李蘭鳳　李坤芬　高秀珍

050031　石家莊市，河北省兒童醫(yī)院

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·論著·

重癥肺炎并呼吸衰竭患兒PAP監(jiān)測(cè)及意義

李蘭鳳李坤芬高秀珍

050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院

【摘要】目的探討動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈壓力(PAP)測(cè)定在重癥肺炎并呼吸衰竭中的應(yīng)用價(jià)值。方法兒童重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重癥肺炎并呼吸衰竭患兒90例。采用超聲儀動(dòng)態(tài)測(cè)定肺動(dòng)脈壓力、心臟指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?舒張晚期心室充盈速度最大值(E/A)變化。根據(jù)有否肺動(dòng)脈高壓，分為正常組(n=39)和升高組(n=51)，評(píng)估肺動(dòng)脈壓力變化對(duì)患兒轉(zhuǎn)歸影響。有肺動(dòng)脈高壓時(shí)應(yīng)用米力農(nóng)，比較用米力農(nóng)前及治療后1 d、5 d的肺動(dòng)脈壓力變化和心功能情況。結(jié)果90例患兒，升高組機(jī)械通所占比例較正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。升高組機(jī)械通氣的平均時(shí)間較正常組患兒明顯增加(P<0.0.5)。升高組患兒病死比例較正常組明顯升高(P<0.05)。升高組患兒的左房?jī)?nèi)徑較正常組明顯增加(P<0.05)。升高組患兒在左室內(nèi)徑和右室內(nèi)徑的比較中，均較正常組明顯增加(P<0.05)。升高組患兒的肺動(dòng)脈內(nèi)徑較正常組明顯減小(P<0.05)。2組患兒在室間隔的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。升高組患兒的血氧分壓，較正常組明顯降低(P<0.05)。升高組肺動(dòng)脈壓力較正常組明顯升高(P<0.05)。升高組肺血管的阻力較正常組患兒明顯升高(P<0.05)。升高組在治療5 d后，較治療前其肺動(dòng)脈壓力明顯降低，其心志指數(shù)明顯升高，其E/A明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在左室射血分?jǐn)?shù)的比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈壓力的測(cè)定，不僅能夠重癥治療對(duì)于患兒快速監(jiān)測(cè)的要求，而且能夠跟蹤患兒肺動(dòng)脈壓力情況并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎；呼吸衰竭；肺動(dòng)脈壓力；兒科

隨著二孩政策的全面放開(kāi)，中國(guó)社會(huì)正在迎來(lái)嬰兒出生的高峰，但是環(huán)境污染如霧霾等情況的不斷加重，使得兒童肺部感染的患病率呈現(xiàn)增加趨勢(shì)[1]。對(duì)于此類(lèi)患兒，病情危重程度的監(jiān)測(cè)，以及如何選擇合理的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[2]。本研究使用肺動(dòng)脈壓力作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，觀察其水平的高低對(duì)患兒病情預(yù)后的影響[3]。重癥肺炎合并呼吸衰竭的患兒，其病情更加嚴(yán)重且發(fā)生的原因較多，如重癥肺部感染和白血病等。有研究指出,合并肺動(dòng)脈壓力增高的患兒，其病情嚴(yán)重程度增加且預(yù)后不良，故連續(xù)的肺動(dòng)脈壓力的監(jiān)測(cè)不僅能夠?qū)εR床的治療提供建議，而且能夠減少由于肺動(dòng)脈壓力過(guò)高導(dǎo)致患兒死亡的發(fā)生[4]。故本研究收集我院兒童監(jiān)護(hù)病房的90例患兒進(jìn)行研究，通過(guò)分組研究評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓情況與患者的病情預(yù)后變化的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料收集自2015年3月至2016年3月我院重癥監(jiān)護(hù)病房90例患兒進(jìn)行肺動(dòng)脈壓力的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：90例患兒均為肺炎并同時(shí)合并呼吸衰竭；其診斷由于呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會(huì)診確診，其診斷滿(mǎn)足中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性的呼吸衰竭；心源性的肺動(dòng)脈高壓。90例患兒中，男54例，女36例；年齡4個(gè)月～12歲，平均年齡(6±4)歲；平均體重為(17±7)kg；部分患兒合并其他類(lèi)型疾病，其中合并類(lèi)百日咳17例，合并霍奇金淋巴瘤15例，合并白血病例數(shù)13例，合并膿毒癥13例，合并其他類(lèi)型疾病共9例[4]。根據(jù)是否有腫動(dòng)脈高壓分為正常組(n=39)和升高組(n=51)。2組一般資料有均衡性。

1.2肺動(dòng)脈壓力的測(cè)定使用HP 5500型超聲檢測(cè)儀器，其中使用控制在3.0 MHz的頻率，控制在100 mm/s 的速度進(jìn)行胸部區(qū)域的掃描，注意患兒行超聲檢查過(guò)中，應(yīng)進(jìn)行全身體格檢查和常規(guī)檢驗(yàn)，如血液檢驗(yàn)和尿液糞便的檢驗(yàn)，全面了解患兒的身體狀態(tài)[5]。如果在檢查過(guò)程中出現(xiàn)患兒哭鬧，其配合度較差的情況，對(duì)于此類(lèi)患兒應(yīng)給與藥物進(jìn)行催眠，并于患兒熟睡后進(jìn)行測(cè)量，選擇10%的水合氯醛類(lèi)藥物，用量0.5 ml/kg進(jìn)行催眠[6]。最后得出肺動(dòng)脈壓力檢測(cè)的結(jié)果。

