梁丹丹 黃湘華 任貴生 陳文萃 李曉梅 梁少姍 徐 峰 劉志紅 曾彩虹

·論 著·

多發(fā)性骨髓瘤伴腎臟病變患者的臨床病理特征和預(yù)后

梁丹丹 黃湘華 任貴生 陳文萃 李曉梅 梁少姍 徐 峰 劉志紅 曾彩虹

目的：分析多發(fā)性骨髓瘤(MM)伴腎臟病變患者的腎臟病理類型、臨床特征和預(yù)后。 方法：收集112例臨床診斷MM伴腎臟病變并行腎活檢的患者的臨床、病理及隨訪資料。分析腎臟病理類型譜及各病理類型的臨床和預(yù)后差異。 結(jié)果：MM伴腎臟病變患者以男性多見，46.4%表現(xiàn)腎病范圍蛋白尿，9.8%為腎病綜合征，鏡下血尿和腎功能損害的比例分別占25.9%和68.8%。依據(jù)腎活檢病理，腎臟病變分MM相關(guān)(75.9%)、MM不相關(guān)腎臟病變(18.8%)、兩者合并存在(1.8%)及腎臟病理基本正常(3.5%)。MM相關(guān)腎臟病變以管型腎病(MCN)、淀粉樣變性和單克隆免疫球蛋白沉積病(MIDD)最常見。MCN患者行腎活檢時(shí)血清肌酐水平最高，腎臟病理示腎小管間質(zhì)急性病變最重。淀粉樣變性患者發(fā)病時(shí)年齡更大，臨床多表現(xiàn)腎病綜合征，血中升高的輕鏈以λ為主。MIDD患者臨床腎功能不全及血尿發(fā)生率高，血中升高的輕鏈以κ為主，腎臟病理示腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化慢性病變最重。MM相關(guān)腎臟病變患者預(yù)后顯著差于MM不相關(guān)腎臟病變患者。對(duì)于前者，AMY組腎存活時(shí)間優(yōu)于MCN和MIDD組，但人中位生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論：MM伴腎臟病變患者的臨床及病理特點(diǎn)各有所不同，預(yù)后亦存在差異，腎活檢有助于明確腎臟病理類型和程度、判斷預(yù)后。

多發(fā)性骨髓瘤 腎臟病理 預(yù)后

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是由于骨髓漿細(xì)胞異常增殖所致的惡性腫瘤性疾病，可累及全身多個(gè)臟器。腎臟損害是MM的常見并發(fā)癥，甚至可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。MM引起腎臟損害的機(jī)制一部分是由于漿細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白(或稱M蛋白、副蛋白)對(duì)腎臟的毒性作用，一部分則由MM疾病本身造成，比如容量減少、繼發(fā)感染、高鈣血癥、腫瘤溶解綜合征或腫瘤細(xì)胞直接腎組織浸潤(rùn)等[1]。此外，部分患者雖臨床出現(xiàn)腎臟病變，但病變與MM無關(guān)。目前國內(nèi)關(guān)于MM伴腎臟病變的研究多為臨床預(yù)后研究，涉及腎活檢病理的樣本量小。本研究目的旨在基于腎穿刺病理結(jié)果分析MM患者腎臟病理譜及臨床和預(yù)后特征。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 篩選2004年1月～2015年6月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院，臨床符合中國MM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]同時(shí)伴尿檢異?；蚰I功能異常病例共271例，其中112例(41.3%)行腎穿刺活檢及病理檢查，未行腎活檢原因包括嚴(yán)重貧血、血小板減少、感染、心功能不全、終末期腎病(ESRD)及患者拒行腎活檢。

臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床資料包括：性別、年齡、腎臟發(fā)病時(shí)間、腎活檢日期。腎活檢時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣、血清肌酐、血尿酸、血清免疫固定電泳、血尿游離輕鏈絕對(duì)值及比值、尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿糖、尿本周蛋白、骨髓漿細(xì)胞比例、骨盆及頭顱X線檢查。腎病范圍蛋白尿定義為尿蛋白定量>3.5 g/24h。腎病綜合征定義為尿蛋白定量>3.5 g/24h，血清白蛋白<30 g/L，伴或不伴腎功能異常。

