馬忠良　董耀東　劉東亮　胡月　馬秀嵐

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·聽力康復·

學齡前不同年齡段語前聾人工耳蝸植入患兒康復效果比較

馬忠良1董耀東1劉東亮1胡月1馬秀嵐1

【摘要】目的分析學齡前不同年齡段語前聾患兒人工耳蝸植入后聽覺言語康復效果，探討影響其康復效果的可能因素。方法將55例植入Freedom人工耳蝸的學齡前語前聾患兒按植入年齡分為1～3歲組32例，>3～5歲組23例，于術后開機1、3、6、12、18、24個月時分別采用聽障兒童聽覺言語評估詞表及標準評估程序、聽覺行為分級 (categories of auditory performance，CAP)和言語可懂度分級(speech intelligibility rating，SIR)評估并比較兩組患兒聽覺能力、言語能力及學習能力。結果在術后兩年內(nèi)，隨著康復時間的延長，兩組對象的平均言語識別率、平均語言年齡、CAP分級及SIR分級均逐漸提高，且在術后各時間段1～3歲組的平均言語識別率、平均語言年齡康復效果優(yōu)于>3～5歲組(P<0.05)；在術后開機1、3、12個月時1～3歲組的CAP評級高于>3～5歲組(P值分別為0.001、0.002和0.002)；在術后開機1、3、12、24個月時1～3歲組的SIR評分高于>3～5歲組(P值分別為0.00、0.00、0.024和0.024)；兩組間各時間段學習能力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論對于語前聾患兒，人工耳蝸植入的年齡越小，術后兩年內(nèi)康復訓練時間越長，效果越好；人工耳蝸植入時的年齡和術后康復時間是影響語前聾人工耳蝸植入患兒術后康復效果的關鍵因素。

【關鍵詞】語前聾；人工耳蝸；植入年齡；聽覺言語能力

人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)作為治療重度和極重度感音神經(jīng)性聾的有效手段在世界范圍內(nèi)已被廣泛應用，該方法不僅有利于提高聽障兒童的言語感知能力， 也對聽障兒童的語言發(fā)展、 言語可懂度的提高具有明顯的益處[1～3]。對語前聾CI患兒康復效果的評估涉及其聽障程度、詞匯量、語言水平、年齡、注意力、 情緒、精神發(fā)育、認知能力和疲勞等多方面的因素，是一項極其復雜的工作[4]，進行全面、均衡、客觀且有效的評估并非一兩種測試方法能完成[5]。國內(nèi)報道多采用聽障兒童聽覺言語評估詞表[6]、幼兒聽讀游戲識字[7]、聾兒聽力語言康復評估[7]、聾兒聽覺能力評估詞表[8]、聾兒語言能力評估詞表[8]及自行設計圖片指認的閉合詞表[9]等對人工耳蝸植入術后患者的言語識別率、語言年齡及康復效果進行評估，或者應用聽覺行為分級(categories of auditory performance，CAP)和言語可懂度分級(speech intelligibility rating，SIR)對CI患者的聽覺言語康復效果進行評估；而國外文獻報道多采用各自的測試方法進行評估，故CI患者的術后康復效果評估差異較大。研究CI手術年齡對術后聽覺言語康復效果的影響，對更規(guī)范地開展CI、提高CI術后患者聽覺言語康復效果有著積極的意義；因此，本研究擬通過比較學齡前不同年齡段語前聾患兒人工耳蝸植入后的聽覺言語康復效果，探討CI手術年齡及術后康復時間對學齡前語前聾CI患兒康復效果的影響。

1對象與方法

1.1研究對象及分組隨機選擇2012年8月至2012年10月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院行人工耳蝸植入術的學齡前語前聾患兒55例為研究對象，按年齡分為1～3歲組32例，植入年齡1歲25天～3歲，平均1.63歲，其中男18例，女14例；>3～5歲組23例，植入年齡3歲7天～5歲11個月18天，平均3.96歲，其中男10例，女13例。 所有對象術前均為雙耳極重度感音神經(jīng)性聾，術前均佩戴助聽器超過3個月，助聽效果不佳，耳部影像學檢查均無異常，智力測試均在正常范圍內(nèi)，均為單側植入Freedom人工耳蝸(澳大利亞cochlear公司)，術中順利植入電極，術后無任何并發(fā)癥。兩組對象術后一個月開機后均在遼寧省聾兒康復中心進行聽覺言語康復訓練2年。

1.2聽覺及言語康復效果評估方法兩組對象均于術后開機1、3、 6、12、18、24個月分別進行聽覺及言語能力測試和評估。

采用聽障兒童聽覺言語評估詞表及標準評估程序[10， 11]對兩組對象進行聽覺言語識別能力和言語能力的評估。 聽覺言語識別能力的評估包括自然環(huán)境聲響、 聲母識別、 韻母識別、 聲調(diào)識別、 數(shù)字識別、 單音節(jié)詞識別、 雙音節(jié)詞識別、 三音節(jié)詞識別、 短句識別、 選擇性聽取10項內(nèi)容, 每項均以百分率計分， 各項百分率求均數(shù)記為平均百分率；言語能力評估內(nèi)容包括語音清晰度、 詞匯量、 語法能力、 理解能力、 表達能力、 交流能力，以上6項內(nèi)容各分為1～4級， 分別對應語言年齡1～4歲，辨聽正確率在30%以下定為語言年齡1歲，30%～60%為語言年齡2歲， 60%～90%為語言年齡3歲， 90%以上為語言年齡4歲；上述六項內(nèi)容的平均值作為最終記錄的語言年齡。

