房慧媚，詹慶霞，王紅梅，趙爽（.天津中醫(yī)藥大學，天津30093；.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津3000）

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中藥治療尋常型銀屑病的Meta分析

房慧媚1，詹慶霞2，王紅梅2，趙爽1
（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

摘要：目的利用Meta分析探討中藥治療銀屑病的臨床療效。方法計算機檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗庫、MEDLINE、ELSEIVER數(shù)據(jù)庫、Pubmed數(shù)據(jù)庫、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索相關(guān)會議論文及所獲文獻的參考文獻，收集中藥治療銀屑病的臨床RCT文獻。由2名獨立的研究者分別檢索文獻、提取資料，并按照Cochrane系統(tǒng)評價的方法嚴格評價納入研究的質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)，然后應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入16個臨床RCT。Meta分析結(jié)果顯示：中藥組總有效率、銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）評分優(yōu)于西藥組，進一步分析，中藥組優(yōu)于阿維A膠囊組、迪銀片組。結(jié)論中藥治療銀屑病療效優(yōu)于阿維A膠囊、迪銀片，但由于納入文獻的方法學質(zhì)量較低，仍需要進行嚴格的多中心、大樣本的隨機雙盲對照試驗，提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

關(guān)鍵詞：中藥；銀屑?。慌R床隨機對照試驗；Meta分析

銀屑病是一種常見的慢性反復發(fā)作炎癥性皮膚病，常常給患者的生活帶來不便。本文通過對收集到的已發(fā)表的中藥治療銀屑病臨床隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，希望通過現(xiàn)有的研究資料對中藥治療銀屑病的療效做出評價，從而為臨床治療銀屑病提供科學依據(jù)。

1　材料與方法

1.1納入標準

1.1.1臨床隨機對照試驗。

1.1.2疾病診斷標準銀屑病的診斷符合趙辨《臨床皮膚病學》［1］、《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標準》［2］、《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］中對銀屑病的的定義標準。

1.1.3干預(yù)措施2組都建立在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，試驗組加用中藥或者中藥制劑（包括中藥的復方以及單味中藥、中藥的提取物；劑型可以是湯劑、針劑或自制膠囊等）進行辨證施治；對照組用維A酸類、氨肽素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、光化學療法、安慰劑進行治療。

1.2排除標準①非臨床隨機對照試驗，②未設(shè)置對照組、回顧性基礎(chǔ)實驗研究、基礎(chǔ)性動物實驗研究，③對照組運用了中藥，④試驗組中使用了對照藥物或方法，⑤臨床文獻綜述研究、病例報道、畢業(yè)論文，⑥外用中藥制劑研究。

1.3統(tǒng)計分析指標癥狀或者體征以及癥候積分改善的總有效率；銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）評分。

1.4文獻檢索策略①中文檢索詞：中藥、銀屑病、白疕、臨床隨機對照試驗。②英文檢索詞：psoriasis，traditiona1 Chinese medicine，zhong yi，C1inica1 randomized contro11ed tria1s

計算機檢索范圍包括Cochrane圖書館臨床對照試驗庫、MEDLINE、E1seiver數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），采用主題檢索結(jié)合自由檢索的方式檢索，檢索時間為建庫開始至2015年5月。對納入研究的臨床隨機對照試驗的參考文獻進行篩選，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。手工檢索天津中醫(yī)藥大學圖書館館藏醫(yī)學圖書和醫(yī)學學術(shù)核心期刊以及重要的會議論文等有關(guān)治療尋常型銀屑病的RCTs的中藥治療方面的現(xiàn)代文獻以及參考文獻，避免漏檢。

1.5資料提取和質(zhì)量評價按事先設(shè)計好的資料提取表，提取以下信息：包括各研究的作者、文獻發(fā)表年代、各組的人數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標、失訪及其處理。根據(jù)中國循證醫(yī)學中心網(wǎng)站提供的改良后的Jadad評分表對最終獲得的文獻嚴格質(zhì)量評價。Jadad評分在3分以上的為高質(zhì)量文獻，通過研究分析有利于獲得更加真實可靠的結(jié)論，評分低于3分的為低質(zhì)量文獻，通過分析得出的結(jié)果不一定真實可靠，但是也有一定的價值。

