陳　璐，謝新芳，沈　洪，楊金麗，宋建文

?

護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的系統(tǒng)評價

陳璐，謝新芳，沈洪，楊金麗，宋建文

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管( peripherally inserted central catheter，PICC)操作簡單、安全性高，能夠減少病人血管損傷，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)等領(lǐng)域。雖然PICC有許多優(yōu)點，但作為一項侵入性的護理操作[1]，可引起諸多并發(fā)癥,其中PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓是最嚴(yán)重也是臨床上最難處理的并發(fā)癥[2]，且在不同的人群中發(fā)生率也不相同[3]。有系統(tǒng)評價研究顯示：PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓在危重癥病人中的發(fā)生率最高，為13.91%；其次是惡性腫瘤病人，為6.67%[4]。也有研究顯示，中心靜脈置管導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率為15.4%[5]，靜脈血栓的形成會使癌癥病人的病死率增加2倍～8倍[6]。鑒于現(xiàn)有的指南不推薦用藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生[7]，因此，如何通過安全有效的護理干預(yù)措施預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓，是臨床護理工作中亟須解決的問題。本研究運用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，探討置管前后的護理干預(yù)措施對預(yù)防血栓發(fā)生的影響，以期為臨床護理工作提供循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索策略

檢索自建庫至2015年中英文公開發(fā)表的各類型研究文章。以“PICC”“peripherally inserted central venous catheters”“thrombosis”“prevention”“經(jīng)外周中心靜脈置管”“血栓”“栓塞”“堵管”“預(yù)防”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、CNKI、WanFang Data、VIP等數(shù)據(jù)庫，同時采用文獻追溯法進行相關(guān)文獻查找。

1.2文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的對照試驗；②研究對象年齡>18歲，年齡、性別、疾病類型等基線資料具有可比性；③使用美國巴德公司4Fr三向瓣膜導(dǎo)管；④采用多普勒彩超確診是否出現(xiàn)靜脈血栓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非對照研究或回顧性研究；②口服或皮下注射抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓；③僅采用抽回血的方式判斷是否發(fā)生堵管或栓塞；④干預(yù)方法或結(jié)局指標(biāo)描述不清。

1.3文獻質(zhì)量評價

根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的證據(jù)分析系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)(2010版)分析文獻質(zhì)量，按證據(jù)質(zhì)量由強到弱分為A、B、C3級[8]。A級證據(jù)來源主要為同質(zhì)性實驗性研究的系統(tǒng)評價，或有較窄可信區(qū)間的單項或多項大樣本實驗性研究；B級證據(jù)來源主要為單項或多項小樣本，較寬可信區(qū)間的隨機對照試驗、類實驗研究等；C級無可靠證據(jù)來源，不推薦采用。由兩名評價員獨立評價，如有分歧，向第3人咨詢。

1.4資料分析

根據(jù)PICO原則提取相關(guān)資料，其中P：研究對象，I：干預(yù)措施，C：對照措施，O：結(jié)局指標(biāo)。由于納入文獻在具體護理干預(yù)措施上不盡相同，同質(zhì)性較差，故采用描述性方法提取資料。

2結(jié)果

2.1納入文獻

初檢出相關(guān)文獻695篇，其中中文文獻495篇，英文文獻200篇。使用endnote軟件查重，剔除重復(fù)發(fā)表文獻197篇；閱讀文題和摘要進行初篩，排除與研究目的無關(guān)的綜述、回顧性研究、觀察性研究464篇；剩余34篇閱讀全文，閱讀全文排除重復(fù)發(fā)表的文獻1篇，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的25篇，最后共納入文獻8篇[9-16]，均為隨機對照試驗。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價見表1。按照證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)判斷，推薦級別均為B級，表明證據(jù)中度有效，可考慮推薦。

圖1　文獻篩選流程

納入研究研究類型樣本量(例) 樣本描述推薦級別黃世英2013[9]RCT98腫瘤科及ICU病人,男40例,女58例B呂榮香2012[10]RCT120乳腺癌病人,均為女性B王建美2013[11]RCT90癌癥病人,男32例,女58例B金琳2015[12]RCT200腫瘤科病人,男112例,女88例B夏榮2010[13]RCT120老年腫瘤病人,男86例,女34例B蘇黎2012[14]RCT140消化道腫瘤病人,男78例,女62例B段紅偉2012[15]RCT90腫瘤科病人,男49例,女41例;其中1例失訪、1例置管后1周拔管B何慶梅2011[16]RCT115腫瘤化療病人,男57例,女58例B

2.2護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的效果

8篇文獻報道的護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓均有效果，其中全面評估1篇[9]，循證護理1篇[10]，物理預(yù)防4篇[11-14]，使用外用藥1篇[15]，肝素加地塞米松預(yù)浸泡導(dǎo)管1篇[16]。具體護理干預(yù)情況見表2。

