劉中偉，張文保，黎妙芬，曾錦輝

（廣東省廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510900）

?

小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合脊椎麻醉聯(lián)動(dòng)快速補(bǔ)液在高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用

劉中偉，張文保，黎妙芬，曾錦輝

（廣東省廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510900）

摘要：目的觀察高齡患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合脊椎麻醉（簡稱腰麻）時(shí)采用小劑量、分次及控速推注布比卡因聯(lián)動(dòng)快速補(bǔ)液的臨床效果。方法擇期行單側(cè)下肢手術(shù)的患者90例，年齡80～101歲，ASA分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組：單次推藥布比卡因6～8 mg（A組）；觀察組：分次小劑量組4～6 mg，首次推藥布比卡因4mg（B組）；首次推藥布比卡因2 mg（C組）。3組腰麻用藥后即刻啟動(dòng)快速補(bǔ)液（15 ml/kg，20 min內(nèi)輸完）。觀察腰麻用藥前和用藥后20 min內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的血液動(dòng)力學(xué)變化，記錄布比卡因的用量及麻黃堿例數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果用藥后T1～T5時(shí)3組SBP和DBP明顯低于T0時(shí)（P＜0.05），其中，T3時(shí)A組SBP和DBP明顯低于B和C組（P＜0.05）；3組間HR在T3時(shí)點(diǎn)A組明顯高于B和C組（P＜0.05）；A組有6例需用麻黃堿干擾，而B和C組無麻黃堿干擾（P＜0.05）。結(jié)論小劑量、分次及慢速推注布比卡因調(diào)控單側(cè)腰麻的同時(shí)聯(lián)動(dòng)快速補(bǔ)液對(duì)高齡患者手術(shù)腰麻后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好，能優(yōu)化高齡患者手術(shù)腰麻方案。

關(guān)鍵詞：小劑量；布比卡因；單側(cè)腰麻；快速補(bǔ)液；高齡患者下肢手術(shù)

高齡患者手術(shù)麻醉管理中，血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定倍受麻醉醫(yī)師的關(guān)注。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合脊椎麻醉（簡稱腰麻）對(duì)老年患者血液動(dòng)力學(xué)的干擾顯著，但仍是老年患者下肢手術(shù)麻醉的首選。許多研究表明，在麻醉過程中每一環(huán)節(jié)合理有效的精準(zhǔn)麻醉方案對(duì)于減少麻醉對(duì)循環(huán)干擾等不良反應(yīng)的發(fā)生、改善高齡患者預(yù)后及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義［1-6］。該研究通過觀察小劑量、分次及控速推注布比卡因來調(diào)控單側(cè)腰麻的同時(shí)聯(lián)動(dòng)快速補(bǔ)液對(duì)高齡患者手術(shù)開始前這一環(huán)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響，為高齡患者臨床麻醉提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9月-2015年8月?lián)衿谛袉蝹?cè)下肢病患手術(shù)的高齡患者90例，皆符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)。其中，男性53例，女性37例。年齡80～101歲，中位年齡為（86.3±3.5）歲。體重35～75 kg。術(shù)前診斷合并有高血壓27例，糖尿病23例，高血脂11例，其他合并癥19例，合并癥同時(shí)有2種或以上有13例。皆排除有感染、外傷及脊柱畸形等椎管內(nèi)麻醉的禁忌證患者。該研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬自愿簽署知情同意書后納入該研究。

1.2麻醉方法

所有患者麻醉前均不用術(shù)前藥，入室后選用18G留置針開放上肢前臂頭靜脈，遇頭靜脈穿刺困難者，予以深靜脈穿刺置管。常規(guī)進(jìn)行橈動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)等。

