高旖鑫　任　俊　林靜霞　鄒秋瓊　肖　帆　周振海

dvd52@163.com

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手術(shù)大出血和急性髓系白血病患者血小板數(shù)量變化及與凝血指標(biāo)的關(guān)系

高旖鑫1任俊1林靜霞1鄒秋瓊1肖帆1周振海2，*

dvd52@163.com

【摘要】目的：分析手術(shù)中大量失血和急性髓系白血病患者血小板減少與凝血功能的關(guān)系。方法：選擇本院手術(shù)大出血患者(手術(shù)大出血組)、急性髓系白血病患者(急性髓系白血病組)各30例，體檢健康人群30例為健康對(duì)照組，平行檢測(cè)三組血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血漿纖維蛋白原(FIB)含量及凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，比較各指標(biāo)組間差異，分析各組PLT與凝血指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果：手術(shù)大出血組、急性髓系白血病組PLT明顯低于健康對(duì)照組(P<0.01)，急性髓系白血病組更低(P<0.01)；急性髓系白血病組PT、APTT較健康對(duì)照組顯著延長(zhǎng)(P<0.01)，手術(shù)大出血組較急性髓系白血病組PT、APTT延長(zhǎng)，INR升高(P<0.01)；手術(shù)大出血組FIB水平較健康對(duì)照組顯著降低(P<0.01)。相關(guān)性分析表明，急性髓系白血病患者PLT與FIB水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.374，P<0.05)。結(jié)論：術(shù)中大量出血患者PLT高于急性髓系白血病患者，但凝血功能較差，出血風(fēng)險(xiǎn)較大。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)大出血；急性髓系白血?。谎“逵?jì)數(shù)；凝血功能

血小板數(shù)量減少可見于急性髓系白血病等血液系統(tǒng)疾病或大出血所致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，臨床上均需大量輸注機(jī)采血小板等進(jìn)行治療。血液系統(tǒng)疾病的血小板減少源于造血系統(tǒng)異常、血小板生成障礙；急性大出血是因大量血液急性丟失所致。兩者病因不同，但都存在血管內(nèi)皮損傷、大量凝血因子及血小板消耗導(dǎo)致的凝血功能紊亂。臨床不能僅依據(jù)血小板計(jì)數(shù)(PLT)來(lái)判斷血小板降低導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn),還需關(guān)注凝血機(jī)制變化。本文觀察骨科手術(shù)患者大量失血和急性髓系白血病患者的PLT變化及與凝血指標(biāo)即凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿纖維蛋白原(FIB)水平的關(guān)系，為臨床控制出血風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1資料與方法

1.1病例及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2015-01—2015-06在本院就診并住院患者，包括骨科手術(shù)病例(手術(shù)大出血組)和血液科的血液病病例(急性髓系白血病組)，均按入院先后順序編號(hào)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法各抽取30例入組。

手術(shù)大出血組包括確診為脊柱畸形(n=8)、髖關(guān)節(jié)病(n=12)、盆骨骨折(n=10)且適宜脊柱矯形、髖關(guān)節(jié)翻修、骨盆復(fù)位等手術(shù)治療患者，術(shù)前PLT、凝血指標(biāo)等均在正常范圍，術(shù)中出血量均大于1000ml，符合急性大出血診斷[1]。男21例，女9例，中位年齡57.5(16-83)歲，術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿，維持患者Hb>80g/L，PT和APTT<正常對(duì)照值1.5倍[2]。術(shù)后6h內(nèi)未行抗凝抗栓治療，未輸注血小板。急性髓系白血病組患者均符合急性髓系白血病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男17例，女13例，中位年齡34.5(17-60)歲。兩組病例分別排除慢性心血管疾病患者，術(shù)前有發(fā)熱、感染及有化療史者，心肺疾病患者，凝血功能障礙者，使用免疫抑制劑患者，穩(wěn)定心絞痛及近期3個(gè)月發(fā)作患者，出血及血栓性疾病史及1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響凝血功能藥物者。

另選在本院體檢健康人群30例作為健康對(duì)照組，男16例，女14例，中位年齡35.5(18-59)歲。

1.2檢測(cè)指標(biāo)和方法

手術(shù)大出血組在患者術(shù)后6h內(nèi)，急性髓系白血病組在患者化療前，健康對(duì)照組在體檢當(dāng)天早晨，空腹抽取肘靜脈血4.7ml，其中2.0 ml用EDTA-K2抗凝，混勻后采用日本Sysmex XE-5000型自動(dòng)血液分析儀及原廠配套試劑(批號(hào)：547231)檢測(cè)PLT；另2.7ml用枸櫞酸鈉(0.3ml)抗凝 ，3 000r/min離心20min分離血漿，采用德國(guó)RM66CP-X型全自動(dòng)凝血分析儀及美國(guó)IL公司試劑(貨號(hào)：002039)檢測(cè)PT、APTT、INR和FIB。PT 測(cè)定采用一期法, APTT 測(cè)定采用凝固法, FIB 測(cè)定采用Clauss法；INR值通過(guò)PT值和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)計(jì)算。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1各組PLT和凝血指標(biāo)比較

三組PLT、PT、APTT、INR和FIB水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，手術(shù)大出血組和急性髓系白血病組PLT均較健康對(duì)照組顯著減少(t=9.53、8.74，P<0.01)，急性髓系白血病組較手術(shù)大出血組患者減少更多(t=3.59，P<0.01 );急性髓系白血病組PT、APTT較健康對(duì)照組延長(zhǎng)(t=8.74、8.26，P<0.01)，手術(shù)大出血組較急性髓系白血病組PT、APTT延長(zhǎng)，INR升高(t=9.25、12.34、7.54，P<0.01)；急性髓系白血病組FIB稍低于健康對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.83，P>0.05)，手術(shù)大出血組FIB明顯低于健康對(duì)照組(t=8.02，P<0.01)。見表1。

