西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科(西安 710004)

劉雄濤　趙麗燕　鈔海蓮 　孫小菊　程曉紅 　張　慧　李　娜　王娟平　李　婭　白莉平△

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△ 通訊作者

下肢氣壓治療儀在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中應(yīng)用效果觀察

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科(西安 710004)

劉雄濤趙麗燕鈔海蓮 孫小菊程曉紅 張慧李娜王娟平李婭白莉平△

摘要目的: 探討氣壓治療儀在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選擇全麻行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者233例，根據(jù)隨機原則將患者分為兩組，術(shù)中使用氣壓治療儀組(試驗組，n=116)和不使用氣壓治療儀組(對照組，n=117)。觀察兩組患者不同時間點的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)；術(shù)后回訪統(tǒng)計兩組患者下肢麻木和下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：試驗組和對照組在不同時間點的MAP和HR比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。試驗組術(shù)后下肢麻木和DVT的發(fā)生率分別為5.9%和3.4%，低于對照組下肢麻木和DVT的發(fā)生率(13.7%和8.6%)，兩組比較具有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中使用氣壓治療儀不影響全麻患者正常生命體征，可以減少患者術(shù)后下肢麻木和DVT的發(fā)生。

主題詞子宮切除術(shù)腹腔鏡檢查氣壓治療靜脈血栓形成

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、干擾少、痛苦少、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點[1]。正確的手術(shù)體位與手術(shù)野的顯露、手術(shù)時間、手術(shù)的成功及術(shù)后的恢復(fù)有著密切的關(guān)系[2]。合適的婦科腹腔鏡手術(shù)體位，即頭低臀高位，床頭向下傾斜20度，截石位(特倫德倫伯格氏初期臥位)，既要滿足術(shù)者手術(shù)操作的要求，又要保證患者舒適和安全。然而在實際工作中往往由于婦科腹腔鏡手術(shù)體位安置不當(dāng)，術(shù)后發(fā)生腰疼、下肢麻木、肩疼和血流動力學(xué)改變等并發(fā)癥。研究顯示，婦科腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生近些年有明顯增高趨勢，如不及時治療，60%～70%的患者會因肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)而猝死[3]。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中使用下肢氣壓治療儀，不僅不影響患者基本的生命體征，又可以降低術(shù)后下肢麻木和DVT的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1一般資料選擇2014年1月至2014年12月在我院麻醉手術(shù)室實施手術(shù)患者233例。該研究經(jīng)我院倫理委員會批準，其入選標準：①麻醉方式為全身麻醉，手術(shù)方式為腹腔鏡下子宮全切術(shù)；②麻醉評分(ASA評分)為I級或Ⅱ級患者；③術(shù)前超聲診斷無下肢靜脈血栓形成；④術(shù)前下肢無麻木感。排除標準：①麻醉方式不是全身麻醉，手術(shù)方式不是腹腔鏡下子宮全切術(shù)；②術(shù)前有下肢靜脈血栓史；③術(shù)前下肢有麻木史；④因術(shù)前診斷和術(shù)中治療不一致臨時改變手術(shù)方式的病例。按照數(shù)字隨機的原則分為兩組，使用下肢氣壓治療儀組(試驗組)116例和未使用氣壓治療儀組(對照組)117例，兩組患者均無肝腎功能異常、心腦血管疾病、和嚴重精神、神經(jīng)疾病等。

2麻醉及試驗方法

2.1麻醉方法：兩組患者進入手術(shù)室前在病房常規(guī)術(shù)前給予針阿托品 0.5 mg、 苯巴比妥鈉0.1g，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，并建立靜脈通道及面罩吸氧，開始麻醉誘導(dǎo)后兩組均依次靜脈給入咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，然后進行氣管內(nèi)插管并機械通氣，采用潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率設(shè)定為10～12次/min，術(shù)中持續(xù)靜脈輸入瑞芬太尼6～10μg/(kg·h)、丙泊酚4～8mg/(kg·h)維持麻醉。

2.2試驗方法：試驗組術(shù)前安置體位時，向患者做好解釋工作，把氣壓治療儀(美國ArjoHuntleigh公司)安置于患者雙下肢，松緊適中，壓力設(shè)置為40mmHg；對照組患者下肢不安置氣壓治療儀。兩組患者體位均為頭低腳高截石位。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用心電監(jiān)護儀記錄不同時間點患者的MAP和HR。術(shù)后5d內(nèi)觀察患者是否有下肢麻木感，采用高分辨率彩色多普勒超聲儀監(jiān)測是否有靜脈血栓發(fā)生[4]。

3觀察指標 觀察兩組患者不同時間點，即手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后30min(T2)、60min (T3)、90min(T4)、拔管時(T5)的MAP和HR；統(tǒng)計術(shù)后5d內(nèi)兩組下肢麻木和下肢靜脈血栓發(fā)生的例數(shù)。