1.6資料統(tǒng)計分析采用系統(tǒng)評價軟件RevMan5.3對數(shù)據(jù)進行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。計量資料采用均數(shù)差（MD）為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。當各研究間有統(tǒng)計學同質(zhì)性（P＞0.10，I2＜50%）時，采用固定效應(yīng)模型對各研究進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%），分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若2個研究組之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。如2組間異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。利用RevMan5.3軟件繪制漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果按照檢索策略和資料收集方法，首次篩選共獲得文獻659篇，中文653篇，英文6篇，根據(jù)文章的題目和摘要排除明顯不合要求的文獻。在線閱讀和校對所剩的文獻，根據(jù)文獻的納入和排除標準排除不符合的文獻研究，共獲得78篇。對信息不完全而不能確定的文獻或者對文獻有分歧的，可選擇通過聯(lián)系文獻作者得到肯定的信息后再做選擇，或者求教于有經(jīng)驗的專家或循證醫(yī)學專業(yè)人員，最終獲得16篇，其中4篇中藥對比阿維A膠囊，11篇中藥對比迪銀片（復方氨肽素），1篇對比維胺酯膠囊。

2.2納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果所有試驗均在中國大陸完成，試驗組1279例，對照組898例，均為中國人。其中，只有2篇文獻為高質(zhì)量文獻。見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1對臨床總有效率影響的Meta分析

2.3.1.1試驗組vs.對照組總有效率的Meta結(jié)果16個研究比較了中藥組和西藥組治療銀屑病的總有效率，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性?。↖2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：中藥組的總有效率［OR=3.00，95%CI（2.33～3.86）］高于西藥組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖1。

2.3.1.2中藥組vs.阿維A膠囊組總有效率的Meta結(jié)果4個研究比較了中藥和阿維A膠囊治療銀屑病的總有效率，各研究間差異少有統(tǒng)計學意義（I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：中藥組的總有效率［OR=3.10，95%CI（1.93～4.96）］高于阿維A膠囊組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖2。

2.3.1.3中藥組vs.迪銀片（復方氨肽素）組總有效率的Meta結(jié)果11個研究比較了中藥和迪銀片（復方氨肽素）治療銀屑病的總有效率，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性?。↖2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：中藥組的總有效率［（OR=2.90，95%CI（2.14～3.94）］高于迪銀片組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖3。

表1　納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果

圖1　實驗組vs.對照組總有效率的Meta分析

2.3.2對PASI評分影響的Meta分析

2.3.2.1試驗組vs.對照組PASI評分的Meta結(jié)果7個研究比較了中藥組和西藥組銀屑病前后的PASI評分變化，經(jīng)異質(zhì)性檢驗所得結(jié)果為：P＜0.00001，I2=91%，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：MD=-1.43，95%CI（-2.56，-0.29），提示中藥在降低PASI評分方面具有統(tǒng)計學意義，說明中藥治療銀屑病在降低皮損面積和嚴重程度方面比西藥組具有優(yōu)越性。見圖4。

2.3.2.2中藥組vs.迪銀片PASI評分的Meta結(jié)果6個研究比較了中藥和迪銀片治療銀屑病前后的PASI評分變化。經(jīng)異質(zhì)性檢驗所得結(jié)果為：P＜0.00001，I2=81%，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：MD=-1.81，95%CI（-2.89，-0.73），提示提示中藥在降低PASI評分方面具有統(tǒng)計學意義，說明中藥治療銀屑病在降低皮損面積和嚴重程度方面比迪銀片具有優(yōu)越性。見圖5。

