陳　忠，路紅燕

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影響急性腦卒中伴吞咽困難鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入的因素與對(duì)策

陳忠，路紅燕

摘要：目的分析影響急性腦血管疾病伴吞咽困難患者數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)操作的主要因素和處理方法。方法對(duì)68例伴有吞咽困難的急性腦卒中患者行DSA引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)，將術(shù)中存在影響插管操作因素并采取了相應(yīng)措施的病例作為觀察組，與無(wú)明顯插管困難的對(duì)照組比較置管時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果本組存在DSA引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)影響插管困難因素的共21例，發(fā)生比例為30.88%(21/68)，口咽部通過(guò)困難71.42%(15/21)，其他通過(guò)困難的28.57%(6/15)。多種因素通過(guò)困難中合并胃底體交界至胃竇部通過(guò)困難19.05%(4/21)，幽門(mén)管通過(guò)困難28.57%(6/21)，觀察組置管時(shí)間(8.10±3.43) min與對(duì)照組(7.32±1.88) min相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生比亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論影響急性腦卒中伴吞咽困難鼻腸管置入的主要因素是口咽部和幽門(mén)部的通過(guò)困難，熟練掌握插管技巧可提高鼻腸管置入的成功率。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽困難；數(shù)字減影血管造影術(shù)；鼻腸管插管術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

吞咽困難是危及急性腦血管疾病患者生存的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)病率達(dá)37%～78%[1]。吞咽困難易造成誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，而且因吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少還可引起水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良。由于卒中患者植物神經(jīng)功能紊亂，可導(dǎo)致胃輕癱綜合征，使用鼻胃管營(yíng)養(yǎng)的效果欠佳。因此，及早給予鼻腸管置入術(shù)是提供有效營(yíng)養(yǎng)支持的重要方法之一，可以有效地改善腦血管疾病伴吞咽困難的預(yù)后[2]。本研究總結(jié)影響急性腦卒中伴吞咽困難行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)操作的主要因素和處理方法，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年3月至2014年10月洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的伴有吞咽困難的急性腦血管疾病由介入科行DSA引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)的患者共68例，其中男50例，女18例；年齡 (62.7±11.5)歲；經(jīng)CT或MRI確診腦梗死41例，腦出血27例；吞咽困難采用洼田氏飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)估，本組病例均≥3級(jí)。記錄DSA引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)中影響插管的因素和發(fā)生率，記錄出現(xiàn)上述影響因素的置管時(shí)間，并將此組作為觀察組；將無(wú)上述影響因素的作為對(duì)照組。

1.2常規(guī)鼻腸管置入方法采用DSA數(shù)字減影機(jī)(東軟1 000 mA)引導(dǎo)，所需設(shè)備：鼻腸營(yíng)養(yǎng)管、小腸造影導(dǎo)管、Termou 0.035 cm超滑導(dǎo)絲。術(shù)前透視下觀察，如有胃腔脹氣或積液，給予常規(guī)胃管減壓?；颊哐雠P于檢查床，頭偏向右側(cè)，2%利多卡因經(jīng)一側(cè)鼻孔行鼻咽部局部麻醉，透視下經(jīng)鼻—咽—食管送入Termou 0.035 cm超滑導(dǎo)絲，至咽部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，防止導(dǎo)絲誤入氣管，使導(dǎo)絲順利進(jìn)入食道。沿導(dǎo)絲送入5F獵人頭導(dǎo)管，并注入適量對(duì)比劑，胃黏膜顯影后證實(shí)導(dǎo)管頭端于胃內(nèi)。調(diào)整導(dǎo)管、導(dǎo)絲，在透視下進(jìn)一步越過(guò)幽門(mén)、十二指腸至空腸起始段，回撤指引導(dǎo)絲交換1.8 m超硬導(dǎo)絲，鼻腸管以石蠟充分潤(rùn)滑后，沿1.8 m交換導(dǎo)絲透視下緩慢插入食管、胃、十二指腸至空腸，退出導(dǎo)絲并注入對(duì)比劑造影證實(shí)鼻腸管頭端位于十二指腸曲氏韌帶附近或更遠(yuǎn)處空腸。觀察鼻腸管有無(wú)扭曲、打折現(xiàn)象。放置成功后囑膳食配比，由鼻腸管滴注行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3影響插管因素的常見(jiàn)原因與處理方法①口咽部通過(guò)困難：借鑒Dziewas等[3]的改良胃管插入的方法，先用一根稍細(xì)的吸痰管從一側(cè)鼻孔插入至頭端位于口咽部，然后經(jīng)另一側(cè)鼻孔插入鼻胃管，深度也位于口咽部，抽取2 mL生理鹽水經(jīng)吸痰管注入，誘導(dǎo)病人出現(xiàn)吞咽反射，同時(shí)將鼻腸管送入；②胃底體交界處進(jìn)入胃竇困難：采用頭低位以改變胃腔形態(tài)縮小胃體—胃竇成角，或?qū)?dǎo)管退至賁門(mén)，此外注入適量空氣(150 mL左右)亦有利于胃腔各部位結(jié)構(gòu)的顯示，加之在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的同時(shí)逐漸送入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管有利于導(dǎo)管的順利通過(guò)；③幽門(mén)管通過(guò)困難：改變患者體位至右側(cè)臥位，配合導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，必要時(shí)可在患者體外用手推壓腹部輔助改變導(dǎo)管的位置，還可通過(guò)交換導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管注入1∶1生理鹽水和對(duì)比劑以刺激加快胃腸蠕動(dòng)使導(dǎo)絲順利通過(guò)幽門(mén)。

