周亞　林長(zhǎng)豐　李永　鞏加存　曹亞偉

221006　江蘇省徐州市礦山醫(yī)院泌尿外科

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·論著·

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切治療良性前列腺增生癥

周亞林長(zhǎng)豐李永鞏加存曹亞偉

221006江蘇省徐州市礦山醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的探討良性前列腺增生癥應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切(TUPKP)與經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)治療臨床效果，為臨床選擇術(shù)式提供參考。方法選擇2012至2014年83例良性前列腺增生患者，按照患者意愿分為觀察組(n=41)與對(duì)照組(n=42)，觀察組采取TUPKP術(shù)式治療，對(duì)照組采取TURP術(shù)式治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)比2組患者留置尿管時(shí)間、腺體組織重量等臨床指標(biāo)，觀察2組血鈉及血紅蛋白水平，對(duì)比2組生活質(zhì)量指數(shù)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后觀察3個(gè)月，觀察組最大尿流率、殘留尿量、IPSS、QOL均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后血鈉、血紅蛋白均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TUPKP治療良性前列腺增生癥臨床效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切；經(jīng)尿道前列腺電切

良性前列腺增生癥(BPH)是中老年患者常見的疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，約20%患者需手術(shù)治療[1,2]。經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)及經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切(TUPKP)是臨床常用治療BPH術(shù)式，本文旨在探討B(tài)PH應(yīng)用TUPKP與TURP治療臨床效果，為臨床選擇術(shù)式提供參考，選擇2012年1月至2014年12月83例良性前列腺增生患者，作對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年12月83例良性前列腺增生患者，按照患者意愿分為觀察組(n=41)與對(duì)照組(n=44)，觀察組采取TUPKP術(shù)式治療，對(duì)照組采取TURP術(shù)式治療。觀察組年齡46～79歲，平均年齡(68±13)歲；病史2～8年，平均(4.6±3.4)年；術(shù)前殘余尿115～282 ml，平均(192±34)ml；IPSS平均評(píng)分(22±4)分；經(jīng)直腸前列腺彩超測(cè)定前列腺重量體積(48±5)cm3；特異抗原PSA平均(2.52±0.35)ng/ml。對(duì)照組年齡47～81歲，平均年齡(68±16)歲；病史2～9年，平均(4.2±4.4)年；術(shù)前殘余尿110～290 ml,平均(184±46)ml；IPSS平均評(píng)分(22±4)分；經(jīng)直腸前列腺彩超測(cè)定前列腺體積平均(45±5)cm3；特異抗原PSA平均(2.49±0.29)ng/ml。2組患者年齡、病史等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)前列腺穿刺活檢證實(shí)為良性前列腺增生；(2)血前列腺特異性抗原測(cè)定增高患者實(shí)施病理性檢查排除前列腺癌[3,4]；(3)術(shù)前常規(guī)B超檢查、直腸指檢；(4)生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)≥4分，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分≥10分；(5)無嚴(yán)重肝腎功能不全；(6)無尿道損傷史；(7)無嚴(yán)重泌尿系感染；(8)患者及家屬對(duì)研究知情且同意；(9)本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.3治療方法

1.3.1觀察組：實(shí)施TUPKP術(shù)式，儀器使用佳樂雙極等離子電刀系統(tǒng)和影像監(jiān)視系統(tǒng)(England)，電凝功率80 W，雙極切割功率160 W，硬膜外腔阻滯麻醉，患者取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡并觀察患者精阜位置、形態(tài)、前列腺增生及膀胱內(nèi)部情況等，對(duì)膀胱結(jié)石患者先行碎石術(shù)，后行電切術(shù)，切除從患者膀胱頸口6∶00處開始直至精阜終止，于12∶00處切至增生腺體至包膜，自內(nèi)向外切除患者前列腺兩側(cè)葉，并切除5∶00、7∶00處腺體，修整前列腺尖部及創(chuàng)面，電凝止血并確認(rèn)無明顯尿失禁，留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.3.2對(duì)照組：實(shí)施TURP術(shù)式，儀器使用26Fr(德國(guó)STORZ)史托斯電切鏡，術(shù)中沖洗液為甘露醇(5%)，硬膜外腔阻滯麻醉，患者取截石位，直視下插入電切鏡，依次觀察患者精阜位置、形態(tài)、前列腺增生及膀胱內(nèi)部情況，術(shù)閉觀察前列腺窩各壁，可見包膜、膀胱三角區(qū)、膀胱頸以及前列腺窩背側(cè)基本處于一個(gè)平面，其余操作同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)(1)一般指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間、腺體組織重量(左右徑×前后徑×上下徑×0.52×1.05)；(2)最大尿流率、殘余尿量；(3)術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)[5]；(4)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)[6]；(5)術(shù)后并發(fā)癥；(6)術(shù)前、術(shù)后血鈉水平、血紅蛋白值。

2結(jié)果

2.12組臨床指標(biāo)比較觀察組術(shù)后病理證實(shí)1例前列腺癌，對(duì)照組術(shù)后病理證實(shí)2例前列腺癌，3例患者不納入本次研究，最終每組40例納入研究。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組留置尿管時(shí)間及腺體組織重量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組一般指標(biāo)對(duì)比

