薛曉輝　楊　柳

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

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益肝復(fù)明湯結(jié)合西藥治療青光眼視神經(jīng)萎縮的療效分析

薛曉輝楊柳

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

摘要目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療青光眼視神經(jīng)萎縮的療效。方法： 選取我院收治的青光眼視神經(jīng)萎縮患者92例(122眼)，隨機(jī)分為治療組(62眼)和對照組(60眼)，每組46例。兩組均接受西醫(yī)治療，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬益肝復(fù)明湯進(jìn)行治療。治療前后進(jìn)行視野、視力、圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)及眼壓檢查。結(jié)果：治療后3個月后，兩組平均光敏度顯著增加(P<0.05)，平均缺損顯著減少(P<0.05)，且組間比較存在顯著性差異(P<0.05)；兩組P100波的振幅增加顯著增加(P<0.05)，潛伏時顯著減少(P<0.05)，且組間比較存在顯著性差異(P<0.05)，其它指標(biāo)治療前后無顯著變化；治療組眼壓降低幅度大于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)；治療組和對照組總有效率分別為74.19%和53.33%，兩組比較存在顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療青光眼視神經(jīng)萎縮，療效顯著，優(yōu)于單用西醫(yī)治療，值得臨床推薦。

主題詞青光眼/中西醫(yī)結(jié)合療法視神經(jīng)萎縮@益肝復(fù)明湯

青光眼是一種臨床常見致盲眼病，主要以視野缺損的進(jìn)行性加重和視神經(jīng)萎縮為特征[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，青光眼的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅著人民健康。高眼壓是威脅青光眼患者視功能的主要因素之一，臨床上主要通過手術(shù)方式控制患者眼壓，但其視功能損害仍在繼續(xù)，患者最終因視神經(jīng)萎縮，視功能完全喪失而致失明[2-3]。早期認(rèn)為青光眼一旦發(fā)生視神經(jīng)萎縮，即為不可逆，但最近研究發(fā)現(xiàn)控制眼壓后可有效提高視力。阻止視神經(jīng)損害、保護(hù)視功能是其治療最終目的。近年來，中醫(yī)在治療青光眼視神經(jīng)萎縮方面展現(xiàn)了不可替代的優(yōu)勢。本文對我院2011年3月至2015年5月期間收治的青光眼視神經(jīng)萎縮患者，采用中西醫(yī)結(jié)合療法進(jìn)行治療，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

臨床資料選取我院2011年3月至2015年5月期間收治的青光眼視神經(jīng)萎縮患者92例(122眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科臨床實踐》[4]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]青光眼視神經(jīng)萎縮的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)手術(shù)或藥物控制眼壓穩(wěn)定，用非接觸眼壓計測量眼壓均<17 mmHg；知情同意。合并無白內(nèi)障、黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離等，無嚴(yán)重心肝脾肺腎等重大疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(62眼)和對照組(60眼)，每組46例。治療組男26例，女20例；年齡43～75歲，平均56.5±9.5歲；病程1個月至3年，平均1.0±0.5年；原發(fā)性閉角型青光眼30例，繼發(fā)性青光眼4例，原發(fā)性開角型青光眼12例。對照組男25例，女21例；年齡41～76歲，平均57.2±10.1歲；病程1個月至3.5年，平均1.2±0.6年；原發(fā)性閉角型青光眼28例，繼發(fā)性青光眼5例，原發(fā)性開角型青光眼13例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病情況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

治療方法對照組患者予拉坦前列腺素滴眼液，每日l次，每次1滴；0.25%噻嗎洛爾眼藥水每次1滴， 2次/d；肌肉注射維生素B1100mg，B12500ug，1次/d，治療3個月后觀察療效。治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)治療。自擬益肝復(fù)明湯：黨參、黃芪各12g，白術(shù)、山藥、枸杞、茯苓、葛根、菊花、當(dāng)歸各10g，熟地15g，柴胡、川芎、炙甘草各6g。按患者癥狀，可隨癥加減，1劑/d，隨癥加減：氣虛者，重用黃芪30g，白術(shù)15g；血虛者，加阿膠6g；肝氣不舒者，加香附8g；肝腎虛者，加山茱萸10g；治療3個月后觀察療效。

