予相同劑量的FSH，卵泡大小及血清雌二醇(E2)水平無明顯增長，卵泡發(fā)育處于平臺期，E2水平上升緩慢[2]。

多囊卵巢綜合征(PCOS)患者被歸類為對促性腺激素(Gn)高反應(yīng)人群，因此，助孕治療時常通過減小Gn啟動劑量來防控卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)，在超排卵中本應(yīng)對Gn呈現(xiàn)高反應(yīng)的PCOS患者中有一部分患者卻發(fā)生了卵巢慢反應(yīng)，少數(shù)甚至出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)而取消周期[3]。本研究回顧性分析于本院生殖中心接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕治療的PCOS患者的臨床資料，以期為臨床評估PCOS患者發(fā)生卵巢慢反應(yīng)提供可能的指標和參考。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2011年1月至2015年4月，于我院生殖中心首次行IVF/ICSI-ET長方案助孕治療的PCOS患者，共359例。納入標準為：(1)符合2003年鹿特丹PCOS診斷標準[4]；(2)年齡≤37歲，基礎(chǔ)FSH<10 U/L；(3)18 kg/m2<體重指數(shù)(BMI)<28 kg/m2；(4)不育因素包括女方輸卵管因素，輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥，以及少、弱、畸精子癥等；(5)第一次行IVF/ICSI-ET助孕治療。排除標準為：合并有免疫性疾病、甲狀腺功能異常、卵巢手術(shù)史(卵巢打孔術(shù)除外)、重度子宮內(nèi)膜異位癥的患者。

卵巢慢反應(yīng)的判斷標準[5-8]為：(1)促排卵第6～8日卵泡直徑均<10 mm；(2)促排卵第6～8日E2<200 pg/ml(732 pmol/L)；(3)卵泡生長緩慢，每3 d增大<2 mm；(4)增加Gn劑量后卵泡繼續(xù)生長發(fā)育至HCG日。359例PCOS患者中存在卵巢慢反應(yīng)的57例患者定為A組；對Gn呈正常反應(yīng)的229例PCOS患者采用系統(tǒng)抽樣法隨機篩選出114例組成B組(對照組)。A組再根據(jù)降調(diào)藥物的種類不同分為長效GnRH-a達菲林組(A1組)和短效GnRH-a達必佳組(A2組)。

超重的判斷采用《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[9]推薦的標準：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重。

二、研究方法

研究對象均采用長方案，于口服避孕藥第17天時開始使用短效GnRH-a(達必佳，0.1 mg/支，輝凌，德國)0.1 mg/d，第14天評價垂體降調(diào)節(jié)指標，達標后GnRH-a改為0.05 mg/d，至人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日終止；或者一次注射減量的長效GnRH-a(達菲林，3.75 mg/支，博福-益普生，法國)1.5～1.88 mg，第14天評價垂體降調(diào)節(jié)指標，達到標準后開始超促排卵。

A組中50例使用重組卵泡刺激素(rFSH，75 U/支，默克雪蘭諾，瑞士)，起始劑量為75～225 U/d，其中41例發(fā)生卵巢慢反應(yīng)后，添加人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，上海麗珠，75 U/支)，另外9例僅增加FSH劑量，待慢反應(yīng)糾正后于卵泡晚期常規(guī)使用HMG；A組還有7例使用HMG或者rFSH+HMG啟動，起始劑量為75～225 U/d，發(fā)生慢反應(yīng)后增加Gn劑量。

B組均采用rFSH超促排卵，起始劑量為75～225 U/d，并于卵泡晚期常規(guī)使用HMG。

兩組主導(dǎo)卵泡直徑達到18 mm時注射HCG(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg誘發(fā)卵母細胞成熟，注射HCG后34～36 h行陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)，按本中心常規(guī)受精與胚胎培養(yǎng)，于取卵后72 h行ET及剩余胚胎冷凍或全胚冷凍。

三、觀察指標

觀察A、B兩組的一般資料、COH天數(shù)、Gn用量(總Gn、起始Gn、起始每公斤體重Gn)、降調(diào)節(jié)幅度[(基礎(chǔ)LH-Gn啟動前LH)、(基礎(chǔ)LH-Gn啟動前LH)/基礎(chǔ)LH]、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率等參數(shù)，以及A1、A2組的基礎(chǔ)LH水平、啟動日LH水平及起始用藥情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、一般資料比較

兩組患者的年齡、不育年限和基礎(chǔ)性激素水平比較，無顯著性差異(P>0.05)。A組57例患者中有30例超重，占52.63%。A組體重和BMI顯著高于B組(P<0.01)(表1)。短效長方案周期比例在A、B兩組分別為75.44%和85.96%，長效長方案周期比例在A、B兩組分別為24.56%和14.04%，A組中長效長方案所占比例有略高于B組的趨勢，但無顯著性差異(P=0.087)。兩組患者的基礎(chǔ)生殖激素水平和Gn啟動日生殖激素水平比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者HCG日相關(guān)指標和Gn使用情況比較

