西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 (西安 710004)

宋煥瑾　程　斌　牛　峰　張格林

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腰椎間盤突出癥保守治療致馬尾神經(jīng)綜合征28例臨床分析

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 (西安 710004)

宋煥瑾程斌牛峰張格林

摘要目的：研究腰椎間盤突出癥保守治療所導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)綜合征臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式及時(shí)機(jī)以評估其療效。方法：收集完整的腰椎間盤突出癥保守治療所致的馬尾神經(jīng)28例，分析其起病情況、臨床表現(xiàn)及分型、手術(shù)方式及時(shí)機(jī)等與療效的關(guān)系。結(jié)果：所有患者術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，各臨床分型療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；馬尾神經(jīng)完全性損傷患者預(yù)后比不完全性損傷患者差；急性患者24h內(nèi)與24～48h手術(shù)療效無明顯差別，48h內(nèi)與48h后手術(shù)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；融合器融合與植骨融合療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用全椎板切除術(shù)療效明顯優(yōu)于半椎板切除減壓術(shù)及開窗髓核摘除術(shù)。結(jié)論：腰椎間盤突出癥接受不適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熀罄^發(fā)馬尾神經(jīng)綜合征的患者進(jìn)行早期減壓手術(shù)，能徹底解除對馬尾神經(jīng)的壓迫，緩解臨床癥狀。

主題詞@馬尾神經(jīng)綜合征腰椎椎間盤移位/治療減壓術(shù)，外科

馬尾神經(jīng)綜合征(Cauda equina syndrome，CES)主要是由于馬尾神經(jīng)受壓所致，壓迫可因各種外在或內(nèi)在的因素導(dǎo)致[1]。CES可由多種因素導(dǎo)致，包括壓迫因素(如腰椎間盤突出癥、腰椎管腫瘤等，尤其是伴有腰椎管狹窄癥時(shí))，非壓迫因素(如缺血損傷、炎癥等)[2]。這其中最常見的因素就是腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的CES，其發(fā)病率可達(dá)1%～10%[3]，可由腰部暴力按摩、手法復(fù)位、腰部外傷、大重量牽引治療等因素造成?，F(xiàn)將我科就診的28例腰椎間盤突出癥保守治療所致的馬尾神經(jīng)綜合征患者的起病情況、手術(shù)方式及時(shí)機(jī)等與療效總結(jié)分析如下。

資料與方法

1 一般資料我們收集2009年7月至2014年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的腰椎間盤突出癥行腰部暴力按摩、手法復(fù)位或大重量牽拉治療等繼發(fā)馬尾神經(jīng)綜合征患者共32例，通過書信、電話、門診復(fù)診、直接訪問等方式進(jìn)行隨訪，最終獲得完整隨訪資料患者28例，男性17例，女性11例，年齡21～78歲，平均年齡55.8歲，其中20例患者年齡在50歲以上；隨訪時(shí)間7～44個(gè)月，平均25個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人既往經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查等確診為腰椎間盤突出癥;經(jīng)腰部暴力按摩、手法復(fù)位或者大重量牽拉治療等后出現(xiàn)原有癥狀明顯加重，并出現(xiàn)鞍區(qū)感覺障礙、大小便異常等馬尾神經(jīng)損傷癥狀。

2臨床表現(xiàn)及分型所有患者均存在原有下腰背部疼痛、下肢放射性疼痛等腰椎間盤突出癥癥狀，在誘因作用下立或至半年之內(nèi)出現(xiàn)原有癥狀明顯加重，伴大小便異常、鞍區(qū)感覺障礙等馬尾神經(jīng)損傷癥狀。誘因包括腰部暴力按摩16例，手法復(fù)位8例，大重量牽引治療4例，在以上誘因作用下，馬尾神經(jīng)綜合征立即出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)，最久可于半年內(nèi)緩慢出現(xiàn)。按張鳳山等[4]腰椎間盤突出癥繼發(fā)馬尾綜合征發(fā)病的分型。28例患者分型為ⅠA型1例，ⅠB型3例、ⅡA型5例、ⅡB型11例、Ⅲ型8例。

3影像學(xué)資料28例患者均行X線片及MRI檢查。MRI及CT顯示病變發(fā)生于L4～5者21例，占75.0%；發(fā)生于L5～S1者13例，占46.4%;發(fā)生于L3～4者6例，占21.4%；發(fā)生于L2～3者2例，占7.1%。其中單個(gè)間隙椎間盤突出患者15例，兩個(gè)間隙椎間盤突出患者12例，3個(gè)間隙椎間盤突出患者1例。12例患者患有腰椎管狹窄癥。所有患者入院前或者入院后均行CT或者M(jìn)RI檢查均發(fā)現(xiàn)腰椎間盤明顯突出，其中有部分髓核游離于椎管內(nèi)。

