劉智全　王志堅(jiān)　仲　濤　沈　強(qiáng)

遼寧省大連市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病房(大連 116033)

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清熱利濕法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效及對(duì)血清炎癥因子、尿酸、血沉的影響

劉智全王志堅(jiān)仲濤沈強(qiáng)

遼寧省大連市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病房(大連 116033)

摘要目的：觀察清熱利濕法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效及對(duì)血清炎癥因子、尿酸、血沉水平的影響。方法：將86例急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者抽簽隨機(jī)分為治療組(45例)和對(duì)照組(41例)，對(duì)照組給予關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)后給予依清熱利濕法所擬中藥治療10d。觀察兩組疼痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及血清炎癥因子、尿酸、血沉水平變化。結(jié)果：手術(shù)后，兩組VAS、Lysholm評(píng)分均持續(xù)下降，術(shù)后3d、7d與本組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組下降速度大于對(duì)照組，兩組術(shù)后3d、7d同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后10d，兩組CRP、IL-6、IL-8、ESR、BUN水平均較本組治療前均明顯下降，且治療組降幅更大，兩組治療后同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：本法治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)與其抑制炎癥反應(yīng)、降低尿酸水平有關(guān)。

主題詞關(guān)節(jié)炎/中西醫(yī)結(jié)合療法膝清熱解毒劑/治療應(yīng)用祛濕劑/治療應(yīng)用

急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)病，為嘌呤代謝異常和(或)尿酸排泄異常所致，急性期表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，其中膝關(guān)節(jié)為主要的受累關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)患者的工作和生活帶來(lái)了嚴(yán)重影響[1-2]。筆者近2年采用清熱利濕中藥內(nèi)服聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療了45例急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料病例來(lái)源于2013年8月至2015年3月我科救治的急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，選擇單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病的病例納入研究。共86例納入研究，其中47例因多次發(fā)病明確診斷，39例第一診斷為他病，后經(jīng)術(shù)后病理確診及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。將納入病例抽簽隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，其中男37例，女8例；年齡22～65(43.53±19.24)歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～10(3.36±2.23)d。對(duì)照組41例，其中男36例，女5例；年齡24～70(43.14±19.72)歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～13(3.46±2.35)d。兩組性別、年齡及發(fā)病至入院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

治療方法所有病例均給予關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，具體步驟如下：完善術(shù)前檢查、準(zhǔn)備后進(jìn)入手術(shù)室，連續(xù)硬膜外麻醉起效后患者取仰臥位，之后常規(guī)局部消毒、鋪設(shè)無(wú)菌洞巾、上止血帶等。常規(guī)膝前內(nèi)、前外側(cè)入路，一側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，另一側(cè)為操作口，放置關(guān)節(jié)鏡前抽取關(guān)節(jié)液送檢，行細(xì)胞圖片和細(xì)菌培養(yǎng)。之后放置關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、髕股關(guān)節(jié)間隙等部位，做到無(wú)遺漏?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)滑膜充血，軟骨、韌帶、滑膜處存在痛風(fēng)石和白色透明的尿酸鹽。對(duì)滑膜行適度刨削，清除軟骨表面、韌帶上的尿酸鹽結(jié)晶，之后用大量0.9%NaCl沖洗干凈，做到無(wú)遺留。同時(shí)合并有軟骨與半月板損傷者適當(dāng)處理，之后使膝關(guān)節(jié)可呈>100°屈曲、0°伸直。手術(shù)完成后彈力繃帶包扎，術(shù)后48h換藥，期間觀察關(guān)節(jié)液情況；抗生素用3d，冰袋冷敷3d，術(shù)后2～7d下床活動(dòng)。及早開(kāi)始腿抬高鍛煉，逐漸開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，囑期間低嘌呤飲食。

對(duì)照組即按照上述方法治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予依清熱利濕法所擬中藥，全方為：薏苡仁、萆薢各20g，牛膝、赤芍、漢防己各15g，茯苓、蒼術(shù)、黃柏、五加皮、當(dāng)歸各12g，甘草6g。每日1劑，水煎400mL分2次術(shù)后第2天開(kāi)始早晚服用。連用10d。

