楊增　王永崗　雷文東

100050　北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院胸外科(楊增);中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科(王永崗、雷文東)

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·論著·

上中段食管癌患者手術(shù)治療的臨床效果及預(yù)后分析

楊增王永崗雷文東

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院胸外科(楊增);中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科(王永崗、雷文東)

【摘要】目的分析食管癌患者的臨床資料，考察患者經(jīng)外科手術(shù)治療的臨床效果和預(yù)后。方法64例經(jīng)病理學(xué)確診的食管癌患者，其中男35例,女29例；平均年齡(53±19.5)歲。上段食管癌6例，占9.4%；中段食管癌患者58例，占90.6%。所有患者經(jīng)評(píng)估后均接受右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左頸部吻合術(shù)。對(duì)全部患者隨訪1～3年?？疾焓中g(shù)切除率，完全緩解并PCR率，臨床效果和隨訪結(jié)果。結(jié)果手術(shù)切除率93.8%,PCR率98.3%。術(shù)后,出現(xiàn)乳糜胸1例，發(fā)生頸部吻合口瘺5例，肺炎并肺不張1例，短暫性聲音嘶啞1例，如上均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)。對(duì)全部患者隨訪1～3年，隨訪率90.6%，存活率87.9%，無(wú)疾病進(jìn)展生存率96.1%。結(jié)論對(duì)上中段食管癌患者行右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左頸部吻合術(shù)可獲得較為滿意的臨床效果，手術(shù)切除率高，PCR率高，安全性好，圍術(shù)期并發(fā)癥較少。本研究需繼續(xù)對(duì)觀察病例隨訪以獲得更多的遠(yuǎn)期結(jié)果數(shù)據(jù)。

【關(guān)鍵詞】上中段食管癌；右胸及上腹正中切口食管部分切除術(shù)；胃代食管左頸部吻合術(shù)

目前食管癌治療首選手術(shù)，不能手術(shù)的患者可行放療、聯(lián)合化療、姑息治療等[1-3]。食管癌手術(shù)選擇何種術(shù)式、術(shù)中是否對(duì)全部腫瘤進(jìn)行切除、保留多少正常食管組織，以及術(shù)式是否考慮到患者術(shù)后生活質(zhì)量等因素，均直接影響到患者術(shù)后效果以及預(yù)后。本文對(duì)2011年7月至2013年12月我們收治的64例上中段食管癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，考察經(jīng)右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左頸部吻合術(shù)治療后的臨床效果和患者預(yù)后。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年7月至2013年12月收治中上段食管癌患者64例。均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為惡性腫瘤。男35例, 女29例；年齡36～77歲,平均年齡(53.3±19.5)歲；病程：發(fā)病<2個(gè)月5例,占7.8%；2～6個(gè)月11例,占17.2%；6個(gè)月以上48例,占75%。其中上段食管癌(從胸廓入口至奇靜脈弓下緣) 患者6例，占9.4%；中段食管癌(從奇靜脈弓下緣水平至下肺靜脈下緣) 患者58例，占90.6%。臨床分期：Ⅰ期5例,占7.8%，Ⅱ期39例,占60.9%，Ⅲ期20例，占31.3%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47例,占73.4%；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～2個(gè)17例,占26.6%；。病理分型：食管鱗狀細(xì)胞癌58例,占90.6%；未分化癌1例,占1.6%；腺癌5例,占7.8%。

1.2方法患者經(jīng)評(píng)估后均接受手術(shù)治療。手術(shù)術(shù)式：右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左頸部吻合術(shù)。具體步驟：(1)右后外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間入胸。探查腫瘤與周圍臟器組織情況，確定可切除。切斷右下肺韌帶；分離、結(jié)扎、切斷奇靜脈；游離胸段食管,上至頸根部，下至膈肌食管裂孔。(2)上腹正中切口，探查腹腔臟器、胃等。游離胃,直到其長(zhǎng)度達(dá)頸部吻合要求。(3)左胸鎖乳突肌前緣切口, 于氣管后游離、拉出頸段食管，于左側(cè)頸部行食管胃端側(cè)吻合術(shù)。吻合口置管引流。關(guān)閉各手術(shù)切口。