患者皆采取椎管內(nèi)麻醉的方式，手術(shù)床調(diào)至水平位，患者均采取患側(cè)臥位，選擇L3～4作為穿刺點(diǎn)，以腰-硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯法成功對(duì)硬膜外進(jìn)行穿刺后，以25G的腰穿針采用針內(nèi)針法進(jìn)行腰麻，回抽可見腦脊液。3組用藥均為0.5%的布比卡因重比重液（配方為：2 ml的0.5%布比卡因配入0.5 ml的25%葡萄糖溶液），從腰麻藥注入即刻，放開靜脈通道快速輸入復(fù)方氯化鈉（總量為15 ml/kg；速度根據(jù)血壓調(diào)控20 min內(nèi)輸完為目標(biāo)）。A組：單次給藥，藥物使用劑量為1.5～2.0 ml（含布比卡因6～8 mg），注藥速度設(shè)為0.1 ml/s（15～20 s內(nèi)推完）；B組：分次給藥，首次劑量1.0 ml，然后根據(jù)首次劑量后3 min內(nèi)平面未達(dá)到T12或手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間超過1.5 h，在第3 min追加0.5 ml，如追加后3 min內(nèi)平面仍未達(dá)到T12，則再追加0.3～0.5 ml，注藥速度均為0.1 ml/s；C組：分次給藥，首次劑量為0.5 ml，其他與B組相同。3組均常規(guī)硬膜外置管，保持側(cè)臥位讓藥物固定，在首次推藥10 min后改為平臥位或其他手術(shù)體位。麻醉平面在首次用藥后的動(dòng)態(tài)測(cè)定由助手在對(duì)側(cè)完成并即刻反饋，同時(shí)根據(jù)血壓變動(dòng)情況調(diào)整輸液速度，若收縮壓值在95 mmHg以下或收縮壓降低幅度明顯大于基礎(chǔ)壓的30%時(shí)，給予5～10 mg的麻黃堿靜注，若心率降低在55次/min，給予0.3～0.5 mg的阿托品靜注。

1.3觀察指標(biāo)

開始麻醉前（T0）、首次劑量后3 min（第2次給藥前）（T1）、首次劑量后6 min（第3次給藥前）（T2）、首次劑量后9 min（改平臥位前）（T3）、首次劑量后12 min（改平臥位后）（T4）和手術(shù)開始前（T5）等的HR、SBP、DBP、MAP及SPO2值以及對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)患側(cè)的麻醉平面。記錄腰麻用藥劑量、硬膜外補(bǔ)充局部麻醉藥例數(shù)及血管活性藥物使用情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

該研究采用SPSS V13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析和t檢驗(yàn)比較觀察組組內(nèi)不同時(shí)間段和組間各個(gè)計(jì)量資料差異的顯著性，及計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

表1　3組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和HR的比較（n=30，±s）

表1　3組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和HR的比較（n=30，±s）

組別HR/（次/min）A組T0 79.2±11.3 SBP/mmHg　 DBP/mmHg 128.5±17.2　 76.2±13.3 T2　121.8±15.1　 76.1±12.5　 78.2±10.4 T3　110.2±12.5　 65.6±10.2　 96.7±13.1 T4　117.7±16.1　 73.8±11.7　 81.2±9.5 T5　119.6±14.4　 75.3±11.5　 82.2±13.2 B組T0　136.5±21.7　 83.2±11.7　 82.5±12.3 T1　126.4±15.1　 77.4±12.8　 81.2±14.2 T2　122.7±14.6　 76.3±10.5　 78.1±14.2 T3　126.9±15.2　 78.9±13.2　 78.7±10.3 T4　123.4±17.8　 80.6±14.2　 80.4±12.2 T5　125.5±17.2　 77.4±12.6　 85.7±9.1 C組T0　138.2±17.5　 84.7±13.2　 77.3±12.5 T1　128.8±16.7　 76.5±11.7　 77.6±11.7 T2　125.3±15.5　 75.5±10.8　 78.5±13.2 T3　128.6±16.9　 77.3±13.5　 74.2±12.1 T4　122.2±13.2　 79.2±13.5　 80.3±11.2 T5　125.7±14.5　 78.1±15.5　 79.4±15.8 141.2±18.3　 83.8±12.1 T1 77.1±12.6