A組的起始Gn劑量和起始每公斤體重Gn劑量顯著低于B組 (P<0.05)。A組的促排天數(shù)顯著長于B組，總Gn用量顯著高于B組，而HCG日E2水平顯著低于B組(P<0.01)。值得注意的是，雖然A組HCG日≥14 mm的卵泡數(shù)顯著低于B組(P<0.01)，但HCG日≥10 mm的卵泡數(shù)A、B兩組比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者促排卵情況及妊娠結(jié)局比較

兩組獲卵數(shù)和平均優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，但A組的優(yōu)質(zhì)胚胎率(60.59%)顯著低于B組(68.81%)(P<0.01)。兩組因為出現(xiàn)OHSS傾向而取消鮮胚移植率比較無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1　兩組患者一般資料比較(x-±s)

注：1LHa=基礎(chǔ)LH-Gn啟動前LH；2LHb=(基礎(chǔ)LH-Gn啟動前LH)/基礎(chǔ)LH。與B組比較，*P<0.01

表2　兩組HCG日相關(guān)指標和Gn使用情況比較 (x-±s)

注：與B組比較，*P<0.05，**P<0.01

四、卵巢慢反應(yīng)的多因素Logistic回歸分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標：體重、BMI、起始Gn、起始每公斤體重Gn納入Logistic回歸進一步分析，結(jié)果顯示體重和起始每公斤體重Gn進入回歸模型，體重是慢反應(yīng)的獨立風(fēng)險因子，起始每公斤體重Gn是慢反應(yīng)的獨立保護因子(表4)。

五、A1、A2組LH水平及起始用藥情況比較

A1組起始每公斤體重Gn顯著高于A2組(P<0.05)。兩組啟動日LH水平比較，A1組較A2組有降低的趨勢，但無顯著性差異(P=0.073)(表5)。

表3　兩組促排卵情況及妊娠結(jié)局比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與B組比較，*P<0.01

表4　PCOS卵巢慢反應(yīng)相關(guān)因素Logistic回歸分析

表5　A1、A2組LH水平及起始用藥情況比較 (x-±s)

注：與A2組比較，*P<0.05

討論

卵巢慢反應(yīng)是超排卵中比較常見的異常情況。Ferraretti等[2]在排除PCOS患者后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對Gn反應(yīng)正常的人群IVF助孕治療中約70%的人對FSH卵巢反應(yīng)性正常，15%出現(xiàn)反應(yīng)低下，另外15%呈卵巢慢反應(yīng)。而對于PCOS這類高反應(yīng)人群，卵巢慢反應(yīng)的發(fā)生率及其原因國內(nèi)外報告均較少見。本研究對PCOS患者慢反應(yīng)和正常反應(yīng)的相關(guān)臨床資料進行對比分析，研究結(jié)果顯示PCOS患者行IVF助孕治療過程中約16%(57/359)的患者發(fā)生卵巢慢反應(yīng)，發(fā)生率與正常反應(yīng)人群相近，其發(fā)生原因值得探討。

一、PCOS患者發(fā)生慢反應(yīng)后添加LH的有效性

正常反應(yīng)人群行COH過程中發(fā)生卵巢慢反應(yīng)被認為與LH缺乏有關(guān)。YazYlmaz等[10]對除外PCOS患者的137個IVF周期進行分析發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生卵巢慢反應(yīng)時補充重組黃體生成素(rLH)組，其種植率和臨床妊娠率顯著高于FSH組。帥振虹等[11]對COH過程中發(fā)生了卵巢慢反應(yīng)的患者(排除PCOS患者)進行研究，發(fā)現(xiàn)補充HMG可減少COH天數(shù)及rFSH用量，降低了治療費用；補充rLH 可提高HCG日E2水平，改善妊娠結(jié)局。李紅真等[7]對60例發(fā)生卵巢慢反應(yīng)、在COH過程中補充rLH的患者進行描述性統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補充rLH可以改善卵巢的反應(yīng)性，增加獲卵數(shù)，改善妊娠結(jié)局，該入組標準中也除外了PCOS。