病理資料 所有患者行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，所取腎組織常規(guī)行免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。觀察指標(biāo)包括腎小球球性硬化比例、腎小管間質(zhì)急性病變、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化及有無動(dòng)脈硬化。腎小管間質(zhì)病變根據(jù)累及范圍評(píng)分：基本正常，0分；<25%，1分；25%～50%，2分；>50%，3分。MM相關(guān)腎臟病變定義為由M蛋白直接或間接導(dǎo)致的腎臟損害，包括M蛋白沉積導(dǎo)致的腎臟損害、管型腎病(MCN)及M蛋白相關(guān)的C3腎小球腎炎。MM不相關(guān)腎臟病變定義為除外MM相關(guān)腎臟病變后的其他病變。

治療隨訪資料及觀察終點(diǎn) 記錄患者的治療方案(化療方案及是否接受自體造血干細(xì)胞移植術(shù))及隨訪時(shí)間，人、腎存活情況。觀察主要終點(diǎn)為患者死亡，次要終點(diǎn)為進(jìn)入ESRD，定義為估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)，持續(xù)時(shí)間>3月，且不再恢復(fù)，或臨床轉(zhuǎn)為血液透析或腹膜透析治療。eGFR計(jì)算公式采用CKD-EPIcr公式[3]。記錄末次隨訪時(shí)間、是否達(dá)ESRD及達(dá)ESRD時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Man-Whitney、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；分類變量以百分比表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法評(píng)估生存率；所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

MM腎損害病理類型分布 112例MM患者的病理診斷中85例(75.9%)為MM相關(guān)腎臟病變，21例(18.8%)為MM不相關(guān)腎臟病變，2例(1.8%)兩者兼具,分別為MCN合并局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、輕鏈沉積病(LCDD)合并糖尿病腎病(DN)，4例(3.5%)腎臟病理基本正常(表1)。

MM相關(guān)腎臟病變最常見的是MCN，其次分別為淀粉樣變性(AMY)、單克隆免疫球蛋白沉積病(MIDD)、輕鏈腎小管病(LCPT)，其中1例合并輕鏈足細(xì)胞病。較少見的有1例輕鏈組織細(xì)胞病和1例C3腎小球腎炎。20例AMY中19例為輕鏈型(14例λ型；5例κ型)，1例為輕重鏈型(λ IgG)。19例MIDD中16例為L(zhǎng)CDD(13例κ型；3例λ型)，1例為重鏈沉積病(HCDD)(IgG1)和2例輕重鏈沉積病(LHCDD)(κ IgG)。其中7例為兩種病理類型合并存在，分別為3例MCN合并AL型AMY、3例MCN合并LCDD、1例AL型AMY合并LCPT。

表1 多發(fā)性骨髓瘤伴腎臟病變患者腎活檢病理類型分布

MCN:管型腎病;AMY:淀粉樣變性;LCDD:輕鏈沉積病;LCPT:輕鏈腎小管病;FSGS:局灶節(jié)段性腎小球硬化;DN:糖尿病腎病;a：其中1例表現(xiàn)為輕鏈腎小管病合并輕鏈足細(xì)胞病

MM不相關(guān)腎臟病變類型多樣，其中最常見的是腎小球系膜增生性病變(6例，5.4%)，其次是慢性腎小管間質(zhì)病變/慢性間質(zhì)性腎炎(5例，4.5%)。其他病理類型包括2例FSGS， 2例膜性腎病、2例良性腎小動(dòng)脈硬化、1例DN、1例過敏性紫癜性腎炎、1例毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、1例急性間質(zhì)性腎炎(表1)。

MM伴腎臟病變臨床特點(diǎn) 112例MM伴腎臟病變患者根據(jù)Durie-Salmon(DS)分期體系分類[4]，其中I期A組4例，Ⅱ期A組26例，Ⅱ期B組 19例，Ⅲ期A組21例，Ⅲ期B組42例。這些患者以男性更多見(男女之比為2.3∶ 1)，腎活檢時(shí)平均年齡54.8±9.7歲，中位腎臟病程3月， 6例患者在出現(xiàn)腎臟病變前已診斷MM。實(shí)驗(yàn)室檢查示尿蛋白定量4.7±4.8 g/24h，其中腎病范圍蛋白尿52例(46.4%)，腎病綜合征11例(9.8%)，伴鏡下血尿29例(25.9%)，腎功能不全77例(68.8%)，貧血83例(74.1%)，高鈣血癥10例(8.9%)，影像學(xué)檢查證實(shí)骨質(zhì)破壞45例(40.2%)，漿細(xì)胞比例中位數(shù)15.5%，血輕鏈比值異常91例(81.3%)，97例行血免疫固定電泳檢查，其中77例(79.4%)檢測(cè)出M蛋白，103例患者行尿輕鏈檢查，κ/λ比值>2或<0.2共65例(63.1%)，104例查尿本周蛋白，其中26例(25%)陽性(表2、3)。