如表1所示，3組患者性別、年齡、體重及術(shù)前合并癥等情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組中，T1～T5SBP和DBP明顯低于T0時(shí)，其中，T3時(shí)A組SBP和DBP明顯低于B和C組（P＜0.05）。3組間HR在T3時(shí)點(diǎn)A組明顯高于B和C組（P＜0.05）。

3組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉平面都能滿足手術(shù)需求。B和C組布比卡因的用量少于A組（P＜0.05），A組有6例使用麻黃堿，而B和C組均未使用。見表2、3。

表2　3組患者用麻黃堿例數(shù)、手術(shù)時(shí)間及布比卡因用量（n=30，±s）

表2　3組患者用麻黃堿例數(shù)、手術(shù)時(shí)間及布比卡因用量（n=30，±s）

組別布比卡因用量/mg A組　7.21±0.85 B組　5.14±1.06 C組　5.26±0.93麻黃堿例數(shù)　　手術(shù)時(shí)間/min 6 73.4±15.3 0 75.1±16.7 0 69.5±13.6

表3　SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果（n=30，±s）

表3　SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果（n=30，±s）

注：手術(shù)時(shí)間滿足方差齊，F(xiàn)=0.322，P=0.725＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；布比卡因用量和T3時(shí)期DBP滿足方差齊，組間有差異，用LSD-t檢驗(yàn)；T3時(shí)期SBP和HR不滿足方差齊，組間有差異，用Dunnett T3檢驗(yàn)

組別　　布比卡因用量/mg　T3SBP/mmHg　T3DBP/mmHg　T3 HR/mmHg A組　7.21±0.85　110.2±12.5　65.6±10.2　96.7±13.1 B組　5.14±1.06　126.9±15.2　78.9±13.2　78.7±10.3檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值　LSD-t=8.438　Dunnett T3=2.312　LSD-t=3.854　Dunnett T3=6.212 P值　0.000　0.044　0.000　0.000 A組　7.21±0.85　110.2±12.5　65.6±10.2　96.7±13.1 C組　5.26±0.93　128.6±16.9　77.3±13.5　74.2±12.1檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值　LSD-t=9.389　Dunnett T3=3.319　LSD-t=4.399　Dunnett T3=7.310 P值　0.000　0.005　0.001　0.000

3　討論

臨床上，高齡作為老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高，麻醉面臨的挑戰(zhàn)也更大。近年來，一些精準(zhǔn)的麻醉優(yōu)化方案在高齡老人手術(shù)麻醉中得以推廣應(yīng)用，如臨床上全身麻醉誘導(dǎo)給藥模式的研究，以及局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物的腰麻等結(jié)果表明，有關(guān)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的麻醉技術(shù)對(duì)減少麻醉中循環(huán)和呼吸干擾等不良反應(yīng)的發(fā)生以及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義［4-6］。該研究目的旨在探索調(diào)控單側(cè)腰麻給藥及聯(lián)動(dòng)快速補(bǔ)液在高齡老人患者腰麻后至手術(shù)切皮前這一環(huán)節(jié)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性影響，進(jìn)而動(dòng)態(tài)加強(qiáng)術(shù)中的麻醉管理這一麻醉方案的合理性和有效性。腰麻用藥后對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性影響突出表現(xiàn)在前15 min，顧麗莉、陸麗娟等［7］研究觀察到腰麻注藥后15 min時(shí)，MAP仍明顯低于入室水平，文章也提出手術(shù)結(jié)束時(shí)患者M(jìn)AP低于入室水平并非全是由于麻醉所引起。所以該研究目標(biāo)是加強(qiáng)腰麻開始后前期20 min的管理，保障血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為手術(shù)開始提供一個(gè)良好的平臺(tái)，手術(shù)過程中的循環(huán)管理則結(jié)合多方面因素來考慮，如動(dòng)態(tài)的失血情況、手術(shù)創(chuàng)傷大小以及是否追加麻藥等。