4手術(shù)時(shí)機(jī)和方法28例患者均行手術(shù)治療。根據(jù)患者馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)病與手術(shù)減壓的時(shí)間間隔，將其分為急性組及慢性組。急診手術(shù)組(時(shí)間間隔<24h)8例，早期手術(shù)組(時(shí)間間隔在24～48h之間)9例，延遲手術(shù)組(時(shí)間間隔>48h)3例；慢性組(Ⅲ型患者)8例,見附表。

附表　各型患者手術(shù)時(shí)機(jī)

4.1手術(shù)方法:28例患者均行減壓手術(shù)，手術(shù)目的以徹底解除對脊髓、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的壓迫為主。28例患者中行全椎板切除減壓者15例(其中ⅠA型1例；ⅠB型3例；ⅡA型2例；ⅡB型1例；Ⅲ型8例);行半椎板切除術(shù)者9例(ⅡA型2例；ⅡB型7例);行椎板開窗髓核摘除術(shù)者4例(ⅡA型1例；ⅡB型3例)。28例患者均行腰椎融合術(shù)、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，其中行植骨融合術(shù)11例；行融合器融合術(shù)17例。術(shù)中所見：ⅠA型患者術(shù)中見髓核脫出并游離于椎管內(nèi)，硬膜囊受壓，神經(jīng)根水腫明顯。ⅠB型、ⅡA型及ⅡB型患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫出的髓核明顯壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，有的游離于椎管中，神經(jīng)根充血水腫明顯，而脫出的髓核與硬膜囊及神經(jīng)根粘連多不明顯。Ⅲ型患者同時(shí)伴有腰椎管狹窄癥，術(shù)中除可見神經(jīng)根、硬膜囊多與突出的椎間盤粘連，不易分離外，較大塊的椎間盤突出明顯壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。

4.2術(shù)后康復(fù)治療:所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療3d至1周，并給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療。患者臥床4周后視情況佩戴腰圍下地，逐漸進(jìn)行腰背肌及下肢功能鍛煉?；颊哂谛g(shù)后1.5月、3月、6月、12月復(fù)查X線片。

5手術(shù)效果評價(jià)按日本矯形外科學(xué)會制定的下腰痛JOA評分[5]來評定手術(shù)效果。治療后評分改善率小于25%為無效，25%～60%為有效，大于60%為顯效，改善率為100%時(shí)為治愈。治療后評分改善率(Rate of the improved JOA score,RIS)=[(治療后評分-治療前評分)/ (29-治療前評分)]×100%。

6臨床療效評價(jià)根據(jù)Nakano等[6]標(biāo)準(zhǔn)來評定臨床療效。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。下腰痛JOA評分的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；不同隨訪時(shí)間JOA評分改善率的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)，臨床療效優(yōu)良率的比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

結(jié)果

1下腰痛JOA評分結(jié)果28例患者，術(shù)前JOA評分平均7.29±2.76分，最低1分，最高12分；術(shù)后1個(gè)月JOA評分平均18.89±3.84分，最低10分，最高25分；隨訪終期JOA評分平均19.79±3.60分，最低12分，最高26分。術(shù)后1個(gè)月時(shí)及隨訪終期JOA評分與術(shù)前JOA評分比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)及隨訪終期JOA評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)下腰痛JOA評分改善率54.29±13.49%，隨訪終期JOA評分改善率58.44±12.76%。

2臨床療效評價(jià)根據(jù)Nakano等[6]的臨床療效標(biāo)準(zhǔn): 療效優(yōu)5例，良14例，可9例，差0例,優(yōu)良率為67.9%。

按不同臨床分型分組后，各組療效優(yōu)良率計(jì)算可得：ⅠA型0%，ⅠB型100%，ⅡA型20%，ⅡB型81.8%，Ⅲ型75%；完全性損傷(ⅠA+ⅡA)16.7%；不完全性損傷(ⅠB+ⅡB+Ⅲ)81.8%。

按不同手術(shù)時(shí)機(jī)分組：急診手術(shù)組(<24h)優(yōu)良率為87.5%，早期手術(shù)組(24～48h)優(yōu)良率為66.7%，延遲手術(shù)組(>48h)優(yōu)良率為0%，慢性組優(yōu)良率為75%。

各不同手術(shù)方式組優(yōu)良率計(jì)算如下：全椎板切除組86.7%，半椎板切除組44.4%，椎板開窗髓核摘除組50%。

3隨訪結(jié)果 所有患者均于術(shù)后1.5月、3月、6月、12月復(fù)查X線片。至隨訪終期，所有患者腰椎均已融合成功。術(shù)后X線片發(fā)現(xiàn)行融合器融合組患者較植骨融合組患者術(shù)后椎間隙高度恢復(fù)更佳。

