楊元斐　王立　邵新中　呂莉　張春歡　周偉龍

050051　石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

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·論著·

陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連接的手術(shù)治療效果分析

楊元斐王立邵新中呂莉張春歡周偉龍

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

【摘要】目的探討橈骨莖突切除加植骨內(nèi)固定治療陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連接的臨床療效。方法收集2009年1月至2014年8月經(jīng)我科收治的18例陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連接的患者，均采取橈骨莖突切除骨折復(fù)位植骨內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后均給予有效的長(zhǎng)期外固定。結(jié)果18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年，平均12個(gè)月，所有患者均骨性愈合，平均愈合時(shí)間7個(gè)月。腕關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良Mayo評(píng)分評(píng)估：優(yōu)10例，良4例，可4例。結(jié)論采用橈骨莖突切除植骨內(nèi)固定加有效的長(zhǎng)期外固定是治療陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連接的可靠方法。

【關(guān)鍵詞】舟骨；陳舊性骨折；骨不連；植骨內(nèi)固定

腕舟骨骨折是腕部最常見的骨折，由于其特殊解剖血供特點(diǎn),舟骨近端骨折的不愈合及缺血壞死率較高。骨折后由于漏診或治療不當(dāng)可致骨不連接，尤其是移位骨折，不愈合的機(jī)率可達(dá)50%[1]。對(duì)于陳舊性腕舟骨骨折骨不連接，尤其明顯骨壞死、駝背畸形或腕塌陷，一直缺乏可靠的治療方法[2]。目前主要的方法包括經(jīng)皮自體骨髓移植術(shù)、傳統(tǒng)骨移植聯(lián)合內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡輔助固定術(shù)等，這些方法有各自的特點(diǎn)，但骨折愈合率均不夠理想[3-5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，帶血供的骨瓣治療陳舊性腕舟骨骨折骨不連接取得滿意效果，不少文獻(xiàn)報(bào)道愈合率達(dá)100%[6-8]。2009年1月至2014年8月經(jīng)我科收治的18例陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連接患者，我們采取“鼻煙窩”入路，對(duì)陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連接患者，采用保留骨折近端，橈骨莖突切除加骨折復(fù)位植骨內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，臨床取得滿意療效。

1資料與方法

1.1一般資料陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連接患者18例，其中男16例，女2例；年齡18～40歲，平均27.6歲。右腕部12例，左腕部6例。致傷因素：摔傷10例，車禍傷4例，撞擊傷4例。傷后到就診時(shí)間8周至2年，平均6個(gè)月。所有患者就診時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均有不同程度的疼痛，握力較健側(cè)下降，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、橈偏及尺偏活動(dòng)受限。其中行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后1年骨不連接2例，行石膏外固定3～4個(gè)月復(fù)查X線片示骨不連4例，因受傷時(shí)行X線片檢查未見明顯骨折未予治療8例，后因腕關(guān)節(jié)疼痛就診，其余4例因腕關(guān)節(jié)疼痛首次就診。術(shù)前腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片及舟狀骨位片示舟骨近端骨折，所有患者骨折斷端吸收硬化，其中近端囊性變，密度增高4例，近端有壞死表現(xiàn)2例。入院后患者行腕關(guān)節(jié)CT加三維重建進(jìn)一步明確診斷。

1.2手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，上臂上氣囊止血帶。于鼻煙窩處沿腕背第一骨纖維鞘管向尺側(cè)，由橈骨莖突近端至鼻煙窩頂1 cm作縱行切口。辨認(rèn)前臂外側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、頭靜脈及橈動(dòng)脈深支所在，避免誤傷。沿橈骨莖突骨膜下銳行剝離第一骨纖維鞘管，顯露橈骨莖突，并保留鞘管完整性，向掌側(cè)牽開。縱行切開關(guān)節(jié)囊，保護(hù)橈舟頭韌帶及掌側(cè)關(guān)節(jié)囊的完整。于橈骨莖突尖近側(cè)1.0～1.5 cm處，橈舟頭韌帶遠(yuǎn)側(cè)與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面成45°～60°角鑿除莖突后，于近端鑿取厚度約為2 mm骨片，顯露舟骨骨折線。探查骨折近端，對(duì)于舟骨近端關(guān)節(jié)面及橈骨遠(yuǎn)端舟骨窩關(guān)節(jié)面尚完好者，磨鉆磨除近端硬化骨使舟骨骨折斷端呈凹面，保留舟狀骨近端皮質(zhì)及關(guān)節(jié)面完整,于橈骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)刮匙刮取足量松質(zhì)骨，充分緊密填塞至舟骨遠(yuǎn)近端空腔內(nèi)，對(duì)伴有駝背畸形的骨折，將鑿取的骨片填入骨折線掌側(cè)，修剪后的橈骨莖突及硬化的舟骨回填于刮取松質(zhì)骨的橈骨遠(yuǎn)端髓腔空腔。糾正畸形后，C臂機(jī)透視下復(fù)位骨折，空心加壓螺釘加壓固定，對(duì)不穩(wěn)定的骨折可加用1～2枚克氏針輔助固定后，逐層閉合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后短臂石膏托固定2周，切口拆線后改用短臂管型支具或管型石膏固定12～24周，去石膏拍片檢查，若未骨性愈合，延長(zhǎng)外固定時(shí)間，直至骨折愈合。術(shù)后每4周復(fù)查X線片，骨折愈合后拆除支具或石膏行功能康復(fù)鍛煉。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果術(shù)后18例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年，平均12個(gè)月。18例患者術(shù)后12～14 d拆線，傷口一期愈合，無(wú)傷口感染及血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況去除石膏或支具外固定行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，隨訪患者疼痛癥狀完全消失15例，其余3例僅用力時(shí)感疼痛。傷側(cè)手握力平均為健側(cè)的78.6%。腕關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)范圍75°～160°，平均117.2°，腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)平均28°，橈偏活動(dòng)平均18°。工作生活中恢復(fù)正常16例，輕微受限2例。拆除外固定后行功能康復(fù)鍛煉，腕關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。無(wú)1例患者因切除橈骨莖突造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，所有患者均恢復(fù)日常工作。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估：優(yōu)10例，良4例，可4例，優(yōu)良率77.8%。