不同病理類型的臨床及病理特點(diǎn) 根據(jù)腎臟病理結(jié)果將患者分為5組，即單純MCN組、AMY組、MIDD組、LCPT組及MM不相關(guān)腎臟病變組。其臨床特征見表2，結(jié)果顯示各組男女比例均無明顯差異；AMY組患者發(fā)病時(shí)年齡大于MCN組和MIDD組患者，LCPT組患者腎臟病程(腎臟發(fā)病至腎活檢時(shí)間)最長(zhǎng)，MCN組最短。腎臟方面檢查示腎活檢時(shí)各組尿蛋白水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，按蛋白尿水平分為三組(<1g/24h；1～3.5 g/24h；>3.5 g/24h)，MIDD組中<1 g/24h的患者比例顯著高于其他組；AMY組白蛋白水平低于其他4組，腎病綜合征的比例最高；MIDD組鏡下血尿比例高于MCN、AMY及LCPT組；MCN組血清肌酐水平最高，其次是MIDD組，與其他3組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；LCPT組腎性糖尿的比例為100%，同時(shí)血尿酸水平偏低，與其他4組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

血液學(xué)方面檢查見表3，結(jié)果顯示各組患者漿細(xì)胞比例、血免疫固定電泳陽性比例、有無骨質(zhì)破壞、有無高鈣血癥等比較均無明顯差異；MCN和MIDD組貧血發(fā)生率高，血紅蛋白水平低于AMY、LCPT及MM不相關(guān)腎臟病變組；各組患者血輕鏈比值異常/明顯異常、尿κ/λ>2或<0.2比例[14]均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不同腎臟病變血中升高的輕鏈類型有所不同，AMY組以λ為主，MIDD、LCPT組以κ為主，MCN和MM不相關(guān)腎臟病變兩組無明顯傾向；血免疫固定電泳提示MCN組多為游離κ或λ輕鏈，AMY組多為λIgA或λIgG，MIDD組多為游離κ輕鏈或κIgG。

腎臟病理特征見表4，結(jié)果顯示其中MCN組腎小管急性病變最重，MIDD組腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度最重，而各組球性硬化比例及動(dòng)脈硬化比例無明顯差異。

治療及隨訪情況 112例MM伴腎臟病變患者中，107例(95.5%)接受不同方案化療，12例(10.7%)同時(shí)接受自體外周血造血干細(xì)胞移植。其中99例患者在門診隨訪，中位隨訪時(shí)間19月，隨訪期間31例(31.3%)死亡，中位生存時(shí)間42月，32例(32.3%)進(jìn)展至ESRD。MM相關(guān)和不相關(guān)腎臟病變兩組患者人生存時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.023)，5年存活率分別為41.5%和93.3%，腎生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.116)。將MM相關(guān)腎臟病變患者分為MCN組、AMY組及MIDD組，各組人中位生存時(shí)間分別為45月、38月、42月，各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.397)，腎生存時(shí)間AMY組優(yōu)于MCN組和MIDD組(P=0.013)(圖1)。按照是否接受自體外周血造血干細(xì)胞移植和化療方案中是否包含硼替唑咪分為3組，即移植組、硼替唑咪組、其他藥物組，各組腎存活時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 多發(fā)性骨髓瘤伴腎臟病變患者臨床特點(diǎn)

MCN：管型腎病；AMY：淀粉樣變性；MIDD：?jiǎn)慰寺∶庖咔虻鞍壮练e?。籐CPT：輕鏈腎小管?。籑M：多發(fā)性骨髓瘤；a：MCNvsAMY,P<0.01;b：MIDDvsAMY,P<0.01;c：MCNvsAMY,P<0.05;d：MCNvsMIDD,P<0.05;e：MCNvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.05;f：MCNvsLCPT,P<0.01;g：AMYvsLCPT ,P<0.01;h：MIDD vs LCPT,P<0.01;i：LCPTvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.01;j：AMYvsMIDD,P<0.05;k：MIDD vs LCPT,P<0.05;l：AMYvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.01;m：AMYvsLCPT,P<0.05 ;n：MCNvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.01;o：MIDDvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.05