有研究認(rèn)為［6］，按照手術(shù)需要的前提下，選擇的麻醉平面越低，對(duì)其術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定性越好，兩者呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的關(guān)系。影響腰麻平面的因素有很多，如患者的年齡、身高、體位與穿刺部位，局部麻醉藥劑量、比重、容積及注射速度等。在保持一些條件相對(duì)穩(wěn)定的情況下，該研究中主要通過局麻藥的劑量及注藥速度動(dòng)態(tài)量化來調(diào)控單側(cè)腰麻給藥，以達(dá)到控制麻醉平面的目的。汪偉等［8］研究表明，單純使用小劑量布比卡因（4 mg）腰麻并不能滿足部分老年患者下肢手術(shù)麻醉的需要。該研究中B組和C組小劑量分次（2 mg）、控速推注小劑量布比卡因，根據(jù)前1次給藥后是否能滿足麻醉平面及預(yù)計(jì)的手術(shù)時(shí)間需要綜合來決定是否追加布比卡因，目的就是為了解決因劑量太小而致麻醉平面、阻滯時(shí)間不夠與劑量較大平面容易過高這一兩難的問題。結(jié)果表明3組麻醉平面都能滿足手術(shù)需求，B和C組布比卡因的用量少于A組（P＜0.05），B和C組給藥后的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯比A組穩(wěn)定（P＜0.05），這可能與小劑量、分次調(diào)控給藥以及聯(lián)動(dòng)快速補(bǔ)液有關(guān)。

高齡患者對(duì)容量的變化較敏感，尤其是合并有高血壓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的老年人，臨床麻醉中，腰麻前有限的時(shí)間內(nèi)預(yù)先擴(kuò)容有限。該研究中腰麻用藥時(shí)啟動(dòng)即時(shí)擴(kuò)容治療（補(bǔ)液量15 ml/kg，20 min內(nèi)輸完），主要考慮的是禁食禁飲導(dǎo)致的缺失量以及腰麻阻滯導(dǎo)致相對(duì)不足的血容量，速度以總量在20 min內(nèi)快速輸完為目標(biāo)來調(diào)控，既及時(shí)補(bǔ)充回心血量，又達(dá)到限制液體的再分布和代謝，最大程度地?cái)U(kuò)張血管的張力［9-10］，3組均未發(fā)現(xiàn)與快速補(bǔ)液相關(guān)的不良反應(yīng)。單次給藥組A組有6例需用麻黃堿來糾正血壓，這可能與單次推藥至短時(shí)間內(nèi)平面較寬引起血容量相對(duì)不足有關(guān)。B和C組小劑量分次、控速推注布比卡因聯(lián)動(dòng)快速補(bǔ)液，兩組病例循環(huán)、心率都較穩(wěn)定，無需用血管活性藥物來調(diào)整，為術(shù)中進(jìn)一步麻醉管理奠定了一個(gè)好的基礎(chǔ)，也為高齡患者的術(shù)中及術(shù)后安全與保護(hù)做好了關(guān)鍵性第一步。李躍祥等［11］研究認(rèn)為，提高老年患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能具有一定保護(hù)作用，張大志等［12］也提出，手術(shù)期間維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對(duì)老年患者術(shù)后大腦功能的恢復(fù)較重要。

容量治療的重要性已被廣泛接受，但如何評(píng)價(jià)容量治療的效果卻成為臨床上的難題［13］。該研究有許多局限的地方，要想讓腰麻后容量血管的擴(kuò)張與即時(shí)擴(kuò)容達(dá)到一種理想的動(dòng)態(tài)平衡，還有很多方面有待進(jìn)一步探討，如即時(shí)擴(kuò)容液體的種類選擇、量的多少會(huì)更符合安全、合理的體內(nèi)分布與代謝，以及比較即時(shí)擴(kuò)容與血管活性藥物在高齡老人手術(shù)腰麻后循環(huán)穩(wěn)定治療中的安全性和合理性等。