采用聽覺行為分級(categories of auditory performance，CAP)和言語可懂度分級 (speech intelligibility rating，SIR)[12， 13]評估兩組對象的聽覺言語能力。主要以問卷的形式向家長或其監(jiān)護人及康復教師獲得相關數(shù)據(jù)，對于年齡較大的患兒，也可從其本人獲取數(shù)據(jù)。

CAP采用問卷的方式，將患兒聽覺能力分為8個等級，得分為0～7分，0分為不能覺察環(huán)境聲或和說話聲，1分為可以覺察環(huán)境聲， 2分為可以對說話聲做出反應，3分可以鑒別環(huán)境聲，4分為無需唇讀可以分辨言語聲，5分為無需借助唇讀可以理解常用短語，6分為無需借助唇讀可以理解交談內(nèi)容，7分為可以和認識的人打電話；得分越高，聽覺能力越強。

SIR將患者的言語可懂度分為5個等級，得分為1～5分，其中1分為連貫的言語無法被聽懂，口語中的詞匯不能被識別，患者日常交流的主要方式為手勢；2分為連貫的言語無法被聽懂，當結合談話情境和唇讀線索時，可聽懂言語中的單個詞匯；3分為連貫的言語可被聽懂，但需聆聽者了解談話主題，集中注意力并結合唇讀；4分為連貫的言語可被某位聆聽者聽懂，如果聆聽者不熟悉聾人言語，不需費力傾聽；5分為連貫的言語可被所有聆聽者聽懂，在日常語境中患兒的語言很容易被理解；得分越高，言語可懂度越好，聽覺言語能力越強。

1.3統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行分析,術后開機第1、3、 6、12、18、24個月兩組患者間平均言語識別率、平均語言年齡比較采用t檢驗，多樣本間兩兩比較采用“Tamhanes’T2”t檢驗；組間CAP和SIR評估比較采用秩和檢驗,用中位數(shù)M(Q)(四分位數(shù)間距)表示；術后開機第1、3、 6、12、18、24個月CAP和SIR評估比較采用多個獨立樣本比較秩和檢驗分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組間聽覺言語識別能力和語言能力比較隨著康復時間的延長，兩組受試者人工耳蝸植入后平均言語識別率逐漸提高，在術后各個時間段1～3歲組的平均言語識別率高于>3～5歲組(P<0.05)(表1)，尤其是在術后開機第1個月至第12個月兩組的言語識別率提高顯著。

隨著康復時間的延長兩組受試者人工耳蝸植入后平均語言年齡逐漸提高，術后各個時間段1～3歲組的平均語言年齡高于>3～5歲組(P<0.05)(表2)。

2.2兩組間CAP和SIR評分結果比較隨著康復時間的延長，兩組受試對象人工耳蝸植入后CAP均有不同程度的提高，在術后開機第1、3、12個月1～3歲組的CAP評分高于>3～5歲組(P值分別為0.001、0.002和0.002)(表3)。

隨著康復時間的延長兩組受試對象人工耳蝸植入后SIR得分有不同程度的提高，在術后開機第1、3、12、24個月1～3歲組的SIR評分高于>3～5歲(P值分別為0.00、0.00、0.024和0.024)(表3)。

表1　兩組術后開機不同時間平均言語識別率比較±s)

注：*與1～3歲組比較,P<0.05

表2　兩組術后開機不同時間平均語言年齡比較(歲，±s)

注：*與1～3歲組比較,P<0.05

表3　兩組術后開機不同時間CAP及SIR評估比較[分，M(Q)]

注：*與1～3歲組比較,P<0.05

3討論

目前國內(nèi)外許多研究證明小齡聾兒人工耳蝸植入術后康復效果優(yōu)于大齡患兒，F(xiàn)ryauf-Bertschy等[14]也曾研究證實語前聾患兒CI手術年齡越小、病程越短，術后開放性言語識別能力越強。從本研究結果看,學齡前重度或極重度感音神經(jīng)性聾患兒植入人工耳蝸后經(jīng)聽覺言語康復訓練2年，言語識別率和語言年齡隨著康復時間的延長均呈現(xiàn)逐漸提高的趨勢，且術后1、3、6、12、18、24個月1～3歲組的言語識別率及語言年齡均高于>3～5歲組，可見學齡前語前聾患兒接受CI手術時間越早，其術后言語能力康復效果越好。