表3 多發(fā)性骨髓瘤伴腎臟病變患者血液學(xué)檢查結(jié)果

MCN:管型腎病；AMY:淀粉樣變性；MIDD:單克隆免疫球蛋白沉積??；LCPT:輕鏈腎小管病；MM:多發(fā)性骨髓瘤;a：MCNvsAMY，P<0.01;b：MCNvsLCPT,P<0.01;c:MCNvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.01;d:MIDDvsAMY,P<0.01;e:MIDDvsLCPT,P<0.01;f:MIDDvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.05;g:LCPTvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.05;h:MIDDvsLCPT,P<0.05;i:MCNvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.05;j:AMYvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.05;k:MCNvsMIDD,P<0.01;l:AMYvsLCPT ,P<0.05;m:AMYvsMIDD,P<0.05

表4 多發(fā)性骨髓瘤伴腎臟病變患者腎活檢病理資料

MCN:管型腎病；AMY:淀粉樣變性；MIDD:單克隆免疫球蛋白沉積?。籐CPT:輕鏈腎小管?。籑M:多發(fā)性骨髓瘤;a:MCNvsAMY,P<0.01;b:MCNvsMIDD,P<0.01;c:MCNvsLCPT,P<0.05;d:MCNvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.01;e:MCNvsMIDD,P<0.05;f:MIDDvsAMY,P<0.01;g:MIDDvsLCPT,P<0.01;h:MIDDvsMM不相關(guān)腎臟病變,P<0.01

圖1 多發(fā)性骨髓瘤伴腎臟病變患者人、腎存活率比較MCN：管型腎??；AMY：淀粉樣變性；MIDD：?jiǎn)慰寺∶庖咔虻鞍壮练e病

討 論

本研究是目前國內(nèi)樣本量最大的MM腎活檢病理分析。與既往研究類似[5-9]，最常見的仍然是MCN，其次為AMY和MIDD。本研究中LCPT5例(4.5%)，發(fā)生率高于Nasr等[5]研究中的0.5%，未見到纖維性腎小球腎炎、免疫管狀腎小球病等少見病理改變。1例C3腎小球腎炎患者檢查C3NeF、H因子、I因子及其抗體檢查均為陰性，因此考慮為MM相關(guān)的單克隆免疫球蛋白血癥所致可能性大。MM不相關(guān)腎臟病變中最常見的是腎小球系膜增生性病變和慢性腎小管間質(zhì)病變/慢性間質(zhì)性腎炎。其中2例膜性腎病IgG亞型和輕鏈染色均提示為多克隆免疫球蛋白，證實(shí)并非單克隆免疫球蛋白相關(guān)，但臨床亦未查及明確繼發(fā)病因。1例毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎表現(xiàn)為免疫熒光陰性，光鏡見腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮細(xì)胞增生伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，電鏡未見電子致密物，并非免疫球蛋白導(dǎo)致的腎臟損害，但具體病因未明。1例急性間質(zhì)性腎炎患者臨床表現(xiàn)為少量蛋白尿伴急性腎功能不全，免疫熒光和光鏡均未見典型骨髓瘤管型。Nasr等[5]研究中最常見的MM不相關(guān)腎臟病變是急性腎小管壞死、良性腎小動(dòng)脈硬化和DN。該差異考慮與以下兩個(gè)因素有關(guān)，其一是腎活檢病例選擇不同；其二是良性腎小動(dòng)脈硬化和DN等代謝相關(guān)腎臟疾病的發(fā)生率在歐美國家更高。2例患者在慢性腎臟病基礎(chǔ)上合并MM相關(guān)腎臟病變，分別為MCN合并FSGS、LCDD合并DN。3.5%患者腎臟病理基本正常。該4例患者尿蛋白定量1.97～7.4 g/24h，其中3例>3.5 g/24h，尿蛋白的主要組成是M蛋白或其片段，無鏡下血尿及低蛋白血癥，腎功能正常。本單位2003年曾總結(jié)21例MM患者腎臟病理，其中MCN、LCDD、AMY、慢性間質(zhì)性腎炎和腎小球系膜增生性病變的比例分別為61.9%，9.5%，9.5%，14.3%和4.76%[10]。與之比較，本研究中病理類型更多樣化，MIDD和AMY所占比例有所上升。