表2　護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓效果

3討論

3.1置管前全面評估預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓

納入的文獻[9]從5個方面進行評估：①肉眼評估皮膚情況；②評估病人既往史和血液指標(biāo)；③評估治療及用藥方案；④超聲檢查血管情況；⑤選擇穿刺點。通過置管前全面評估，選擇條件較好的血管、穿刺點及滿足治療需要最小型號的導(dǎo)管，避免肘關(guān)節(jié)部位穿刺，提高一次穿刺成功率，避免反復(fù)多次靜脈穿刺及粗暴送管，減小導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的機械性刺激，以降低上肢靜脈血栓的發(fā)生，保證順利完成治療計劃。

3.2循證護理預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓

循證護理鼓勵臨床護士主動發(fā)現(xiàn)護理問題，并尋求科學(xué)的解決方案，改變以經(jīng)驗為主的思維方式。納入的文獻[10]分析了PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的形成原因，制定了貫穿全程的護理措施。置管前，嚴(yán)格掌握PICC適應(yīng)證和禁忌證，正確選擇穿刺部位；置管時，掌握規(guī)范置管方法，力求一次成功，以免損傷血管內(nèi)膜；置管后，指導(dǎo)病人進行必要的活動，并于出院前給予針對性的健康指導(dǎo)。將循證護理應(yīng)用于預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓，既提高了護士自主獲取知識和整體護理的能力，又降低了靜脈血栓的發(fā)生率，增加了病人對護理工作的滿意度。

3.3物理性預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓

動靜脈脈沖系統(tǒng)(AV泵)、空氣波壓力治療儀和電腦中頻治療儀屬于物理性、非介入治療儀，利用機械性原理降低靜脈血栓的發(fā)生率，在使用前要常規(guī)篩查有無肢體局部水腫、皮炎、畸形等禁忌[17]。AV泵和空氣壓力波治療儀通過反復(fù)給予置管側(cè)肢體間歇低壓，配合手及腕部的運動，加快血流速度，促進靜脈回流和淋巴循環(huán)，降低血栓發(fā)生率[11-12]。AV泵產(chǎn)生的高速靜脈血流還可在導(dǎo)管瓣膜后形成湍流，在小血栓形成前將其沖刷[11]。使用電腦中頻治療儀刺激曲池、少海、極泉、內(nèi)關(guān)等穴位，可使毛細血管和微靜脈擴張，從而加快血液流速，改善血液循環(huán)，降低血液黏滯度，從而達到抗凝的效果[13-14]。物理性預(yù)防措施安全、方便、高效，但臨床上作為預(yù)防性治療還需加強相應(yīng)的健康宣教[11]。

3.4外用藥預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓

硫酸鎂濕熱敷可改善局部血液循環(huán)，增加局部抗感染能力，還能促進局部營養(yǎng)代謝，調(diào)節(jié)血管舒縮能力，配合早期活動，能夠減少靜脈血栓形成[15]。喜療妥軟膏的主要成分是多磺酸黏多糖，能夠作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，以達到抗血栓作用，還能抗炎、抗?jié)B出和促進傷口滲出，操作簡便、病人易于接受，在臨床上使用廣泛[15]。納入文獻[15]中硫酸鎂組和喜療妥組分別與無干預(yù)組相比，置管后21 d靜脈血栓發(fā)生率均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而硫酸鎂組與喜療妥組相比，置管后21 d靜脈血栓發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，硫酸鎂濕熱敷和喜療妥外涂可以預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓，但尚不能認為這兩種方法的效果有差異。

3.5肝素稀釋液加地塞米松預(yù)浸泡導(dǎo)管預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓

肝素具有抗凝血、防血栓的作用。地塞米松是人工合成的糖皮質(zhì)激素，能夠促進組織修復(fù)，抑制機械性刺激引起的炎癥反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮細胞。兩者聯(lián)合使用預(yù)浸泡PICC導(dǎo)管，相輔相成，既能夠促進血管內(nèi)細胞的修復(fù)，又可以抑制細胞的機械性炎癥反應(yīng)，從而降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率，而且價格低廉，安全性相對較高[16]。

4小結(jié)

本研究系統(tǒng)評價了目前臨床上護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的效果，結(jié)果表明根據(jù)Virchow血栓形成三要素，從加快血液流速、改善血液黏滯度和保護血管內(nèi)膜等方面制定護理干預(yù)措施，全面評估、循證護理、物理預(yù)防、硫酸鎂濕熱敷、喜療妥外涂、肝素加地塞米松預(yù)浸泡導(dǎo)管均可預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生。但納入的文獻也存在一些問題，如文獻數(shù)量較少，質(zhì)量不高，部分文獻存在隨機方法描述不清，隨機序列隱藏不清；護理干預(yù)不夠系統(tǒng)，具體干預(yù)措施在內(nèi)容和操作方法上有所差異，干預(yù)時間也不統(tǒng)一，都可能影響結(jié)果。因此，預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓亟須指導(dǎo)性的管理流程與實踐標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然在實際工作中還要結(jié)合病人的病情和意愿、醫(yī)院的醫(yī)療條件、護士的人力資源等方面綜合考慮。希望開展多中心雙盲隨機對照試驗來進一步證實護理干預(yù)對PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的預(yù)防作用，為臨床工作者提供循證護理依據(jù)。

參考文獻：

[1]劉惠麗.我院經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的安全管理[J].中國護理管理,2009,9(2):17-18.