綜上所述，腰麻中個(gè)體化進(jìn)行小劑量、分次及慢速推注布比卡因調(diào)控好麻醉平面和快速補(bǔ)液進(jìn)行即時(shí)擴(kuò)容治療的結(jié)合，既可防止血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，又可減少局部麻醉藥及血管活性藥物用量，對(duì)預(yù)防術(shù)中和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有積極的作用，可供老年患者臨床手術(shù)腰麻時(shí)參考。

參考文獻(xiàn)：

［1］劉玲，李波，孫健，等.復(fù)合異丙酚時(shí)舒芬太尼抑制老年患者喉罩置入反應(yīng)的半數(shù)有效效應(yīng)室靶濃度［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，34 （7）：824-825.

［2］王玉秀，宗林，倪洋林，等.小劑量輕比重布比卡因單側(cè)腰麻在老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：919-920.

［3］王玉秀，宗林，倪洋林，等.小劑量輕比重布比卡因單側(cè)腰麻在老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：203.

［4］顏景佳，趙桀，王金珠，等.靶控輸注依托咪脂用于老年患者全麻誘導(dǎo)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：128-130.

［5］陳治軍，梁玉壽，田玉科.舒芬太尼或芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因用于老年患者腰麻的效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（4）：334-335.

［6］李杰，丁冠男.椎管內(nèi)麻醉不同阻滯平面對(duì)高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性影響的探討［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（17）：1371-1373.

［7］顧麗莉，陸麗娟，張中軍，等.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于超高齡患者半髖部手術(shù)的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（11）：1107-1109.

［8］汪偉，郁萬有，錢燕寧.芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因腰麻在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）：1088-1090.

［9］陳佩軍，嵇富海，楊建平.剖宮產(chǎn)手術(shù)中容量治療的思考［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（7）：713-716.

［10］NGAN-KEE W D. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section［J］. Curr Opin Anaesthesiol，2010，23（3）：304-309.

［11］李躍祥，戴華春.右美托咪定對(duì)老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響［J］.臨床麻醉雜志，2014，30（10）：964-966.

［12］張大志，王東信.麻醉對(duì)術(shù)后譫妄的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（11）：97-99.

［13］洪毅，葉建榮，韓寶義.每博變異度聯(lián)合左室射血時(shí)間用于老年冠心病患者胃腸道手術(shù)中容量治療的臨床效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（9）：866-869.

（張西倩編輯）

Small-dose Bupivacaine spinal anesthesia combined with rapid infusion for lower limb surgery in elderly patients

Zhong-wei Liu，Wen-bao Zhang，Miao-fen Li，Jin-hui Zeng
（Department of Anesthesiology，Conghua Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510900，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effects of small-dose Bupivacaine spinal anesthesia combined with rapid infusion in elderly patients undergoing lower limb operation. Methods Ninety cases of elderly patients aged 80 to 101 years between ASAⅡandⅣgrade were randomly divided into three groups∶control group（group A）and observation groups（groups B and C）with 30 in each group. The group A received a single bolus of Bupivacaine（6-8 mg），whereas the groups B and C received small dose of Bupivacaine（4-6 mg）. All patients were given rapid fluid infusion（15 ml/kg）after spinal anesthesia. BP，HR and SPO2at different time points，the dose of Bupivacaine and the number of cases using Ephedrine were recorded in all the three groups. Results In all the three groups，SBP and DBP were significantly lower at T1-T5than those at T0（P＜0.05）；SBP and DBP at T3were significantly lower in the group A than those in the groups B and C（P＜0.05）. HR at T3was higher in the group A than in the groups B and C（P＜0.05）. The doses of Bupivacaine and Ephedrine were smaller in the groups B and C than in the group A（P＜0.05）. Conclusions Small-dose Bupivacaine spinal anesthesia combined with rapid infusion can be used as a safe anesthesia in elderly patients undergoing lower limb surgery.

Keywords：low-dose；Bupivacaine；spinal anesthesia；rapid infusion；elderly patient；lower limb operation

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.10.014

文章編號(hào)：1005-8982（2016）10-0067-04

收稿日期：2015-11-27