MM造成不同病理類型的腎臟病變，其致病機(jī)制復(fù)雜，主要與M蛋白相關(guān)[1，11]。不同病理類型臨床特點(diǎn)亦有所差異。MCN患者臨床常表現(xiàn)急性腎功能不全，多伴貧血，尿檢常見中至大量蛋白尿，其主要成分是輕鏈蛋白，不伴低蛋白血癥，與Ecotière等[12]研究相似，血中M蛋白多為游離輕鏈，兩種輕鏈類型幾率各半。AMY患者發(fā)病時(shí)年齡更大，臨床多表現(xiàn)腎病綜合征，尿檢示非選擇性蛋白尿，血中升高的輕鏈以λ為主，同時(shí)常伴低血壓及心臟受累，造成心功能不全或心律改變，這些特征在非MM患者中亦是如此[13]。MIDD患者臨床表現(xiàn)從少量蛋白尿至腎病綜合征均可出現(xiàn)，但少量蛋白尿的比例高于其他病理類型，常伴鏡下血尿、貧血及慢性腎功能不全，血中升高的輕鏈以κ為主，既往研究亦得出同樣結(jié)論[14]。LCPT患者臨床常無水腫或其他不適，從腎臟發(fā)病至腎活檢時(shí)間最長(zhǎng)，可表現(xiàn)為Fanconi綜合征，血中升高的輕鏈以κ為主[15]。需注意的是，以上病理類型不僅僅見于MM，文獻(xiàn)報(bào)道AMY患者中MM僅占17.1%[16]，MIDD患者中MM占25%[14]，LCPT患者中MM占47.8%[15]，MCN亦可見于淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤[17]。若患者在確診MM前已檢出尿檢異?；蚰I功能下降，或表現(xiàn)為以血尿?yàn)橹鞯哪I臟損害、伴紫癜性皮疹、有糖尿病病史時(shí)需懷疑MM合并慢性腎臟病的可能性。因此當(dāng)患者無條件行腎活檢時(shí)，這些臨床線索能輔助臨床醫(yī)師判斷腎臟病變類型。

不同病理類型腎臟病變具有各自特征性的病理改變[18]。MCN表現(xiàn)為以遠(yuǎn)端小管多見的PAS弱陽性蛋白管型，周圍伴細(xì)胞包繞，可見“骨折線”及多核巨細(xì)胞，可引起間質(zhì)性腎炎；AMY表現(xiàn)為HE染色弱嗜伊紅、PAS弱陽性或陰性的物質(zhì)沉積于腎小球和/或腎小管、間質(zhì)及血管，剛果紅染色陽性，電鏡下見排列紊亂、無分枝、直徑7～12 nm的纖維絲；MIDD光鏡下多表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)結(jié)節(jié)樣硬化，腎小管基膜增厚，血管壁見異常物質(zhì)沉積，電鏡下見泥沙狀電子致密物沿腎小球基膜內(nèi)側(cè)緣、包囊壁外側(cè)緣及腎小管基膜外側(cè)緣分布。各種類型腎臟病變的病理指標(biāo)亦存在差異。MCN患者病變部位主要在腎小管間質(zhì)，且起病過程急，其腎小管間質(zhì)急性病變最重。而MIDD患者腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化等慢性病變程度最重，可能源于此類患者臨床表現(xiàn)更隱匿，就診時(shí)已出現(xiàn)不同程度腎功能不全[14]，其腎活檢時(shí)的肌酐水平僅次于MCN患者，顯著高于其他組患者。

本研究發(fā)現(xiàn)MM相關(guān)和不相關(guān)腎臟病變兩組患者預(yù)后存在明顯差異。目前腎功能是評(píng)估MM患者腎臟受累的重要指標(biāo)，MM腎臟損害界定為“血清肌酐>177 μmol/L(2 mg/dl)或肌酐清除率<40 ml/min”[19]。文獻(xiàn)報(bào)道腎功能是判斷MM預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，是引起MM診斷后早期死亡的主要原因之一[21]。大量研究證實(shí)腎功能在MM患者預(yù)后判斷中的重要性[22-24]，而少有研究關(guān)注病理類型對(duì)預(yù)后的影響。本研究中MM不相關(guān)腎臟病變及腎臟病理基本正常的病例共占22.3%，在Nasr等[5]研究中比例亦高達(dá)27%，這類患者的預(yù)后明顯優(yōu)于MM相關(guān)腎臟病變患者，5年人生存率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(93.3%vs41.5%)。因此有必要將兩類患者區(qū)分開來，而這僅通過臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查尚難鑒別，需行腎活檢以明確腎臟病變類型，指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。