觀察指標(biāo)內(nèi)容包括：①一般情況：主要為術(shù)后一般情況，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。采用視覺(jué)模擬(VAS)疼痛評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3d，術(shù)后10d疼痛情況；采用Lysholm系統(tǒng)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后10d膝關(guān)節(jié)功能。②炎癥因子及相關(guān)血清指標(biāo)主要為：血沉(ESR)、尿酸(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)。術(shù)前及術(shù)后、10d各檢測(cè)1次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以χ2表示，等級(jí)資料采用Ridit分析,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果術(shù)后情況兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中取滑膜病檢結(jié)果均顯示呈“關(guān)節(jié)滑膜組織呈痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)”，關(guān)節(jié)液病理結(jié)果顯示未見(jiàn)未見(jiàn)梭型細(xì)胞及惡性細(xì)胞且細(xì)菌培養(yǎng)均呈陰性。手術(shù)切口均為一期愈合，未發(fā)生明顯感染。術(shù)后每月復(fù)診，均未復(fù)發(fā)。

兩組術(shù)后前后VAS、Lysholm評(píng)分比較手術(shù)前，兩組VAS、Lysholm評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后，兩組上述指標(biāo)均持續(xù)下降，術(shù)后3d、7d與本組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組下降速度大于對(duì)照組，兩組術(shù)后3d、7d同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)前后VAS、Lysholm評(píng)分比較，分)

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P<0.05

兩組手術(shù)前后炎癥因子及相關(guān)指標(biāo)水平比較手術(shù)前，兩組CRP、IL-6、IL-8、ESR、BUN水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后10d，兩組上述指標(biāo)均較本組治療前均明顯下降(P<0.05)，且治療組降幅更大，兩組治療后同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

討論膝關(guān)節(jié)是痛風(fēng)病的主要受累器官之一，關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸結(jié)晶持續(xù)刺激機(jī)體，在引發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)功能受損的同時(shí)也會(huì)刺激炎癥反應(yīng)的發(fā)生，如本研究中觀察的IL-6、IL-8及CRP在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血清含量會(huì)有大幅升高[3]。IL-6、IL-8、CRP均屬于促炎性細(xì)胞因子，在關(guān)節(jié)部位高水平集聚引發(fā)骨質(zhì)破壞、病變[4]。因關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療有術(shù)后恢復(fù)快并可對(duì)損傷軟骨、半月板進(jìn)行處理的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)該手術(shù)方法在本病中的應(yīng)用越來(lái)越多[5]。

表2　兩組手術(shù)前后炎癥因子及相關(guān)指標(biāo)水平比較±s)

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P<0.05

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇，而從其急性發(fā)病時(shí)局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)來(lái)看，當(dāng)屬熱痹，而該癥反復(fù)發(fā)作遷延難愈為濕邪致病的表現(xiàn)，故其急性發(fā)病時(shí)主要為濕熱致病，這點(diǎn)較為公認(rèn)[2]。本研究中采用清熱利濕法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，所擬方中黃柏、蒼術(shù)重在清熱利濕，合薏苡仁、茯苓、萆薢則增祛濕之效，合牛膝引熱下行之效則可清除局部火熱之邪，其中含四妙丸方義；加漢防己、五加皮則清熱利濕、通絡(luò)除痹之效更著，同時(shí)二藥與牛膝配合有強(qiáng)筋骨的作用；芍藥涼血活血、當(dāng)歸活血行氣，涼血有助清熱，活血行氣則有助通經(jīng)止痹痛；甘草調(diào)和諸藥。本方以清熱利濕為主，且兼顧強(qiáng)筋骨。現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究顯示，黃柏、蒼術(shù)、牛膝有抑制炎癥反應(yīng)的作用，可顯著降低血清CRP、IL-6、IL-8水平[6]；薏苡仁、茯苓等有阻止炎性滲出、減輕局部腫脹的作用[7]；赤芍、當(dāng)歸可調(diào)節(jié)免疫，有提高免疫復(fù)合物清除之效；牛膝、五加皮等補(bǔ)腎中藥可對(duì)抗骨質(zhì)破壞；茯苓具有加速尿酸排泄的作用等。該方不單針對(duì)本病急性發(fā)病是紅、腫、熱、痛有效，鑒于術(shù)后創(chuàng)口也存在水腫、炎癥反應(yīng)，該方也應(yīng)可加速術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后3d、10dVAS、Lysholm評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示該組應(yīng)用方劑后能顯著加快關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)；治療組術(shù)后10dCRP、IL-6、IL-8、ESR顯著低于對(duì)照組，提示方劑能加速膝關(guān)節(jié)部位局部炎癥反應(yīng)的消退，而B(niǎo)UN下降更快提示方劑有促進(jìn)尿酸排泄的作用。分析數(shù)據(jù)可進(jìn)一步推斷，中藥方劑減輕疼痛、加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用應(yīng)與抑制炎癥反應(yīng)、加速尿酸排泄有關(guān)。

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(收稿2016-01-05；修回2016-01-26)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R684.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.033