圖2　中藥組vs.阿維A膠囊組總有效率的Meta分析

圖3　中藥組vs.迪銀片組總有效率的Meta分析

圖4　實驗組vs.對照組PASI評分的Meta分析

由于所提取的4個中藥組vs.阿維A膠囊試驗中只有1個試驗進行了治療前后PASI評分的比較，因此，本文未對中藥vs.阿維A膠囊治療前后的PASI評分進行Meta分析。

2.3.3發(fā)表偏倚性分析16個研究試驗組和對照組治療銀屑病臨床總有效率的漏斗圖不是很對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，這可能與納入的研究數(shù)量少，樣本含量低，統(tǒng)計方法質(zhì)量低下以及未納入未發(fā)表的陰性結(jié)果的文獻等相關(guān)。7個研究治療前后對PASI評分影響的漏斗圖基本對稱，提示發(fā)表偏倚的可能性較低。見圖6、7。

2.3.4不良反應(yīng)7篇文獻報道了服藥后的不良反應(yīng)，中藥組不良反應(yīng)主要為腹瀉、口苦、胃不適、惡心，西藥組不良反應(yīng)主要為口干、黏膜干燥、瘙癢加重、結(jié)膜充血、皮膚潮紅、頭暈、頭痛、精神萎靡、手足脫屑、月經(jīng)增加、肝酶增高、血脂增高等，中藥所造成的不良反應(yīng)較西藥少。

圖5　中藥vs.迪銀片組PASI評分的Meta分析

圖6　試驗組vs.對照組臨床總有效率的漏斗圖

圖7　試驗組vs.對照組PASI評分的漏斗圖

3　討論

銀屑病是一種常見的皮膚科疾病，中醫(yī)稱之為“白疕”。祖國醫(yī)學認為銀屑病發(fā)病原因和機制是血分伏熱，風邪外客，風熱相搏，發(fā)于肌膚，皮色潮紅；邪郁化火，耗傷陰血，化燥生風，肌膚失養(yǎng)，皮屑干燥疊起白屑；病久絡(luò)脈不宣，氣血凝滯則皮疹增厚，色呈暗紅，且久不消，纏綿難愈。辨證分型以血熱證、血虛證、血瘀證三大證型為主。治療方法以清熱解毒、涼血、養(yǎng)血潤膚、活血化淤及祛風止癢為主。

本研究依據(jù)循證醫(yī)學的方法，在文獻篩選時將對照組中運用中藥的文獻剔除，故更能有效的評價已報告的文獻是否能作為指導臨床的最佳證據(jù)，進一步評價中藥治療尋常型銀屑病的療效。評價結(jié)果顯示：中藥治療尋常型銀屑病的臨床總有效率［OR=3.00，95%CI（2.33～3.86）］及治療后PASI評分［MD=-1.43，95%CI（-2.56，-0.29）］均優(yōu)于西藥治療組，中藥組有效率［OR=3.10，95%CI（1.93～4.96）］優(yōu)于阿維A膠囊組、中藥組有效率（OR=2.90，95% CI為2.14～3.94）優(yōu)于迪銀片組，中藥治療后PASI評分（MD=-1.81，95%CI為-2.89，-0.73）優(yōu)于迪銀片組。由于所提取的4個中藥組vs.阿維A膠囊試驗中只有1個試驗進行了治療前后PASI評分的比較，因此，本文未對其治療前后的PASI評分進行Meta分析。

本研究所選取文獻，治療組采用中藥治療，其基本治則均以清熱解毒、涼血活血為主，其中有4篇文獻［7，11，15-16］加用滋陰潤燥法，3篇文獻［4，6，12］加用祛風除濕法，1篇文獻［9］加用重鎮(zhèn)潛陽法，2篇文獻［4，7］按照中醫(yī)辨證分型的原則采用不同的方劑進行辨證治療，提示我們這些治療方法治療尋常型銀屑病均有效，且優(yōu)于西藥對照組，但是，在文獻研究當中發(fā)現(xiàn)PASI評分均較低，表明中藥治療輕、中度銀屑病更為有效。