組別手術(shù)時(shí)間(min)留置尿管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)腺體組織重量(g)觀察組60±86.7±1.77.0±2.235±5對(duì)照組70±126.9±1.58.6±2.835±4t值4.2010.5462.9130.162P值<0.01>0.05<0.01>0.05

2.22組最大尿流率、殘留尿量、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分比較術(shù)后觀察3個(gè)月，觀察組最大尿流率、殘留尿量、IPSS、QOL均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表22組患者最大尿流率、殘留尿量、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分對(duì)比

組別最大尿流率(ml/s)殘留尿量(ml)IPSS(分)QOL(分)觀察組 術(shù)前7.3±2.185±1222.4±4.0*#3.9±0.9 術(shù)后19.0±4.1*#29±4*#5.0±1.3*#1.3±0.2*#對(duì)照組 術(shù)前7.3±2.084±1222.2±3.93.9±1.0 術(shù)后14.1±3.8*21±5*6.8±1.4*1.9±0.3*

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.32組血鈉水平、血紅蛋白值比較觀察組術(shù)后血鈉、血紅蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組血鈉水平、血紅蛋白值比較　±s

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.42組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501，P<0.05)。見表4。

3討論

BPH高發(fā)于中老年男性，高齡且伴有心肺糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的患者是高危前列腺增生患者，臨床報(bào)道超過20%患者需要實(shí)施手術(shù)治療，臨床術(shù)式中，TURP是金標(biāo)準(zhǔn)，目前應(yīng)用率最高，但是TURP屢有報(bào)道手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者易出現(xiàn)腺體殘留、短暫性尿失禁[7,8]。近年來TUPKP術(shù)式在TURP基礎(chǔ)上得到發(fā)展，逐漸得以應(yīng)用。

表4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　n=40，例

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

本文結(jié)果提示TUPKP術(shù)式患者手術(shù)時(shí)間均明顯少于TURP術(shù)式，TUPKP術(shù)式可以起到快速止血的作用，主要由于術(shù)式在創(chuàng)面切除過程中可達(dá)到1 mm的凝固層，止血效果優(yōu)，同時(shí)在切除過程中，創(chuàng)面的血管得到凝固[9,10]，出血量大大減少，TUPKP切除溫度低同時(shí)配合0.9%氯化鈉溶液灌注，保證了切除速度，降低粘刀發(fā)生率的同時(shí)控制了創(chuàng)傷面積[11,12]，在較短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，患者創(chuàng)傷及出血量均得到控制，因此可見觀察組患者住院時(shí)間也短于對(duì)照組。TUPKP術(shù)式在雙電極間產(chǎn)生高頻電流，激發(fā)0.9%氯化鈉溶液形成動(dòng)態(tài)等離子體，有效崩解大生物分子并產(chǎn)生小分子氣體，有效汽化切除前列腺組織，局部溫度僅為 40～70℃，準(zhǔn)確切割的同時(shí)避免了較深的熱穿透，術(shù)中無需使用負(fù)極板，因此電流無需經(jīng)過患者，對(duì)患者傷害更小，臨床效果更好，患者最大尿流率、殘留尿量、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分均更優(yōu)。 TUPKP術(shù)式中高頻電流在局部形成回路，可以有效減少對(duì)前列腺包膜外勃起神經(jīng)的損傷，降低了勃起障礙、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)0.9%氯化鈉溶液沖洗利于降低組織對(duì)液體的吸收，降低電切綜合征的發(fā)生，本文結(jié)果提示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低。

筆者認(rèn)為在TUPKP及TURP術(shù)式應(yīng)該加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：(1)完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)個(gè)體化病情評(píng)估以及合并癥治療，術(shù)前請(qǐng)麻醉醫(yī)生以及內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，特別注意改善心肺腦腎功能；(2)完善術(shù)中處理，由于前列腺增生速度慢，高齡患者增生速度更慢，因此針對(duì)不同患者，切除部位以及切除程度應(yīng)該因人而異，應(yīng)該避免不加選擇的切除各葉；(3)電刀入鏡后仔細(xì)觀察解剖結(jié)構(gòu)，避免操作開始后再進(jìn)行觀察，造成誤操作，同時(shí)可以保證手術(shù)流暢，對(duì)大體積BPH患者，如需要，應(yīng)該先實(shí)施膀胱造瘺(如心肺功能較差患者)；(4)術(shù)中沖洗避免水中毒等并發(fā)癥[13,14]；(5)TURP術(shù)式中近包膜止切時(shí)實(shí)施止血，由于前列腺增生體積決定了切割次數(shù)，

醫(yī)生在排除影響視野或者側(cè)面出血的情況外，在非下刀切割時(shí)止血，同時(shí)在需要情況下對(duì)大動(dòng)脈主干使用電凝止血；(6)部分患者前列腺增生體積大，可達(dá)4～5個(gè)鏡野，采取延伸切割止血更加容易，手術(shù)效率更高；(7)切割要盡量接近包膜，但避免穿透，避免并發(fā)癥出現(xiàn)；(8)逆行切割修整，可以有效保護(hù)括約?。?9)加強(qiáng)對(duì)電解質(zhì)等指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)并發(fā)癥及時(shí)處理。

綜上所述，TUPKP治療良性前列腺增生癥臨床效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-11-03)

【中圖分類號(hào)】R 697.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1533-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.027