4并發(fā)癥28例患者中1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、激素保守治療后癥狀消失。2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。2例腦脊液漏患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)硬膜囊與周圍粘連緊密，不易分離。術(shù)中給予硬膜囊修補(bǔ)，術(shù)后采取頭低腳高位及加強(qiáng)換藥，加壓包扎后恢復(fù)。

討論

腰椎間盤突出癥主要是以腰腿痛為其臨床癥狀,而馬尾神經(jīng)損害是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,主要原因是是由于各種先天或后天的原因致腰椎管出現(xiàn)繼發(fā)性狹窄,從而壓迫馬尾神經(jīng)產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能損害，主要的臨床表現(xiàn)為大小便的失禁或潴留, 鞍區(qū)的感覺消失或者減退,甚者性功能障礙。導(dǎo)致馬尾神經(jīng)綜合征的主要因素之一就是腰椎間盤突出繼發(fā)髓核脫出，尤其是旁中央型或中央型較大椎間盤突出、脫出,部分病例合并間盤組織的鈣化以及有椎體后緣離斷癥者,在原有椎管狹窄因素如黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生的基礎(chǔ)上,在外傷、按摩后甚者劇烈的咳嗽后?？梢詫?dǎo)致突出間盤的突然加重甚至脫出,造成對硬膜腹側(cè)的直接擠壓,而引起急性的馬尾神經(jīng)損傷。本組患者超過60%有明確的外傷史或者按摩史,這種外傷或者按摩是椎間盤突出加重甚者瞬間脫出的主要因素,因而容易引起急性的癥狀,能夠及時(shí)救診的患者,其最終治療結(jié)果是滿意的。耽誤治療時(shí)間越長,神經(jīng)的恢復(fù)越慢。本組病例采用張鳳山等[4]的分型，即綜合考慮馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)病的緩急與馬尾神經(jīng)損傷程度，將腰椎間盤突出癥繼發(fā)馬尾綜合征分型為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ五型。張鳳山等[4]通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)，各型之間馬尾神經(jīng)損傷機(jī)制并不完全相同，Ⅲ型患者多合并有腰椎管狹窄癥，ⅠA型及ⅡA型患者多為腰椎間盤脫出或者游離所致，ⅡB及Ⅲ型患者則多是由于腰椎間盤突出導(dǎo)致，而突出物與硬膜囊及神經(jīng)根粘連的比例在Ⅰ型及Ⅱ型患者之間均為50%左右，而在Ⅲ患者中則達(dá)到68%。張鳳山等認(rèn)為這可能與后者壓迫時(shí)間較長相關(guān)。本組28例患者，從手術(shù)前后下腰痛JOA評分及臨床療效評價(jià)，IA型最差，ⅡA型次之，ⅠB、ⅡB型及Ⅲ型均較好，術(shù)后長期療效可維持，相對而言Ⅲ型患者經(jīng)手術(shù)徹底減壓治療后，下腰痛JOA評分改善率及臨床療效均較Ⅰ型及Ⅱ型好。但各不同臨床分型之間療效差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)椴±龜?shù)量少而分散導(dǎo)致偏差。而不完全性馬尾神經(jīng)損傷患者的預(yù)后明顯優(yōu)于完全性馬尾神經(jīng)損傷的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從結(jié)果上來看，與張鳳山等[4]得出的研究結(jié)論相符合。對于ⅠA及ⅠB型患者，其腰椎間盤脫出甚至游離時(shí)，對馬尾神經(jīng)造成瞬間損傷，對馬尾神經(jīng)的損傷更為嚴(yán)重。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，即便及時(shí)行減壓手術(shù)解除壓迫，馬尾神經(jīng)水腫消退后依然與周圍組織粘連，腦脊液循環(huán)無法恢復(fù)，馬尾神經(jīng)持續(xù)損傷，這可能就是導(dǎo)致ⅠA型預(yù)后最差的原因。而Ⅲ型患者馬尾神經(jīng)受壓是逐漸進(jìn)行的，損傷較輕，一旦壓迫解除，腦脊液循環(huán)很快恢復(fù)，馬尾神經(jīng)恢復(fù)較好。因此，對馬尾神經(jīng)綜合征患者的手術(shù)及術(shù)后治療需加強(qiáng)對腦脊液循環(huán)的恢復(fù)的重視，以減輕或預(yù)防馬尾神經(jīng)進(jìn)一步損傷。另外，Jalloh等[7]與GLeave等[3]研究亦發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)不完全性損傷患者預(yù)后較完全性損傷的患者好，并推測原因可能是由于內(nèi)在性脊髓神經(jīng)元受累，馬尾神經(jīng)完全性損傷的患者，其受壓骶髓節(jié)段可能出現(xiàn)神經(jīng)元細(xì)胞體附近的順向及逆向性變性。因此，醫(yī)生在臨床工作中遇到馬尾神經(jīng)綜合征的患者，需仔細(xì)評估其馬尾神經(jīng)損傷程度。