觀察指標(biāo)治療前后進(jìn)行視野、視力、圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)檢查。使用重慶泰克公司生產(chǎn)的TEC-3全自動電腦視野計檢查視野；采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力；采用重慶泰克公司生產(chǎn)的TEC-150V視電生理儀進(jìn)行P-VEP檢查；參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評價。

療效標(biāo)準(zhǔn)治愈:視野恢復(fù)正常且視力恢復(fù)至1.0以上或恢復(fù)至發(fā)病前視力。顯效：視野中心暗點明顯縮小或消失，恢復(fù)≥20度且視力提高≥4行。好轉(zhuǎn)：視野中心暗點縮小轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬Π迭c，恢復(fù)10～20度且視力提高2～4行。無效：無改善且視力無明顯提高或僅提高1行。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0進(jìn)行所有資料分析處理，療效比較采用χ2檢驗，視野、視力、圖形視一覺誘發(fā)電位(P-VEP)比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果兩組治療前后視野比較兩組治療前后視野比較見表1。治療前，兩組平均光敏度和平均缺損比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組平均光敏度顯著增加(P<0.05)，平均缺損顯著減少(P<0.05)，且組間比較存在顯著性差異(P<0.05)。

表1　兩組治療前后視野比較

注：△與本組治療前相比，存在顯著性差異(P<0.05)

兩組治療前后P-VEP比較兩組治療前后P-VEP比較見表2。治療前，兩組P-VEP指標(biāo)比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組P100波的振幅增加顯著增加(P<0.05)，潛伏時顯著減少(P<0.05)，且組間比較存在顯著性差異(P<0.05)，其它指標(biāo)治療前后無顯著變化。

兩組患者治療前后眼壓比較兩組治療3個月后比較，眼壓明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組眼壓降低幅度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組：治療前平均眼壓41.27±10.23mmHg，治療后平均眼壓14.43±5.87mmHg。對照組：治療前平均眼壓40.21±10.87mmHg，治療后平均眼壓18.42±6.72mmHg。兩組比較，存在顯著性差異(P<0.05) 。

表2　兩組治療前后P-VEP比較

注：△與本組治療前相比，存在顯著性差異(P<0.05);▲治療后與對照組相比，存在顯著性差異(P<0.05)

兩組療效比較治療組和對照組總有效率分別為74.19%和53.33%，兩組比較存在顯著性差異(P<0.05)。治療組：62例中治愈8例， 顯效18例 ，好轉(zhuǎn)20例， 無效16例，總有效率74.19% 對照組：60例中治愈5例， 顯效12例， 好轉(zhuǎn)15例，無效28例 ，總有效率53.33%。

不良反應(yīng)對照組用藥后出現(xiàn)6例眼部異物感，2例眼結(jié)膜充血，但很快恢復(fù)，而治療組僅出現(xiàn)2例眼部異物感，無結(jié)膜充血出現(xiàn)。兩組差異顯著(P<0.05)。治療組：眼部異物感2例，無眼結(jié)膜充血；對照組：咽部異物感6例，眼結(jié)膜充血2例。

討論研究表明，視網(wǎng)膜缺血和高眼壓是誘發(fā)青光眼的主要原因，其中神經(jīng)損害是導(dǎo)致不可逆性視功能損害的根本原因，因此降低眼壓、改善眼部血液循環(huán)及保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞是青光眼的主要治療目的[6]。臨床上青光眼視神經(jīng)萎縮常采用藥物治療，傳統(tǒng)采用單純的西藥進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)治療，療效不太滿意。祖國醫(yī)學(xué)在治療視神經(jīng)萎縮方面由來已久，其療效亦得到公認(rèn)，中西醫(yī)結(jié)合療法治療視神經(jīng)萎縮越來越受到重視[7]。