1.3治療方法所有患兒進(jìn)入病房后，均進(jìn)行積極的對(duì)癥處理，如對(duì)于存在缺氧或者低氧血癥的患兒行吸氧處理，對(duì)肺部感染的癥狀行感染的控制，對(duì)于存在呼吸困難的患兒進(jìn)行機(jī)械通氣等支持處理[7]。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力變化的同時(shí)，監(jiān)測(cè)患兒的血壓等基本體征，注意血氧情況并及時(shí)的進(jìn)行呼吸機(jī)的使用和合適參數(shù)的設(shè)置。同時(shí)對(duì)于患兒的各房室腔的直徑等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，觀察患兒的心功能情況。對(duì)于出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力升高的患兒行藥物治療，藥物選擇米力農(nóng)(魯南制藥廠生產(chǎn))[2]。

2結(jié)果

2.12組患兒機(jī)械通氣情況比較升高組機(jī)械通氣率、機(jī)械通氣時(shí)間和病死率均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患兒機(jī)械通氣情況比較

2.22組患兒心臟各房室內(nèi)徑比較升高組左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑均高于正常組，肺動(dòng)脈內(nèi)徑低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組室間隔比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患兒心臟各房室內(nèi)徑比較　±s

2.32組患兒肺功能情況比較升高組肺動(dòng)脈壓力、肺血管的阻力均高于正常組，PaO2低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組PaO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患兒肺功能情況比較　±s

2.4肺動(dòng)脈高壓組患兒治療前后心功能比較治療后1.5 d心臟指數(shù)和E/A水平均高于治療前，肺動(dòng)脈壓力低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后5 d肺動(dòng)脈壓力、心臟指數(shù)、E/A與治療后1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前、治療后1.5 d左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3討論

對(duì)于肺部重癥感染后的患兒，病情危重程度的監(jiān)測(cè)是具有重要的意義，科室認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓是指肺動(dòng)脈的壓力大于30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，使用超聲檢測(cè)儀能夠?qū)χ匕Y患兒進(jìn)行無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其不僅滿(mǎn)足重癥治療對(duì)于患兒快速監(jiān)測(cè)的要求，而且能夠跟蹤患兒肺動(dòng)脈壓力情況并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[4]。本研究使用超聲儀的壓力檢測(cè)方法，不僅操作簡(jiǎn)單，能夠直觀的進(jìn)行觀察監(jiān)測(cè)，而且取得較好的臨床效果。

表4　肺動(dòng)脈高壓組患兒治療前后心功能比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后1 d比較，#P<0.05

重癥肺炎或者由其他原發(fā)疾病引發(fā)的重癥肺炎，如果不能進(jìn)行較好的干預(yù)，其病情隨時(shí)可能進(jìn)展惡化導(dǎo)致不良預(yù)后，而合并呼吸衰竭的患兒，其病情更加嚴(yán)重且發(fā)生的原因較多，如白血病等[2]。有研究指出合并肺動(dòng)脈壓力增高的患兒，其病情嚴(yán)重程度增加且預(yù)后不良，及時(shí)的干預(yù)能夠改善患兒的轉(zhuǎn)歸，減少患兒的病死情況[6]。在本研究中，90例患兒中51例合并肺動(dòng)脈高壓，其發(fā)生率較高。這說(shuō)明由于此類(lèi)患兒的肺部感染情況，導(dǎo)致肺部炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，這時(shí)肺部血液流動(dòng)和氣體交換情況受到影響，同時(shí)引起肺部血管的收縮或者痙攣，導(dǎo)致動(dòng)脈壓力的升高[7,8]。故此類(lèi)患兒極易發(fā)生低氧血癥，如果不能及時(shí)糾正，可能誘發(fā)患兒的病死。故在此類(lèi)患兒中，其在治療過(guò)程中需要積極的進(jìn)行機(jī)械通氣以糾正血氧較低的狀態(tài)。這也能夠說(shuō)明92.2%的患兒需要機(jī)械通氣的原因和較長(zhǎng)的通氣時(shí)間的原因。

在心臟各腔室內(nèi)徑的比較中，各腔室的內(nèi)徑出現(xiàn)增加的現(xiàn)象。其可能發(fā)生的原因是由于患兒處于呼吸功能受損的狀態(tài)，血液的氧分壓降低，機(jī)體各組織器官處于缺氧狀態(tài)，各器官缺氧狀態(tài)反射性的增加了心臟的輸出量，進(jìn)而使心臟各腔室的內(nèi)徑增加[9]。在對(duì)高壓組患兒進(jìn)行血氧分析發(fā)現(xiàn)，其血氧分壓明顯降低，而二氧化碳分壓沒(méi)有明顯變化。這說(shuō)明此組患兒的血氧分壓情況受到嚴(yán)重的影響，機(jī)體組織的血氧供應(yīng)出現(xiàn)問(wèn)題。其血氧分壓的降低一方面可能是由于重癥感染的肺部組織氣體交換功能受到影響，另一方面可能是由于肺部血管的血流阻力增加，引起血液流動(dòng)受阻導(dǎo)致血氧降低[10]。

米力農(nóng)作為正肌力的藥物，其使用能夠促進(jìn)肺部微小血管的舒張，減低血液流動(dòng)肺部阻力，經(jīng)過(guò)治療后，肺動(dòng)脈的壓力情況得到明顯的降低[11]。這說(shuō)明米力農(nóng)作為治療此類(lèi)患兒的藥物其正肌力的作用明顯，在降低肺部血液循環(huán)阻力的同時(shí)，在促進(jìn)心臟收縮的

同時(shí)，保證全身器官的血液供應(yīng)情況[9]。

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(收稿日期：2016-3-14)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 725.631

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1541-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.030