表1　各組PLT和凝血指標(biāo)比較均=30)

注：與健康對(duì)照組比較，1)P<0.01；與急性髓系白血病組比較，2)P<0.01

2.2各組PLT與凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析

健康對(duì)照組PLT與其各凝血指標(biāo)均無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.021、0.087、0.174、0.059，P均>0.05)。急性髓系白血病組PLT與FIB水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.374，P<0.05)，但與PT、APTT、INR均無(wú)相關(guān)性(r=0.177、-0.077、-0.023，P>0.05)。手術(shù)大出血組PLT與PT、APTT、INR和FIB亦無(wú)相關(guān)性(r=-0.205、-0.219、-0.116、-0.268，P>0.05)。

3討論

生理情況下，血小板參與機(jī)體止血、傷口愈合、炎癥反應(yīng)、血栓形成等過(guò)程，當(dāng)疾病導(dǎo)致血小板嚴(yán)重減少時(shí)，常伴發(fā)凝血功能紊亂甚至危及生命[4]。臨床上導(dǎo)致血小板減少的病因較多，可分為血液系統(tǒng)疾病和非血液系統(tǒng)疾病兩類，但由于疾病的復(fù)雜性，常有多種病因機(jī)制參與其中。因此，僅憑PLT降低并不能準(zhǔn)確反映患者實(shí)際出血傾向，至少應(yīng)綜合分析其凝血功能變化方能診斷。

本文觀察了兩種原因所致的血小板減少，即消耗性血小板減少(手術(shù)大出血患者)和生成障礙性血小板減少(急性髓系白血病)患者的血小板數(shù)量變化及與凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB的相關(guān)性。結(jié)果顯示，急性髓系白血病和手術(shù)大出血均會(huì)導(dǎo)致血小板大量減少。由于急性髓系白血病是造血系統(tǒng)的髓系原始細(xì)胞克隆性惡性增殖性疾病，具有高度異質(zhì)性[5]，患者血小板減少較嚴(yán)重。手術(shù)大出血組患者術(shù)前PLT正常(100-300×109/L)，術(shù)中急劇下降，為減少出血，術(shù)中輸注新鮮冰凍血漿以加強(qiáng)凝血功能，檢測(cè)結(jié)果與健康對(duì)照組和急性髓系白血病組比較，PT、APTT仍明顯延長(zhǎng)，INR顯著升高，F(xiàn)IB明顯降低(均P<0.01)，提示手術(shù)大出血患者更易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)。原因可能與外源性創(chuàng)傷容易并發(fā)凝血功能障礙[6]創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[7]以及術(shù)中血液大量丟失后補(bǔ)液(晶體、膠體、血液成分等)使血液稀釋又未能及時(shí)補(bǔ)充足夠的血漿和FIB[8]有關(guān)。

相關(guān)分析結(jié)果表明，只有急性髓系白血病患者PLT與FIB呈顯著負(fù)相關(guān)，這可能由于血小板急劇減少引起機(jī)體負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使凝血機(jī)制中FIB分泌增加所致。手術(shù)大出血組因?yàn)檠a(bǔ)液及輸注紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿，對(duì)PLT與凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果造成了一定的影響，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，盡管手術(shù)大出血患者血小板減少程度較急性髓系白血病患者低，但其凝血機(jī)制紊亂更嚴(yán)重，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床應(yīng)關(guān)注患者出血指征，制定合理干預(yù)策略。

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高旖鑫(1986-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)槟獧C(jī)制

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The Relationship between the Change of Platelet Count and Coagulation in Surgical Bleeding and Acute Myeloid Leukemia Patients

GAO Yi-xin1, REN Jun1, LIN Jing-xia1, ZOU Qiu-qiong1, XIAO Fan1，ZHOU Zhen-hai2，*

1Department of Blood Transfusion；2Department of Hematology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China；*Corresponding author

【Abstract】Objective: To analysis effect of a large amount of blood loss in operation with thrombocytopenia caused acute myeloid leukemia on blood coagulation function. Method: 90 cases of patients in our hospital were classified in surgery massive bleeding group(n=30), acute myeloid leukemia group(n=30)and normal control group(n=30). The content of PLT, FIB in the blood and the time of PT, APTT, INR were detected, differences between groups of indicators, and the correlation between each PLT and other indicators were analyzed.Results: The PLT count of surgical massive bleeding group and the acute myeloid leukemia group were significantly lower than the normal control group(P<0.01), acute myeloid leukemia group was the lowest. The PT, APTT in the acute myeloid leukemia groups compared with normal control group were significantly extended(P<0.01)，the most prolonged was surgery massive bleeding group(P<0.01). Another, surgical bleeding group FIB level was significantly lower than normal control group(P<0.01). The correlation analysis showed that the acute myeloid leukemia group PLT and FIB levels were a negative correlation. Conclusion: The PLT count in surgery massive bleeding patients is higher than in patients with acute myeloid leukemia patients, but the blood coagulation function is poorer, there is a greater risk of bleeding.

【Key words】Surgical bleeding; Acute myeloid leukemia; Platelet count; Coagulation function

[中圖分類號(hào)]R619+1R551.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1005-1740(2016)02-0018-03

第一作者簡(jiǎn)介：本文

本文2015-12-22收到，2016-03-23修回