視神經(jīng)萎縮是指多種因素引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和其軸突發(fā)生病變，致使視盤顏色變淡或蒼白并有視功能障礙，是視神經(jīng)病損的最終結(jié)果[8]。視神經(jīng)萎縮在中醫(yī)中屬于“青盲”、“視瞻昏渺”范疇，多因情志抑郁、肝氣不舒，或先天稟賦不足、肝腎虧損，或目系受損，脈絡(luò)癖阻，導(dǎo)致目之玄府閉塞，目竅萎閉，神光不得發(fā)越，漸至盲而不見[9]。益肝復(fù)明湯方中熟地、枸杞、 菊花補(bǔ)益肝腎，清肝明目，用之肝腎得充，目竅得養(yǎng)，虛熱得除，故治目盲有效；白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣生精，以助生化之源，生化得源，下養(yǎng)肝腎，上養(yǎng)目系；黃芪、黨參、山藥健脾益氣明目；柴胡升清陽；川芎、葛根、當(dāng)歸行氣活血化瘀，瘀血即除，脈絡(luò)得通，氣機(jī)即暢，故目系即得滋養(yǎng)。益肝復(fù)明湯滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾益氣、活血明目。另有現(xiàn)代藥理研究表明，葛根素具有β受體阻斷作用，可改善慢性高眼壓視神經(jīng)軸漿流及視盤微循環(huán)，藥效的產(chǎn)生對房水藥物濃度有滯后現(xiàn)象,且藥效持續(xù)時間較長。枸杞能夠預(yù)防和保護(hù)被治療的機(jī)體在慢性和創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷或患青光眼后RGCs的變性，對視網(wǎng)膜神經(jīng)元起保護(hù)作用[10]。茯苓能夠緩解房水的瘀滯狀態(tài)，減輕機(jī)械性壓力對視神經(jīng)造成的傷害，此外茯苓具有利尿作用，通過使組織脫水，使眼壓相對降低，從而間接起到保護(hù)視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的作用。拉坦前列腺素屬于前列腺素類藥物，能增加葡萄膜鞏膜途徑房水流出率，噻嗎洛爾屬于β受體阻滯劑，既減少房水的生成又增加葡萄膜鞏膜通道的房水外流，兩藥聯(lián)合使用起到降低眼壓的作用；肌肉注射維生素B1，B12起到保護(hù)眼部神經(jīng)的作用。西醫(yī)治療青光眼主要是針對臨床表現(xiàn)進(jìn)行對癥治療，不能從本質(zhì)上改善患者體質(zhì)，且可能出現(xiàn)充血、色素加重、心傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變等不良反應(yīng)。而中藥在治療青光眼方面不僅能有效控制視神經(jīng)萎縮的發(fā)展,改善視力和視野，且能整體改善患者體質(zhì)，副作用較少，故應(yīng)用較廣泛。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高青光眼視神經(jīng)萎縮患者視野，效果優(yōu)于單用西醫(yī)治療，可能有助于促進(jìn)患者神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層及神經(jīng)纖維層損傷的恢復(fù)。還應(yīng)當(dāng)注意的是，對照組用藥后出現(xiàn)6例眼部異物感，2例眼結(jié)膜充血，但很快恢復(fù)，而治療組僅出現(xiàn)2例眼部異物感，無結(jié)膜充血出現(xiàn)。P-VEP檢查主要是視網(wǎng)膜受圖形或光刺激后，在大腦枕葉視皮層誘發(fā)的電活動，可客觀地反映視神經(jīng)傳導(dǎo)徑路的損傷情況和完整性。本文對治療前后兩組進(jìn)行P-VEP檢查，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療青光眼視神經(jīng)萎縮可改善患者視神經(jīng)的生理功能改善，增強(qiáng)電活動和神經(jīng)傳導(dǎo)性，促進(jìn)疾病向好的方向轉(zhuǎn)化。本組數(shù)據(jù)顯示，治療組和對照組總有效率分別為74.19%和53.33%，兩組比較存在顯著性差異(P<0.05)，表明中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)萎縮療效顯著。

綜上所述，視神經(jīng)萎縮的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，中西醫(yī)結(jié)合治療青光眼視神經(jīng)萎縮，療效顯著，優(yōu)于單用西醫(yī)治療，值得臨床推薦。

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(收稿2016-01-05；修回2016-01-26)

【中圖分類號】R775.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.037