1.3檢查和評(píng)估術(shù)前行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，并做內(nèi)鏡、上消化道造影、胸腹部CT檢查。明確病理診斷。隨訪：全部患者隨訪1～3年?？疾熘笜?biāo)：手術(shù)切除率，病理完全緩解率(PCR)，臨床效果和術(shù)后并發(fā)癥，生存率，無(wú)疾病進(jìn)展生存率。PCR定義：對(duì)術(shù)后手術(shù)標(biāo)本周圍組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，結(jié)果顯示無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。無(wú)疾病進(jìn)展生存定義：未出現(xiàn)疾病進(jìn)展(PD)或死亡的患者所占比例。

2結(jié)果

2.1手術(shù)完成情況64例患者均接受了手術(shù)，手術(shù)切除60例，手術(shù)切除率93.8%(60/64)。4例未能手術(shù)切除患者中，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)臟器組織浸潤(rùn)、無(wú)法切除2例；另2例因心臟驟停及心律失常、無(wú)法繼續(xù)完成手術(shù)而放棄，僅做胃造瘺。

2.2臨床效果60例經(jīng)手術(shù)切除患者中，術(shù)后經(jīng)對(duì)食管切緣病理組織檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，98.3%(59/60)患者的病理結(jié)果(-)，未見癌細(xì)胞殘留；其中2例病理結(jié)果PCR率為98.3%。術(shù)后，患者出現(xiàn)乳糜胸1例(1.7%)，發(fā)生頸部吻合口瘺5例(8.3%)，肺炎并肺不張1例(1.7%)，出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞1例(1.7%)。上述并發(fā)癥均經(jīng)相應(yīng)處理后恢復(fù)。見圖1、2。

圖1　典型病例1：食管切緣未見癌細(xì)胞

圖2　典型病例2：食管切緣未見癌細(xì)胞

2.3隨訪結(jié)果目前第1個(gè)入組病例隨訪期3年,最后1個(gè)入組病例隨訪期1.5年。全部患者隨訪率90.6%(58/64)。失訪率9.4%(6/64)。58例有效隨訪患者中，死亡7(12.1%)。1.5年存活率87.9%(51/58)。無(wú)疾病進(jìn)展生存率96.1%(49/51)。見表1。

表1　患者隨訪情況　例

3討論

胸中段食管癌的手術(shù)治療在國(guó)內(nèi)常用2種手術(shù)路徑,即左胸入路，包括經(jīng)左胸食管部分切除+胃食管左頸部吻合術(shù)、經(jīng)左胸食管部分切除+胃食管主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)；和右胸入路，包括Ivor-Lewis術(shù)、頸胸腹聯(lián)合三切口食管癌切除術(shù)。一項(xiàng)臨床研究采用K-M曲線和COX回歸分析法，對(duì)不同術(shù)式患者的預(yù)后和并發(fā)癥情況做比較[4]?；颊叻謩e接受經(jīng)左胸入路行食管癌切除術(shù)和經(jīng)Ivor-lewis手術(shù)治療。該研究結(jié)果中，并未發(fā)現(xiàn)2個(gè)組患者在5年生存率、總生存期的差異。僅發(fā)現(xiàn)接受Ivor-Lewis手術(shù)的患者其術(shù)后不良反應(yīng)的總發(fā)生率略高(左胸入路手術(shù)組：19.05%；Ivor-Lewis組：29.20%),但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.236)。該研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)生需結(jié)合患者病理結(jié)果、術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果、腫瘤的類型及其特點(diǎn),綜合考慮后設(shè)計(jì)出合理的手術(shù)方案。以最大程度提高手術(shù)療效,減少術(shù)后并發(fā)癥和改善患者生存質(zhì)量為選擇術(shù)式的出發(fā)點(diǎn)。食管切除術(shù)后的食管重建問題，關(guān)系到患者術(shù)后的生活質(zhì)量。通常胸外科醫(yī)師會(huì)利用患者正常的胃管、全胃、結(jié)腸、空腸、皮管等替代食管做吻合術(shù)[5,6]。這些方法各有其利弊[7,8]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)近年來(lái)多項(xiàng)經(jīng)后縱隔徑路或經(jīng)胸骨后徑路行食管癌部分切除、并胃代食管頸部吻合術(shù)的臨床對(duì)照研究進(jìn)行了Meta分析[9]。共納入23個(gè)研究,其中隨機(jī)對(duì)照7個(gè),病例對(duì)照16個(gè)。其結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)不同術(shù)式的手術(shù)治療后，患者并發(fā)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.39,95%CI：0.30～0.50,P<0.05)。其中，經(jīng)后縱隔徑路行食管部分切除術(shù)，較胸骨后徑路術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率顯著降低。另有研究考察對(duì)47例EC患者經(jīng)胸段食管部分切除后，再經(jīng)后縱隔徑路行胃代食管頸部吻合術(shù)[10]。術(shù)后患者均未發(fā)生血行不良，或胃代食管長(zhǎng)度不夠的情況。