[2]Evans RS，Linford LH，Sharp JH，etal.Computer identification of symptomatic deep venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters[J].AMIA Annu Symp Proc,2007:226-230.

[3]李琦.腫瘤患者PICC相關(guān)上肢靜脈血栓形成的臨床分析[D].杭州：浙江大學(xué),2015：1.

[4]Chopra V,Anand S,Hickner A,etal.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2013,382(9889):311-325.

[5]Fletcher JJ,Stetler W,Wilson TJ.The clinical significance of peripherally inserted central venous catheter-related deep vein thrombosis[J].Neurocrit Care,2011,15：454-460.

[6]左麗宏,李春燕,王麗.2004—2013年我國PICC相關(guān)性靜脈血栓研究的文獻計量分析[J].中國護理管理,2014,12(14):1258-1260.

[7]Kearon C,Akl EA,Comerota AJ,etal.Antithrombotic therapy for VTE disease:antithrombotic therapy and prevention guidelines [J].Chest,2012,142(6):1698-1704.

[8]胡雁,趙岳,劉均娥,等.護理研究[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：299-230.

[9]黃世英,沈有期,李鳳姣,等.前瞻性預(yù)防PICC置管后深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(11):180-181.

[10]呂榮香.乳腺癌患者PICC置管靜脈血栓形成原因分析及護理[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2012,4(5):81-82.

[11]王建美.動靜脈脈沖系統(tǒng)預(yù)防癌癥患者PICC靜脈血栓的臨床觀察[J].護理學(xué)報,2013(22):64-65.

[12]金琳,許陽子,王希成,等.空氣波壓力治療儀預(yù)防PICC相關(guān)血栓的效果觀察[J].護理研究,2015,29(8A):952-953.

[13]夏榮,李征毅,蘇黎,等.穴位電刺激預(yù)防老年腫瘤患者PICC術(shù)后深靜脈血栓的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(3):269-271.

[14]蘇黎,吳梅,夏榮,等.老年消化道腫瘤患者PICC術(shù)后穴位電刺激預(yù)防深靜脈血栓的效果分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2012,40(3):318-321.

[15]段紅偉,賈心紅,高穎珠,等.早期干預(yù)對腫瘤病人PICC相關(guān)上肢靜脈血栓形成的影響[J].護理研究,2012,26(12C):3384-3385.

[16]何慶梅,張璐,高天霞,等.肝素鈉加地塞米松在預(yù)防腫瘤病人PICC血栓中的護理應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(12):78-79.

[17]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志,2009,29(6):602-604.

(本文編輯王麗寇麗紅)

System evaluation on nursing intervention for prevention of PICC related upper extremity venous thrombosis

Chen Lu，Xie Xinfang，Shen Hong，et al

Nursing College of Huzhou University，Zhejiang 313000 China

摘要：[目的]評價護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的效果。[方法]計算機檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、CNKI、WanFang Data、VIP等數(shù)據(jù)庫，納入采用護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的對照試驗，根據(jù)納入研究的同質(zhì)性選擇定量或定性評價分析。[結(jié)果]納入8篇文獻，均為隨機對照試驗，共973例病人。分析結(jié)果表明置管前全面評估、肝素鈉加地塞米松預(yù)浸泡導(dǎo)管，置管后采用物理預(yù)防、硫酸鎂濕熱敷、喜療妥外涂等干預(yù)措施能夠減少PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的形成。[結(jié)論]護理干預(yù)能夠預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓，對靜脈輸液治療有積極意義。

關(guān)鍵詞：護理干預(yù)；經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管；上肢靜脈血栓；系統(tǒng)評價

AbstractObjective：To evaluate the effect of nursing intervention for PICC-related upper extremity deep vein thrombosis.Methods：The controlled trials of nursing intervention on PICC-related upper extremity deep vein thrombosis were collected by using the databases PubMed,Cochrane,OVID,CNKI,Wangfang Data snd VIP.The quantitative or qualitative analysis were selected according to the homogeneity of included studies.Results：8 RCTs were included(973 cases).Comprehensive evaluation before PICC,soak the catheter in advance with heparin sodium and DXM,physical prophylaxis,hot-wet compression with magnesium sulfate and using hirudoid cream after PICC could reduce PICC-related upper extremity deep vein thrombosis.Conclusion：Nursing intervention could prevent PICC-related upper extremity deep vein thrombosis,which had positive effect for intravenous infusion therapy.

Key wordsnursing intervention;PICC;upper extremity deep vein thrombosis;systematic evaluation

(收稿日期：2015-12-09；修回日期：2016-02-16)

中圖分類號：R472

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.07

文章編號：2095-8668(2016)01-024-05

作者簡介陳璐，護師，碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學(xué)院護理學(xué)院；謝新芳(通訊作者)、楊金麗、宋建文單位：313000，湖州市中心醫(yī)院；沈洪單位：313000，湖州師范學(xué)院護理學(xué)院。

基金項目為湖州市科技計劃項目，編號：2015GYB06。