結(jié)果

1兩組患者的一般情況試驗組116例，年齡35～65歲，平均48.3±5.7歲；對照組117例，年齡35～65歲，平均50.1±6.4歲。兩組患者在年齡、麻醉時間、手術(shù)時間、氣腹時間、拔管時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般情況比較(min)

2兩組患者不同時間點MAP和HR情況通過分別對試驗組和對照組患者手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后30min(T2)、60min (T3)、90min(T4)、拔管時(T5)五個時間點的MAP和HR的測量可知，兩組之間比較無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組不同時刻平均動脈壓和心率比較±s)

3兩組患者術(shù)后下肢麻木和靜脈血栓發(fā)生情況通過對兩組患者術(shù)后回訪可知，試驗組下肢麻木和DVT的發(fā)生率分別為5.9%和3.4%，對照組下肢麻木和DVT的發(fā)生率分別為13.7%和8.6%，試驗組兩者的發(fā)生率顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3　兩組術(shù)后下肢麻木和靜脈血栓發(fā)生率比較(%)

討論

由于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，婦科腔鏡技術(shù)得到快速的發(fā)展，然而由于婦科腔鏡手術(shù)采取的是頭低腳高截石位，術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)下肢麻木和DVT時有發(fā)生。下肢深靜脈血栓是婦科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷是形成血栓的三大因素。目前關(guān)于腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率研究說法不一，但多發(fā)于下肢。正常下肢靜脈壓為2～5mmHg，而當(dāng)行腹腔鏡手術(shù)時，氣腹壓達12～15mmHg，下肢靜脈回流受阻，增加了DVT的發(fā)生率。原因可能是由于腹腔鏡手術(shù)時氣腹壓增大，CO2吸收，患者下肢靜脈內(nèi)壓增高，血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，易在注氣過程中造成酸中毒，而本身組織細胞破壞后會產(chǎn)生凝血活酶，加之麻醉藥物的刺激，均成為血管內(nèi)形成血栓的重要因素。由此可知，在行腹腔鏡手術(shù)時預(yù)防DVT的形成尤為重要。在臨床上有多種方法可以預(yù)防DVT發(fā)生，如低分子肝素。但在實際工作中，我們往往采用物理治療手段，如氣壓治療儀和壓力繃帶等，不僅可以有效預(yù)防DVT的發(fā)生，還可以降低住院時間和住院費用[5]。其中，氣壓治療儀是利用體外循環(huán)輔助系統(tǒng)對肢體由近心端向遠心端的加壓、按摩、促進末梢血液循環(huán)，改善肢體肢體末梢神經(jīng)和組織供血、供氧，加強了末梢組織有氧代謝，對預(yù)防和治療由四肢末梢循環(huán)不良引起的癥狀具有明顯的療效[6]。雙下肢使用靜脈治療儀能促進靜脈回流，提高靜脈回流速度，可能是術(shù)后DVT發(fā)生率降低的主要因素。大量研究顯示氣壓治療儀不僅可以顯著降低患者DVT的形成，還可以顯著提高下肢血流速度，降低栓塞發(fā)生[5-6]。本研究顯示，使用氣壓治療儀后患者下肢麻木和DVT的發(fā)生率顯著降低，與之前研究相符，可能原因是由于氣壓治療儀不間斷按摩患者雙下肢，而且可以對下肢深部靜脈產(chǎn)生按摩作用，有效地改善了下肢末梢神經(jīng)和組織供血，降低了腹腔鏡術(shù)后患者DVT發(fā)生率。

另外，通過分別對試驗組和對照組患者五個不同時間點MAP和HR的測量可知，術(shù)中使用氣壓治療儀并不影響患者正常的生命體征，同時氣壓治療儀操作簡單，使用安全，且省時省力，患者易于接受。

參考文獻

[1] 孟元光. 腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(5): 395-397.

[2]畢迎月. 手術(shù)體位安置不當(dāng)?shù)某Ｒ姴l(fā)癥及干預(yù)對策[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(5):610-611.

[3]尤俊嶺. 婦科腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成探討[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2009,3 (19) :3128-3129.

[4]馬娜, 郭發(fā)金, 王懷斌. 超聲對外科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓的早期評價[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(6): 536-538.

[5] 王呼萍, 李瑾榮. 氣壓泵治療預(yù)防深靜脈血栓的效果觀察[J]. 護理研究: 中旬版, 2014, 28(7): 2516-2518.

[6]李春榮，林少虹，楊玉群，等. 空氣壓力循環(huán)療法預(yù)防骨傷病人術(shù)后下肢靜脈血栓形成的臨床研究[J].護理研究，2014,28(1A)：58-59.

(收稿：2015-05-28)

【中圖分類號】R619

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.035