項秀英　邱寶珊　楊素娟　李迎春　盧杰　林丹茵　 李麗君

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·研究報告·

嗓音訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療聲帶小結(jié)的療效觀察*

項秀英1邱寶珊2楊素娟3李迎春2盧杰4林丹茵4李麗君4

【摘要】目的觀察嗓音訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療聲帶小結(jié)的臨床療效。方法將符合納入標準的80例聲帶小結(jié)患者隨機分為A、B兩組，A組40例，采用中醫(yī)綜合療法(中藥、針刺)，B組40例，采用嗓音訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法，比較兩組治療前后主觀嗓音障礙指數(shù)(VHI)得分、客觀嗓音聲學分析變化，并行電子喉鏡檢查比較聲帶病變改善情況。結(jié)果A組治愈8例，好轉(zhuǎn)32例，無效0例；B組治愈17例，好轉(zhuǎn)23例，無效0例，B組治愈率(42.50%)高于A組(20.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后B組VHI評分(30.28±17.65分)明顯低于A組(45.22±18.66分)(P<0.05)，B組的振幅微擾(shimmer)、基頻微擾(jitter)及噪諧比(NHR)分別為0.32±0.09%、2.09±0.68%、0.11±0.02 dB，均低于A組(分別為0.42±0.12%、3.25±1.08%、0.13±0.01 dB)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論嗓音訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療聲帶小結(jié)較單純中醫(yī)綜合療法效果更佳。

【關(guān)鍵詞】聲帶小結(jié)；中醫(yī)綜合療法；嗓音訓練；療效觀察

聲帶小結(jié)的病因主要為濫用嗓音或長期用嗓不當，另外，不注意嗓音衛(wèi)生保健也是其病因之一[1]。本研究采用嗓音訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療聲帶小結(jié)40例，取得了較好的療效，報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象及分組以2012年4月～2015年5月經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的80例聲帶小結(jié)患者為研究對象，年齡18～65歲，病程3個月～4年。80例患者隨機分為A、B兩組，A組40例，其中男5例，女35例，年齡33.61±7.46歲，病程12.03±8.45月；B組40例，其中男5例，女35例，年齡31.25±7.21歲，病程13.94±10.25月；兩組患者年齡、性別和平均病程經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

排除標準：①有喉部手術(shù)或外傷史者；聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶良惡性腫瘤、聲帶神經(jīng)肌肉功能障礙、功能性嗓音疾病、鼻部病變、口腔疾病等；②伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、聽力障礙、胃酸反流者，有吸煙史及妊娠期的患者及職業(yè)歌手等；③依從性差、未按規(guī)定方案進行治療或不愿配合嗓音訓練者。

1.2治療方法A組采用中醫(yī)綜合療法，B組采用嗓音訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法。

1.2.1中醫(yī)綜合療法中醫(yī)辨證治療：方藥采用會厭逐瘀湯合半夏厚樸湯：當歸10 g、赤芍10 g、紅花6 g、桃仁10 g、生地10 g、枳殼10 g、柴胡6 g、桔梗6 g、甘草6 g、玄參12 g、半夏10 g、厚樸10 g、茯苓15 g、生姜10 g、蘇葉10 g。每周5～7劑中藥，每日一劑，水煎200 ml，復煎，分兩次溫服，8周為一療程。

針刺治療：選取舌三針(上廉泉及水平旁開各0.8寸)、雙人迎穴、雙水突穴、天突穴、雙合谷、雙曲池、雙外關(guān)穴，豐隆穴、血海穴。采用平補平瀉法，留針25分鐘/次，隔天針刺，8周為一療程。