本研究中MCN、AMY和MIDD三組患者的人中位生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往研究類似[5]。但三組患者腎臟預(yù)后存在差異，其中MCN組和MIDD組腎臟中位生存時(shí)間分別為18月和44.5月，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而AMY組腎存活情況優(yōu)于前兩組，隨訪中僅1例患者進(jìn)展至ESRD，8例患者臨床死亡，腎功能未進(jìn)展至ESRD。Nasr等[5]研究中3組患者的腎中位生存時(shí)間并無差異。根據(jù)治療情況將患者分為移植組、硼替唑咪組和其他藥物組，3組患者進(jìn)展至ESRD的比例分別為9.1%，31.3%和35.4%，但腎中位生存時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮由于移植組病例數(shù)少所致，但從各組ESRD比例看，干細(xì)胞移植似乎能延緩腎功能進(jìn)展，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究存在一些不足之處：(1)較多患者因MM診斷明確而不愿行腎活檢，或因血清肌酐高、腎活檢風(fēng)險(xiǎn)大而未行該檢查，腎臟病理損害的分布可能有偏倚；(2)本研究為回顧性研究，未考慮治療方案對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)論存在一定局限性。

綜上所述，本研究揭示了中國MM患者伴腎臟病變的腎臟病理類型分布特征，最常見的三種類型仍然是MCN、淀粉樣變性和MIDD。不同病理類型存在各自獨(dú)特的臨床及病理特點(diǎn)，MCN患者發(fā)病時(shí)血清肌酐水平最高，腎臟病理示腎小管間質(zhì)急性病變最重。淀粉樣變性患者年齡更大，多數(shù)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，輕鏈類型以λ為主。MIDD患者臨床腎功能不全、血尿多見，輕鏈類型以κ為主，腎臟病理示腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化慢性病變最重。將腎臟病變分為MM相關(guān)和不相關(guān)，后者人5年存活率顯著優(yōu)于前者，因此對(duì)MM患者伴腎臟病變的患者進(jìn)行腎臟穿刺和病理診斷是非常必要和重要的。

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(本文編輯 凡 心)

Clinicopathologic characteristics and outcome in patients with multiple myeloma and renal diseases

LIANGDandan,HUANGXianghua,RENGuisheng,CHENWencui,LIXiaomei,LIANGShaoshan,XUFeng,LIUZhihong,ZENGCaihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

Correspondingauthor:ZENGCaihong(E-mail:zengch_nj@hotmail.com)

T Objective：To investigate clinicopathological features and prognosis in the patients with multiple myeloma and renal diseases. Methodology：One hundred twelve patients diagnosed as multiple myeloma with renal diseases were enrolled into this retrospective study. Their clinical and renal pathological findings were reviewed, and kidney as well as patients' survival was also evaluated. Results：They were 78 males and 34 females with male predominance. The clinical features shown that nephrotic proteinuria presented in 46.4%, and nephritic syndrome in 9.8% of the patients. The percentage of microscopic hematuria and renal insufficiency were 25.9% and 68.8% respectively. According to kidney biopsy findings, renal lesions were divided into multiple myeloma-related lesions(75.9%), non-multiple myeloma-related lesions(18.8%), combined(1.8%) and almost normal biopsy(3.5%). Myeloma cast nephropathy(MCN) was the commonest multiple myeloma-related renal lesion, followed by monoclonal immunoglobulin deposition disease(MIDD) and amyloidosis. The serum creatinine at renal biopsy was highest and renal pathology also showed prominent acute tubular injury in MCN. Clinical features favoring amyloidosis over MIDD and MCN included older age, absence of kidney failure, presence of nephrotic syndrome and λ free chain predominance. The occurrence of hematuria was higher in patients with MIDD than MCN or amyloidosis. Patients with MIDD were more likely to have κ free chain in examining serum free light chain and moderate to severe tubular atrophy and interstitial fibrosis in renal histology. The survival of patients with multiple myeloma-related renal lesions was worse than that of patients with non-multiple myeloma-related renal lesions. In patients with multiple myeloma-related renal lesions, renal survival of patients with AMY was better than that of patients with MCN and MIDD. Conclusion：The spectrum of renal lesions in patients with multiple myeloma was heterogeneous. Clinical and histological characteristics varied according to renal diseases. Kidney biopsy was useful for identifying the renal lesions and severity and predicting prognosis.

multiple myeloma renal biopsy prognosis

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.001

國家科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI09B04，2015BAI12B05)，江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)(BL2012007)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

曾彩虹(E-mail:zengch_nj@hotmail.com)

2016-07-22

? 2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有