本研究中，我們根據(jù)患者的具體情況，采取了右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左頸部吻合術(shù)。這一術(shù)式為臨床常用。共60例患者完成手術(shù)，手術(shù)切除率93.8%。該結(jié)果較文獻(xiàn)報(bào)道的一般切除率數(shù)據(jù)高[11]。本研究術(shù)后對(duì)殘余組織標(biāo)本做病理檢查發(fā)現(xiàn)，98.3%(59/60)患者的病理結(jié)果(-)，未見癌細(xì)胞殘留。PCR率為98.3%。如上結(jié)果顯示，患者經(jīng)右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左頸部吻合術(shù)治療后，手術(shù)切除率較高，療效好。本研究結(jié)果同文獻(xiàn)報(bào)道相一致[12]。

頸胸腹三切口頸部吻合術(shù)后，常見并發(fā)癥是吻合口瘺，平均發(fā)生率為13%[13]。但頸部吻合口瘺對(duì)患者生命很少造成威脅，經(jīng)引流多能愈合；頸部瘺病死率僅為7%，胸內(nèi)吻合口瘺病死率約45%[13]。臨床需于術(shù)后3～5 d加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)觀察。如患者術(shù)后4～7 d出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速，頸部切口皮色變紅，局部腫脹或隨咳嗽彭起，分泌物或引流液增多、性狀改變。應(yīng)高度懷疑術(shù)后并發(fā)吻合口瘺等異常，需及時(shí)行食管造影檢查，如證實(shí)有吻合口瘺存在或高度懷疑吻合口瘺，可將頸部縫線拆除1～2根，敞開切口，并放置引流條，充分引流，如引流不滿意，可在麻醉下，清理傷口，松解所有粘連，做到徹底引流。同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正低蛋白血癥，抗感染治療。多數(shù)患者經(jīng)保守治療后情況好轉(zhuǎn)、瘺口可愈合。本研究中，5例患者術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺，發(fā)生率為8.3%，略低于平均。其病變均局限在頸部，經(jīng)對(duì)癥、保守處理后，瘺口均愈合，患者順利出院。

吻合口瘺的發(fā)生與多種因素有關(guān)，主要有三方面因素。一是解剖生理因素。食管缺乏漿膜，肌層縱行為主，質(zhì)地較脆易撕裂，因此其承受縫合張力的能力弱。二是圍手術(shù)期環(huán)境因素，如發(fā)生低蛋白血癥，胃排空延遲等。三是外科操作技術(shù)因素。一般來(lái)說(shuō)，器械吻合較手工吻合好；胃代食管較結(jié)腸代食管時(shí)發(fā)生吻合口瘺的幾率低；后縱隔徑路較胸骨后徑路時(shí)的發(fā)生率低；頸部吻合較胸內(nèi)吻合時(shí)的發(fā)生率高。本研究中，采用頸胸腹三切口頸部吻合術(shù)，使用胃代食管經(jīng)后縱隔徑路行頸部器械吻合，在操作上避免了許多吻合口瘺的易發(fā)因素。另外，頸部吻合發(fā)生吻合口瘺時(shí)的處理比較方便，且較少危及生命。對(duì)癥處理后的治療效果較好。本研究中另出現(xiàn)乳糜胸1例，肺炎并肺不張1例，短暫性聲音嘶啞1例，患者均經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥保守處理后，順利恢復(fù)、出院。

總之，本研究中經(jīng)對(duì)上中段食管癌患者行右胸及上腹正中切口食管部分切除+胃代食管左頸部吻合術(shù)獲得了較為滿意的臨床效果，手術(shù)切除率高，PCR率高，安全性好，圍術(shù)期并發(fā)癥較少。本研究需繼續(xù)對(duì)觀察病例隨訪來(lái)獲得更多的遠(yuǎn)期結(jié)果數(shù)據(jù)。

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(收稿日期：2015-10-28)

【中圖分類號(hào)】R 735.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1548-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.033