張道行等[15]認為1～3 歲重度或極重度感音神經(jīng)性聾患兒植入人工耳蝸后經(jīng)1～3年的康復訓練，多數(shù)可以接近正常同齡小兒的聽覺語言水平。文中結果顯示，1～3歲組患兒在開機后1、3、12個月的CAP以及在1、3、12、24個月的SIR評分高于>3～5歲組，說明3歲以前對言語感知更敏感，對語前聾患兒3歲以前進行CI手術更有利于其聽覺言語能力的康復，說明人工耳蝸植入的年齡是學齡前語前聾兒童術后聽覺言語康復效果的影響因素之一。

本研究中兩組語前聾患兒人工耳蝸植入術后康復效果在植入年齡與術后康復時間兩個因素的共同影響下逐步增進， 在開機后12個月內(nèi)進展迅速， 之后趨于緩慢，這與劉青、梁巍等[8,16]的研究結果一致，該研究針對言語識別率、語言年齡及學習能力進行術后一年的定期跟蹤、指導，評估康復效果，結果顯示受試對象康復一年后，其言語識別率、語言年齡及學習能力較植入初期取得明顯效果，并且分別在術后第6和第12個月對患兒家長進行兩次滿意度調(diào)查，結果顯示術后第12個月“非常滿意”人數(shù)明顯增加。

Tajudeen等[17]研究顯示語前聾患兒植入人工耳蝸后達到相同年齡時， 早期植入者的聽覺言語康復效果展現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢，說明更長時間地使用人工耳蝸不僅有利于聽覺及語言能力的提高， 而且與患兒在社會活動中的良好表現(xiàn)密切相關。從文中結果看，在康復訓練12個月后，兩組對象的言語識別率、語言年齡、 CAP及SIR得分繼續(xù)保持增長趨勢，提示康復訓練是一個須長期堅持的過程， 兩年的康復時間可能仍難以實現(xiàn)康復效果的最大化。可見對于學齡前語前聾患兒盡早植入人工耳蝸并堅持長期的聽覺言語康復訓練均可提高患兒術后聽覺言語康復效果， 有利于其聽覺、 語言能力及社會適應能力的進一步發(fā)展。

雖然無論是本研究還是國內(nèi)外其它研究，均發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入年齡及術后聽覺言語康復訓練時間是影響CI患兒術后康復效果的兩大重要因素，但對于評估方法而言，還可以選擇更多的評估手段，以便進行更全面的評估，更好地指導語前聾患兒CI術后的聽覺言語康復，為此還需進行更進一步的探索和努力，以使得聽障兒童無論在手術時機選擇方面，還是在后期康復訓練、效果評估等方面，均能獲得最大的利益。

4參考文獻

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(2015-10-29收稿)

(本文編輯李翠娥)

網(wǎng)絡出版時間：2016-4-2615：54

網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1554.048.html

A Comparative Study of the Effect of Speech Rehabilitation after Cochlear Implantation in Preschool Children Who Lost Their Hearing before Learning to Speak All Ages

Ma Zhongliang, Dong Yaodong, Liu Dongliang， Hu Yue, Ma Xiulan

(Department of Otolaryngology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang,110004,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of rehabilitation in the 55 prelingually deaf pediatric cases for two years after cochlear implantation, factors including cochlear implantation and recovery time ;to compare the recovery effects in the group of 1 to 3 years old children with the group of 3～5 years old (including the age of 3 years old) who lost their hearing before learning to speak, and to provide clinical evidence for providing cochlear implant therapy to the prelingually deaf children as early as possible.MethodsA total of 55 pediatric relingually deaf cases were included in this study. According to their implantation time and application duration, they were divided into 2 groups: 1 to 3 years old group (32 cases), and >3 to 5 years old group (23 cases) respectively. The hearing , language and learning abilities on 1, 3, 6, 12, 18, 24 months after cochlear implantation were evaluated, using statistical method to record CAP and SIR scores.ResultsThe rehabilitation effects, the average ages, CAP , speech recognition rates and SIR were increased two years afterwards. The effects of younger age group were more noticeable than that in the older group. The differences between the two groups were statistically significant (P<0.05). Average speech recognition rates, average speech rehabilitation effects in each postoperative period of younger age group were better than those of in older age group, showing significant differences (P<0.05); CAPs in the younger age group on 1, 3 and 12 months after CI surgery were significantly higher than those of in the older group (P value were 0.001, 0.001 and 0.002, respectively). SIR in the younger age group at the time of 1, 3, 12, 24 months were significantly higher than those of in the older group(P values were 0.00, 0.00, 0.00 and 0.024, respectively). ConclusionImplanted age and recovery time are the key factors that influence the effects of postoperative rehabilitation. The younger when the children get cochlear implantation and the longer the recovery time takes during two years after cochlear implantation, the better the results are. The standardization of domestic assessment for the recovery effects and the international evaluation method have a certain degree of equivalence.

【Key words】Prelingually deaf;Cochlear implants;Implanted age;Hearing words ability

【中圖分類號】R764.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)03-0269-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.012

通訊作者：馬秀嵐(Emai:maxl1@sj-hospital.org)

作者簡介：馬忠良，男，吉林人，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向為耳顯微外科。

1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院耳科(沈陽110004)