本研究所選取的文獻尚存在一些局限性：（1）方法學質(zhì)量評價：納入試驗僅2篇為高質(zhì)量文獻，其余都為低質(zhì)量文獻，2篇文獻提到采用隨機數(shù)字表法進行隨機分配，2篇文獻提到按門診順序分組，屬半隨機試驗，其余文獻均提到“隨機”二字，但具體方法不詳，未涉及隨機隱藏分配，1篇文獻采用單盲試驗，其余文獻沒有說明是否采用盲法，隨機方法的設(shè)計可對試驗結(jié)果產(chǎn)生影響。（2）鑒定的臨床隨機對照試驗數(shù)量較少，無法進行綜合定量分析。（3）發(fā)表偏倚：發(fā)表的語種限制為中文和英文，可能忽略其他語種的符合試驗要求的文獻，造成語言的偏倚，發(fā)表偏倚不可避免。（4）不良反應(yīng)監(jiān)測報告不規(guī)范，僅7篇文獻提到不良反應(yīng)。（5）2篇文獻進行追訪觀察、評價遠期療效及復發(fā)情況。（6）所有文獻PASI評分均較低，不能對重度尋常型銀屑病進行有效分析。因此，提示我們在今后進行臨床試驗當中做到避免此類問題，以更為嚴謹、科學的方法進行臨床試驗。

由于中醫(yī)具有“個體化”原則，所以，本研究所納入的各臨床隨機對照試驗藥物不同，這一特點決定了我們不能對某一味中藥治療尋常型銀屑病的確切療效及安全性下結(jié)論。因此，希望今后進行更多的中藥治療尋常型銀屑病的大樣本、多中心、隨機對照、雙盲臨床試驗研究，找到既適合中醫(yī)特色，又較為科學的試驗方法，為進一步研究中藥治療尋常型銀屑病的有效性及安全性提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)。參考文獻：

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·論著·

Meta Analysis of Clinical Randomized Controlled Trials of Traditional Chinese Medicine in Treating Psoriasis Vulgaris

Fang Huimei1，Zhan Qingxia2，Wang Hongmei2，Zhao Shuang1
1. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2. Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China.

Abstract：Objective In order to exp1ore the c1inica1 efficacy of traditiona1 Chinese medicine（TCM）in treating psoriasis. Methods We searched the database from the c1inica1 contro11ed tria1s of the Cochrane 1ibrary，MEDLINE，ELSEIVER，Pubmed，China nationa1 know1edge internet（CNKI），Wanfang Data，VIP journa1s database，Chinese biomedica1 1iterature database（CBM）by computer，then retrieved the re1ated conference papersand 1iterature referencesobtained，and co11ected the TCM therapies of c1inica1 RCT 1iteratures in treatment of psoriasis vu1garis. Two independent researchers，one retrieved 1iteratures，the other extracted information respective1y，and eva1uated the enro11ed qua1ity of studies and extracted avai1ab1e data strict1y according to the Cochrane system eva1uation methods. Fina11y，the RevMan5.3 software supp1ied by Cochrane website for meta-ana1ysis was app1ied. Results The meta-ana1ysis resu1ts performed that the tota1 effective rate and PASI score of TCM group was better than western medicine group. Furthermore，the efficiency of the TCM group was better than Acitretin capsu1es group and Di Yin Pian group in the tota1 of 16 c1inica1 RCTs. Conclusion TCM is more effective than the Acitretin capsu1es，Di Yin Pian in the treatment of psoriasis. However，we sti11 need more randomized doub1e-b1ind p1acebo-contro11ed tria1s with mu1ti center，1arge samp1es to provide the high qua1ity of c1inica1 evidences for the methods of we enro11ed references are 1ow qua1ity.

Key words：Traditiona1 Chinese medicine；Psoriasis；Randomized contro11ed tria1s；Meta ana1ysis

收稿日期：（2015-10-20）

通信作者：王紅梅，E-mai1：yyy961030@163.com

中圖分類號：R758.63

文獻標識碼：A

文章編號：1672-0709（2016）02-0083-06