1.2.2嗓音衛(wèi)生教育和嗓音訓練嗓音衛(wèi)生教育方法：介紹發(fā)聲器官生理、注意聲休、降低說話響度、保持好的生活習慣、減少清嗓動作、保持心理健康和身體健康。嗓音訓練以小組面授形式進行，每次3～5人，每周一次，一次1～2小時，共8次。包括：①放松練習：頸部肌肉放松練習，如以頭部帶動頸部寫“米”字運動；頸部肌肉按摩，用一指禪推法合揉法在頸部按摩。先在雙側(cè)人迎、水突以及廉泉、天突3條豎線作自上而下往返推揉5分鐘，后又在雙側(cè)人迎、水突2條橫線作自左而右往返推揉5分鐘，以舒適為度，早晚各一次，喉部按摩主要以放松喉外肌為主。②氣息訓練：一只手輕放于上腹部，緩慢吸氣，自然呼氣→快速吸氣，自然呼氣→緩慢呼氣，緩慢呼氣→快速吸氣，緩慢呼氣。運用腹式呼吸來進行腹肌鍛煉?？刂茪庀⒕毩暎狠p吸一口氣后均勻、連續(xù)發(fā)/s/音。③共鳴練習：通過發(fā)/mi/、/ma/、/mu/找到患者鼻腔、咽腔的共鳴腔，協(xié)調(diào)構(gòu)音器官，并在腹式呼吸的基礎(chǔ)上開始讀單詞，再到短句，逐漸過渡到詩歌、散文。④發(fā)聲器官的平衡練習：口唇肌操練(口：仰頭張口、張口哈欠、驚嚇張口練習，發(fā)/a/音以收縮、放松軟腭練習；唇：咧、撇、轉(zhuǎn)；舌：頂、轉(zhuǎn)、吐)、打嘟及哼鳴練習。要求患者對平時練習內(nèi)容做筆記，每天練習2～3次，每次練習30分鐘。

1.3療效判定標準及嗓音評估方法

1.3.1療效標準依據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標準[2],臨床治愈：喉部檢查正常，發(fā)音恢復正常；好轉(zhuǎn)：聲帶小結(jié)縮小，聲音嘶啞及喉部不適感減輕，喉部體征改善；無效：聲音嘶啞及喉部體征無變化。

1.3.2電子喉鏡檢查治療前及治療8周后對所有患者均行電子喉鏡(日本奧林巴斯公司)檢查，觀察聲帶運動、聲帶邊緣光滑度、色澤、聲門閉合程度、聲帶小結(jié)大小。

1.3.3嗓音的主觀評價采用中文版嗓音障礙指數(shù)量表[3](voice handicap index,VHI)評分評估嗓音障礙的嚴重程度，包括功能、生理、情感三個方面，得分越高，嗓音障礙對患者生活質(zhì)量影響越大。

1.3.4嗓音聲學分析治療前及治療8周后在隔音室內(nèi)應(yīng)用Multi-Dimensional Voice Program軟件(MDVP5105，Kay Elemetrics公司，美國)對患者進行嗓音聲學分析。測試時患者自然舒適狀態(tài)下連續(xù)發(fā)/i/ 4次，采樣后通過軟件分析得出振幅微擾(shimmer)、頻率微擾(jitter)、噪諧比(NHR)值。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，檢驗水準為a≤0.05。

2結(jié)果

2.1治療前后A、B兩組VHI得分及嗓音聲學分析結(jié)果比較治療前A、B兩組患者VHI得分、jitter、shimmer、NHR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者VHI得分及嗓音分析結(jié)果均明顯改善，但B組改善更明顯，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后B組jitter、shimmer、NHR均較A組下降，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)(表1)。

2.2治療后兩組療效比較A組40例中治愈8例，好轉(zhuǎn)32例，無效0例；B組40例中治愈17例，好轉(zhuǎn)23例，無效0例，B組治愈率(42.50%，17/40)高于A組(20.0%，8/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　兩組治療前后VHI、jitter、shimmer、NHR比較