2.3術(shù)前術(shù)后X線比較術(shù)前X線片示腕舟骨近端骨折骨不連，術(shù)后門診復(fù)查X線片,X線片顯示舟骨骨折均獲得骨性愈合，愈合率為100%，平均愈合時(shí)間為7個(gè)月。見圖1、2。

圖1 術(shù)前X線片圖2 術(shù)后X線片

3討論

舟狀骨骨折非常常見，占所有腕骨骨折的70%以上[10,11]，腕舟骨骨折由于其解剖及血供特點(diǎn)加之漏診或治療不當(dāng)?？芍鹿钦酆蠊遣贿B高達(dá)40%[12]，甚至缺血壞死[13]。 舟骨骨折骨不連會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)塌陷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，給患者造成一定的影響和傷害[14-16]，因此對(duì)于陳舊舟骨骨折骨不連早期應(yīng)進(jìn)行積極的手術(shù)治療[17]，目前治療的首選方法是切開復(fù)位植骨內(nèi)固定[18]。植骨手術(shù)分帶血供和不帶血供移植兩類。前者包括帶蒂骨瓣移位包括第1、2伸肌鞘管間支持帶淺層動(dòng)脈為蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨瓣移植，帶旋前方肌的帶蒂肌骨瓣移植、橈動(dòng)脈莖突返支的橈骨骨瓣移植以及吻合血管股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植等。后者包括Rsse植骨術(shù)，雙凹植骨，楔形植骨等。

對(duì)于陳舊性舟骨骨折近端已經(jīng)出現(xiàn)硬化的病例，目前臨床上多采用帶血管蒂骨移植，該類方法能在骨折部位及缺血壞死區(qū)域提供新的血液循環(huán)，促進(jìn)了腕舟骨的愈合。但同時(shí)需要廣泛的顯微外科解剖，特別是需要吻合血管的骨移植，不僅在供區(qū)造成新的損傷，也需要較為復(fù)雜的顯微外科操作。對(duì)于缺乏顯微外科基層的醫(yī)生來(lái)說較難開展。

本研究采取經(jīng)“鼻煙窩”入路，鑿除橈骨莖突后較傳統(tǒng)的掌側(cè)或背側(cè)入路能充分顯露骨折線，暴露硬化的舟骨近端，徹底去除硬化壞死的骨質(zhì)之后，于橈骨遠(yuǎn)端刮取足夠量松質(zhì)骨，充分緊密填塞進(jìn)舟骨遠(yuǎn)近端骨質(zhì)缺損處，并用空心加壓螺釘固定使骨折斷端嚴(yán)密對(duì)合使松質(zhì)骨充分填塞于骨折斷端間隙，利用松質(zhì)骨刺激成骨作用大的優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)將鑿除的橈骨莖突修剪后同舟骨的硬化骨回植入刮取松質(zhì)骨后留下的空腔，這樣既充分利用了鑿取橈骨莖突，也減少了橈骨遠(yuǎn)端髓腔的滲血。對(duì)于伴有“駝背”畸形的骨折，可以將橈骨莖突骨片填塞于掌側(cè)，支撐復(fù)位舟骨。

手舟骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)及血供分布不均，即使骨折后獲得及時(shí)治療，發(fā)生骨折近端硬化骨不連的幾率也很高。有文獻(xiàn)報(bào)道晚期有明顯近端壞死的舟狀骨骨折治愈率僅有50%[19]，骨折的局部血液供應(yīng)，骨折斷端的嚴(yán)密對(duì)合，可靠的內(nèi)固定是影響陳舊舟狀骨愈合的重要因素[20]。本組病例我們給予可靠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及長(zhǎng)期有效的石膏外固定，增強(qiáng)了骨折斷端的穩(wěn)定性，有利于骨折斷端血管的生長(zhǎng)，重建舟骨血運(yùn)。兩斷端凹面植骨充分切除了硬化舟骨，增加了松質(zhì)骨與骨折端的接觸面積，骨折斷端的加壓嚴(yán)密對(duì)合，有利于骨細(xì)胞的爬行，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。只要外固定牢固，直到骨折線模糊再拆除外固定，骨折均可愈合，我們治療中有1例患者外固定長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月，最終骨性愈合。因此采取“鼻煙窩”入路，橈骨莖突切除植骨內(nèi)固定加有效的長(zhǎng)期外固定治療陳舊性舟骨近端骨折骨不連的方法，創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)單，療效確切。

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(收稿日期：2015-09-09)

【中圖分類號(hào)】R 683.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1546-03

通訊作者：王立，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.032

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