2結(jié)果

本組存在DSA引導(dǎo)下鼻腸管置入術(shù)影響插管困難因素的共21例，發(fā)生比例為30.88%(21/68)，分別為口咽部通過(guò)困難71.42%(15/21)，其他通過(guò)困難的28.57%(6/15)。其中合并胃底體交界至胃竇部通過(guò)困難19.05%(4/21)，幽門(mén)管通過(guò)困難28.57%(6/21)；分別為口咽部通過(guò)困難合并胃底體交界至胃竇部通過(guò)困難1例，口咽部通過(guò)困難合并幽門(mén)管通過(guò)困難2例，胃底體交界至胃竇部通過(guò)困難合并幽門(mén)管通過(guò)困難1例，合并幽門(mén)管通過(guò)困難2例。在DSA引導(dǎo)下觀察組經(jīng)過(guò)不同處理均成功將鼻腸管釋放至空腸起始段。對(duì)照組47例均較順利將鼻腸管釋放至空腸起始段。兩組在置管時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。其中觀察組并發(fā)癥分別為吸入性肺炎1例、腹脹腹瀉1例；對(duì)照組并發(fā)癥分別為吸入性肺炎1例、腹脹腹瀉2例、引流管脫落1例。

表1　兩組病例置管時(shí)間與并發(fā)癥對(duì)比

3討論

吞咽困難是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒(méi)有誤吸，也包括口準(zhǔn)備階段的異常，如咀嚼和舌運(yùn)動(dòng)異常等[4]。急性腦卒中患者易伴有吞咽困難，一般認(rèn)為吞咽困難的程度與腦血管疾病的發(fā)病部位和病灶數(shù)量有關(guān)，出現(xiàn)重度吞咽困難的病變往往位于大腦半球、內(nèi)囊和腦干部位。腦血管疾病伴吞咽困難時(shí)除易發(fā)生嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥之外，由于患者不能自主進(jìn)食，往往出現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降甚至營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而使免疫功能降低，更易出現(xiàn)多器官功能障礙。因此，及早給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持是對(duì)此類(lèi)患者是非常重要的。相對(duì)于完全腸外營(yíng)養(yǎng)，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式顯然更經(jīng)濟(jì)、安全有效，且并發(fā)癥也相對(duì)較少。加之鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管易于固定，并且遠(yuǎn)端位于空腸內(nèi)，較之鼻胃管營(yíng)養(yǎng)方式中的胃管相比更不易發(fā)生脫落，因而易于患者接受，而DSA引導(dǎo)下鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入是目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常采用的方法之一[2]。本組68例伴有吞咽困難的急性腦血管疾病患者在DSA引導(dǎo)下置管成功率高，雖然有部分患者存在鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入的困難因素，但經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理后，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入成功率達(dá)到了100%。