腰椎間盤突出癥繼發(fā)的馬尾神經(jīng)損傷，目前普遍認(rèn)同是盡早手術(shù)治療，以徹底解除對馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根等的壓迫，松解粘連組織，以防止或減少馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的進(jìn)一步損傷為根本目的。目前治療馬尾神經(jīng)綜合征的手術(shù)方式主要包括開窗髓核摘除術(shù)、半椎板切除減壓術(shù)、全椎板切除減壓術(shù)等，其他仍有如馬尾神經(jīng)松解術(shù)、馬尾神經(jīng)吻合術(shù)、前路致壓物切除術(shù)等。無論選擇那一種手術(shù)，均應(yīng)該徹底解除神經(jīng)受壓，松解神經(jīng)根周圍粘連。Shapiro、Kostuik等[8]認(rèn)為腰椎間盤突出癥繼發(fā)馬尾神經(jīng)損傷，行全椎板切除減壓術(shù)，可以將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低限度。國內(nèi)學(xué)者[9]亦發(fā)現(xiàn)行全椎板切除減壓術(shù)減壓效果徹底，術(shù)野暴露清晰，這一點(diǎn)在粘連嚴(yán)重的患者中體現(xiàn)的尤為突出。本研究發(fā)現(xiàn)半椎板切除減壓組、全椎板切除減壓組、單純開窗髓核摘除組之間，治療效果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全椎板切除減壓組療效優(yōu)于半椎板切除減壓組及開窗髓核摘除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全椎板切除減壓術(shù)術(shù)中視野清晰，尤其對合并有腰椎管狹窄癥的患者，對腰椎管、神經(jīng)根管的減壓徹底，并且在手術(shù)操作中不易因過度牽拉等導(dǎo)致神經(jīng)根損傷等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中同時(shí)行椎弓根釘棒內(nèi)固定，增加了術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，其療效亦優(yōu)于半椎板切除減壓術(shù)或開窗髓核摘除術(shù)[10]。

在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，以往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，一旦確診為CES患者，需盡快急診手術(shù)進(jìn)行徹底減壓治療，不過這一看法尚未被證實(shí)，仍存在很多爭議。Ahn[11]等通過Meta-分析支持48h內(nèi)手術(shù)效果更好的觀點(diǎn)。Qureshi[12]等前瞻性研究了一組33例馬尾損傷綜合證患者，分成起病后24h之內(nèi)手術(shù)，48h之內(nèi)手術(shù)及1周以后手術(shù)三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間窗與預(yù)后并無相關(guān)性，而與患者的排尿障礙程度相關(guān)。Hussain[13]等也在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)CES患者48h內(nèi)與48h后接受減壓手術(shù)，在泌尿系統(tǒng)恢復(fù)情況及整體生活質(zhì)量之間并沒有顯著性差異。Mc Carthy等[14]分析了56例CES患者，發(fā)現(xiàn)在24h內(nèi)接受手術(shù)治療的患者排尿及排便功能術(shù)后恢復(fù)較好，但并沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究發(fā)現(xiàn)，急性CES患者在24h內(nèi)手術(shù)減壓與在24～48h時(shí)間手術(shù)減壓療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但48h內(nèi)手術(shù)減壓與48h后手術(shù)減壓療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。需要注意的是，由于病例數(shù)少，且分散，該統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能并不精確，仍需行進(jìn)一步研究證明。

到目前為止，馬尾神經(jīng)減壓時(shí)間與神經(jīng)功能恢復(fù)之間是否存在關(guān)聯(lián)仍未研究清楚；而由于CES診斷困難，往往在確診甚至之前對馬尾神經(jīng)的壓迫就已存在多時(shí)，也進(jìn)一步干擾了結(jié)果的判斷。目前廣泛認(rèn)可CES患者一旦確診，應(yīng)在一定時(shí)間窗內(nèi)盡早手術(shù)徹底減壓，但這一時(shí)間窗的確定仍需進(jìn)一步研究。無論如何，馬尾神經(jīng)綜合征一旦確診，及早手術(shù)減壓是毋庸置疑的，其治療效果亦得到肯定。

本次研究中28例患者均行腰椎融合術(shù)，融合器融合術(shù)或植骨融合術(shù)療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后隨訪過程中，觀察到所有患者腰椎均融合成功。術(shù)后復(fù)查X線片提示行融合器融合術(shù)的患者椎間隙高度恢復(fù)情況較行融合術(shù)的患者更佳，但融合器的使用會給患者帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此實(shí)際的臨床工作中，醫(yī)生及患者可根據(jù)實(shí)際情況選擇融合方式。

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(收稿：2014-05-12)

【中圖分類號】R681.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.021