注：與A組治療后比較，*P<0.05，**P<0.01

3討論

嗓音濫用和不當用聲是造成嗓音疾病的重要誘因,而科學的嗓音訓練能夠有效解決這一惡性循環(huán)[4]。本研究采用嗓音訓練配合中醫(yī)綜合療法組(B組)治愈率高于單純中醫(yī)綜合療法組(A組)(P<0.05)，且B組患者嗓音功能主客觀評估指標均得到了不同程度的改善，說明嗓音訓練治療聲帶小結(jié)臨床療效確切。而且本研究通過對B組患者進行中醫(yī)綜合治療的同時給予嗓音衛(wèi)生教育，使患者了解到發(fā)聲器官生理及病理狀況，并從心理上建立起嗓音治療有效的信念，消除了其顧慮；另外告知患者注意聲休、降低說話的響度、保持良好的生活習慣、減少咳嗽和清嗓動作、保持心理健康和身體健康對聲帶疾病的益處，從而有效減少了患者濫用嗓音，并改正了不良發(fā)聲方式；通過頸周按摩放松局部肌肉、減輕發(fā)聲時緊張感，調(diào)整呼吸訓練改善了患者呼吸運動的協(xié)調(diào)性；腹式呼吸可以使患者感知自己的呼吸，并為發(fā)聲提供有力氣流支持，鍛煉膈肌彈性、增加呼吸量；口唇肌操練、打嘟等鍛煉口咽腔、喉腔肌肉彈性、增加發(fā)聲器官間的協(xié)調(diào)平衡，不同音調(diào)的哼鳴練習可以鍛煉患者控制氣流流速、擴展音色和音調(diào)等作用；朗誦帶有情緒表達、情感的詞、短句來促使患者將所學的放松訓練、呼吸調(diào)節(jié)、共鳴調(diào)節(jié)等綜合運用到講話中，可避免無聲練習的枯燥感，從而達到檢驗患者嗓音訓練效果的目的。而未進行嗓音訓練的A組患者因其長期不當用聲或過度用聲未得到糾正，故其聲嘶癥狀改善及聲帶病變改善不如B組患者。

祖國醫(yī)學認為聲帶小結(jié)多與氣滯血瘀、痰濁凝結(jié)相關(guān)，本研究采用的會厭逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》，半夏厚樸湯出自《金匱要略》，前者有活血化瘀、行氣開音、清熱消腫、養(yǎng)陰生津之效，后者具有行氣化痰、降逆散結(jié)之功，二方共用，使氣滯得解，瘀血得除，痰濁得化，共奏結(jié)散、腫消、音開之功，結(jié)合臨床稍事加減，收效頗佳。 本研究采用“舌三針”為上廉泉及左右廉泉穴[5]。上廉泉，又名舌本，為任脈脈氣所發(fā)，該穴的深部正當舌體根部，與舌體的運動有密切關(guān)系。從解剖上看，舌三針位于甲狀軟骨與舌骨之間，深部有舌下神經(jīng)的分支和下頜舌骨肌等分布，針刺舌三針通過刺激舌體根部的末梢神經(jīng)，反射性地增強了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，改善患者發(fā)音功能。人迎、水突、天突局部取穴有濡潤滋養(yǎng)功能。喉局部穴對喉的針感更強烈、作用更加直接，從而發(fā)揮針刺的良好雙向調(diào)節(jié)作用，以改善發(fā)聲功能。聲帶小結(jié)多為血瘀痰凝證，故辨證取血海穴、豐隆穴，血海穴功能補血活血，豐隆穴功能祛濕化痰。如此，辨病取穴與辨證取穴相結(jié)合，共湊疏利咽喉、活血化痰功效。

綜上所述，科學的嗓音訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法，可有效治療聲帶小結(jié)，通過對患者進行嗓音醫(yī)學知識的教育和指導，讓患者了解嗓音疾病發(fā)生的原理，教會患者正確用嗓方法并改變不良用嗓習慣，可顯著改善患者的嗓音質(zhì)量。中醫(yī)綜合療法可與嗓音訓練相互補充，增強療效，故采用嗓音訓練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療聲帶小結(jié)療效更好，值得推廣。

4參考文獻

1Karkos PD,McCormick M.The etiology of vocal fold nodules in adults[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2009,17:420.

2國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994.128～130.

3徐文,李紅艷,胡蓉,等.嗓音障礙指數(shù)量表中文版信度和效度評價[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43:670.

4韓德民.著力發(fā)展嗓音醫(yī)學[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42:561.

5江鋼輝,李湘力.靳氏舌三針治療中風運動性失語癥療效觀察[J].上海針灸雜志,2008,27:5.

(2015-06-11收稿)

(本文編輯雷培香)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-4-2615：54

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1554.046.html

【中圖分類號】R767.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)03-0286-03

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.017

通訊作者：邱寶珊(Email:baoshanqiu@126.com)

*廣東省科學技術(shù)廳社會發(fā)展領(lǐng)域科技計劃項目(2012B 031800438)資助

1廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治未病科(廣州510405)；2廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科；3深圳市中醫(yī)院耳鼻咽喉科；4廣州中醫(yī)藥大學