針對(duì)伴有吞咽困難的急性腦血管疾病患者行DSA引導(dǎo)下鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入中，可能存在的困難主要包括術(shù)前處理和術(shù)中處理。術(shù)前應(yīng)首先透視觀察患者胃腸道情況，如發(fā)現(xiàn)患者伴有較為嚴(yán)重的胃腔脹氣或胃潴留時(shí)，應(yīng)首先給予胃管置入，進(jìn)行有效的減壓，以提高鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入的成功率。本組術(shù)中存在影響鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置管因素的發(fā)生率為30.88%(21/68)，其中口咽部通過(guò)困難最為常見(jiàn)，其次為幽門(mén)管通過(guò)困難和胃底體交界至胃竇部通過(guò)困難。可能造成鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入困難發(fā)生的主要原因：咽喉部結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)障礙及相互運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，環(huán)咽肌打開(kāi)不全導(dǎo)致口咽部通過(guò)困難[5]；胃腔的胃底體交界處的后壁有不同形態(tài)的胃嵴存在是影響胃底體交界處進(jìn)入胃竇的主要原因。有研究認(rèn)為其與個(gè)體的體型及脊柱的彎曲程度相關(guān)[6]；而部分患者會(huì)出現(xiàn)幽門(mén)管的持續(xù)性痙攣或胃腸蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致幽門(mén)開(kāi)啟不良是造成幽門(mén)管通過(guò)困難的主要原因。雖然伴有吞咽困難的腦卒中患者在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行鼻腸管置管中存在一定困難，但通過(guò)一些有效的處理手段，均能順利完成鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的置入，并且與無(wú)置管困難的對(duì)照組比較，置管時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明DSA引導(dǎo)下進(jìn)行鼻腸管置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直視下操作，操作安全可靠，即使存在部分通過(guò)困難的因素，熟練掌握插管技巧可有效提高鼻腸管置入的成功率，而且置管時(shí)間短，并發(fā)癥少對(duì)于腦卒中伴吞咽困難在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行鼻腸管置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)值得推廣。

總之，DSA引導(dǎo)下鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為腦卒中伴有吞咽困難的患者提供了一條安全可靠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，值得推廣。

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作者單位：洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院介入科，河南洛陽(yáng) 471003

Effect Factors and Countermeasures of Naso-jejunal Feeding Tube for Acute Stoke Patients with Dysphagia

Chen Zhong, Lu Hong-yan

(Invasive Technology Department, Luoyang Sixth People’ Hospital,Luoyang 471003,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate main effect factors and treatment methods of placing naso-jejunal feeding tube under digital subtraction angiography(DSA) on acute stroke patients with dysphagia.Methods68 cases of acute stroke patients with dysphagia were placed naso-jejunal feeding tube under DSA. The patients placed naso-jejunal feeding tube were divided into research group and control group respectively. During the process those who had difficulties belong to research group and the rest were the control group. The duration time and complications of catheterization were compared between the two groups.Results21 cases having difficulties were observed through the digestive tract in catheterization under DSA( 30.88%, 21/68) including difficultly through the oropharynx(15/21) and other difficulties(6/15). Of these the boundary of gastric fundus and gastric corpus was 19.05% (4/21) and pyloric canal 28.57% (6/21). There were no statistical difference of the duration time and complications of catheterization between the two groups(P>0.05).ConclusionThe main factors of naso-jejunal feeding tube catheterization in acute stroke patients with dysphagia were the difficulties through the oropharynx and pyloric canal. The skilled technique was benefit to improve the success of placing naso-jejunal feeding tube catheterization under DSA.

Key words:acute stroke；dysphagia；digital subtraction angiography ；catheterization；enteral nutrition

文章編號(hào)：1672-688X(2016)02-0113-03

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.012

中圖分類(lèi)號(hào)：R816.5;R745.1+3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：2015-12-17

作者簡(jiǎn)介：陳忠(1968-)，男，河南洛陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事介入治療工作。