PCOS患者屬于Gn高反應(yīng)的人群，其卵巢慢反應(yīng)的發(fā)生可能也與LH相對不足相關(guān)。本研究A組中有7例以rFSH+HMG啟動超排卵，始終有LH的補充卻依然發(fā)生了慢反應(yīng)；另有9例以rFSH啟動超排卵發(fā)生了慢反應(yīng)后，僅增加rFSH制劑慢反應(yīng)即得以糾正，之后于卵泡晚期常規(guī)使用HMG；另外41例在發(fā)現(xiàn)慢反應(yīng)后即添加HMG以增加FSH和LH劑量慢反應(yīng)得以糾正。本研究結(jié)果提示出現(xiàn)慢反應(yīng)的PCOS患者需首先考慮增加FSH，在FSH劑量足夠的基礎(chǔ)上添加LH以糾正慢反應(yīng)。另外，LH受體的多態(tài)性可能影響LH的有效性。Alviggi等[12]通過特殊的免疫學(xué)方法檢測LH的多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)IVF周期中rFSH的使用劑量超過3 500 U的患者中有31.8%的患者其血清檢測到LH受體多態(tài)性，而rFSH使用劑量低于2 000 U的患者中沒有檢測到血清LH多態(tài)性的發(fā)生。

二、體重對慢反應(yīng)發(fā)生的影響

有文獻報道，中國女性BMI超過24 kg/m2時Gn用量增加，HCG日E2峰值減小，周期取消率增加，同時流產(chǎn)率增加[13]。在FSH刺激卵泡生長過程中需要血清FSH超過“門檻”才能啟動多卵泡發(fā)育，肥胖患者這種“門檻”效應(yīng)被削弱導(dǎo)致需要更多的FSH劑量刺激卵泡生長[14]。本研究慢反應(yīng)組57個患者中30個超重或者肥胖，占52.63%，同時Logistic回歸分析表明體重是慢反應(yīng)的獨立危險因素，說明肥胖會對IVF治療造成一定的負面影響。

卵泡對外源性Gn的反應(yīng)和持續(xù)生長取決于激素的濃度和給藥模式。起始Gn低于FSH啟動閾值，則不能驅(qū)動卵泡生長，后期增加Gn用量可能導(dǎo)致卵泡生長不一。Koundouros[15]對年輕的PCOS患者共225個周期進行研究，低劑量Gn遞增方案組卵泡生長緩慢、不均一，周期取消率高于遞減方案組，卵泡OHSS發(fā)生率低于遞減方案組。本研究中慢反應(yīng)組HCG日直徑≥14 mm的卵泡數(shù)顯著低于對照組(P<0.01)，然而HCG日直徑≥10 mm的卵泡數(shù)相仿，相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)胚胎率低于對照組，說明慢反應(yīng)組較對照組卵泡發(fā)育更不均勻，與Koundouros[15]的結(jié)論相符。本研究將起始每公斤體重Gn納入Logistic回歸模型，得出起始每公斤體重Gn是慢反應(yīng)的保護因素。

三、長短效GnRH-a制劑的使用對慢反應(yīng)的影響

長短效GnRH-a制劑對降調(diào)的深度有影響，因此長效制劑可能加重慢反應(yīng)的發(fā)生。本研究A組相比B組長效降調(diào)制劑所占比例有更高的趨勢，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)差異。將A組再分為長效組(A1組)和短效組(A2組)兩個亞組進行統(tǒng)計分析，A1組啟動LH水平較A2組有降低趨勢，A1組在啟動Gn劑量顯著增高的情況下仍然發(fā)生了慢反應(yīng)，提示長效GnRH-a制劑較短效制劑降調(diào)更容易導(dǎo)致慢反應(yīng)的發(fā)生，但需要有更大的樣本量來證實。

因本研究僅考慮了PCOS患者的體重、BMI、基礎(chǔ)性激素水平等，未全面分析PCOS患者異常的內(nèi)分泌環(huán)境，未對促排過程中FSH水平進行監(jiān)測以指導(dǎo)Gn劑量的調(diào)整，并且納入的樣本量相對較小，因此存在一定的局限性。且亞組分析時主要側(cè)重于長短效制劑應(yīng)用的區(qū)別，僅對兩個亞組基礎(chǔ)LH和啟動LH水平及起始用藥情況進行了比較，未對兩組的妊娠結(jié)局等進行分析，后期應(yīng)該進一步完善相關(guān)參數(shù)的比較。

綜上所述，體重過大、低起始Gn劑量是PCOS患者發(fā)生慢反應(yīng)的主要影響因素。使用長效GnRH-a制劑可能較短效制劑更容易導(dǎo)致慢反應(yīng)發(fā)生。

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[編輯：肖曉輝]

Influencing factors of slow response in women with polycystic ovary syndrome

TANG Wen-juan，LIU Yu-sheng*，HUANG Ling-li

Reproductive Medical Center，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei230001

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.002

【收稿日期】2015-10-15；【修回日期】2016-03-18

【基金項目】國家自然基金(No：81370757)

【作者簡介】湯文娟，女，安徽人，碩士生，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*通訊作者，Email：shengzhizhongxin@126.com)