樊文峰　劉文聰　劉文宣　時軍　顧平　張振清

050031　石家莊市，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院超聲科(樊文峰、劉文聰、時軍)，神經(jīng)內(nèi)二科(顧平、張振清)；河北醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(劉文宣)

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·論著·

彩超直徑法和血流速度法評價頸動脈狹窄的臨床價值研究

樊文峰劉文聰劉文宣時軍顧平張振清

050031石家莊市，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院超聲科(樊文峰、劉文聰、時軍)，神經(jīng)內(nèi)二科(顧平、張振清)；河北醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(劉文宣)

【摘要】目的探討彩超直徑法和血流速度法不同的兩種方法評估頸動脈狹窄的準確性和臨床價值。方法通過彩色多普勒超聲檢查分別用直徑法和血流速度法診斷頸動脈狹窄51例，評估其程度，并與數(shù)字減影血管造影(DSA)作對照，評價彩超兩種方法的符合率及其診斷的準確性。結果直徑法靈敏度(Se)95.35%，假陰性率4.65%，特異度(Sp)75%，假陽性率25%，陽性似然比(LR+)3.81，陰性似然比(LR-)0.06，約登指數(shù)0.70。流速法靈敏度(Se)97.67%，假陰性率2.33%，特異度(Sp)87.5%，假陽性率12.5%，陽性似然比(LR+)7.81，陰性似然比(LR-)0.03，約登指數(shù)0.85。結論彩超血流速度法和直徑法診斷頸動脈狹窄二者有較高的符合率，血流速度法比直徑法有較高的靈敏度、特異度和約登指數(shù)。

【關鍵詞】超聲檢查；直徑；血流速度；數(shù)字減影血管造影；頸動脈狹窄

目前,腦卒中發(fā)病率逐年上升,是發(fā)病率和病死率最高的三大疾病之一,是首位致殘因素[1]。國內(nèi)外文獻報道，缺血性腦卒中占全部卒中的70%以上，而缺血性卒中30%是由頸動脈疾病引起的[2-4]。美國60歲以上腦卒中患者，頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率為70%。而頸動脈粥樣硬化導致的頸動脈狹窄占有重要地位，20%～30%的腦卒中是由于頸動脈顱外段狹窄病變進行性發(fā)展所致。所以，頸動脈狹窄成為近年來研究的焦點。目前常用的腦血管影像檢查方法有CT血管造影術(CT angiography, CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、數(shù)字減影血管造影(digital sketch angiography,DSA)、經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)、勁動脈超聲等。DSA是判斷顱內(nèi)血管狹窄的金標準，但為有創(chuàng)檢查，增加了并發(fā)癥的可能性，每次檢查都會使患者中風的發(fā)病率和病死率均提高0.7%[5]，不易被老年患者所接受。彩超檢查具有簡便、經(jīng)濟、可重復性等特點，能清晰顯示頸動脈管腔的結構、測量血管壁的厚度、顯示斑塊所致管腔狹窄程度，對預防缺血性腦卒中的發(fā)生有著重要臨床意義[6]，是首選的檢查手段。頸動脈狹窄多是由于頸動脈管腔的粥樣斑塊導致頸動脈管腔的狹窄，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中頸動脈狹窄者約占9%，多發(fā)生于頸動脈分叉和頸內(nèi)動脈起始段，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變[7]。而這些部位的病變彩超檢查較為適宜。目前國際上推崇血流速度法診斷頸動脈狹窄及狹窄程度，分析認為，頸動脈狹窄的最高流速產(chǎn)生于靠近最窄管腔的狹窄后段，該方法準確測量血流速度尤為關鍵[8-10]。本研究利用彩超檢查分別以直徑法和血流速度法兩種方法診斷頸動脈狹窄，并判斷狹窄程度，與DSA對照以衡量兩種方法的優(yōu)劣，或兩種方法相結合進行，探索一種準確、簡單、可靠的評估頸動脈狹窄的方法，以便更好地應用于臨床。

1資料與方法

1.1一般資料自2013至2014年在本院住院隨機超聲檢查診斷頸動脈狹窄患者51例，其中男31例， 女20例；年齡44～88歲，平均年齡(67±10)歲。

1.2儀器與方法使用Philips IU22彩超儀，探頭頻率3～9 MHz，直徑法采用歐洲頸動脈外科試驗法(european carotid surgery trial，ECST)方法[2]，利用儀器自帶測量軟件，測量動脈殘余管腔直徑，測量原始管腔直徑即得出狹窄具體數(shù)字。血流速度法是利用彩色多普勒頻譜，測量狹窄處血流速度，包括狹窄處血流峰值流速(PSVICA)，舒張末流速(EDVICA)，狹窄處血流峰值流速與舒張末流速比(PSVICA/EDVICA)，狹窄段與狹窄遠段收縮期峰值流速比(PSVICA/PSVDIS),狹窄段與頸總動脈遠段收縮期峰值流速比(PSVICA/PSVCCA),以2003年美國放射年會超聲會議公布的標準作依據(jù)[3]，以狹窄處收縮期峰值流速、舒張期末流速及二者比值為主要指標。所有超聲診斷的病例均經(jīng)過DSA檢查，用GE LCV+“C”形臂數(shù)字減影血管造影機行全腦血管造影，包括主動脈弓、雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈和雙側椎動脈造影。以此作為“金標準”進行對照、分析。狹窄程度的判定以NASCET分級方法為標準，依據(jù)測量結果分為0～49%、50%～69%、70%～99%、閉塞。

1.3統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，準確性評估采用χ2檢驗，一致性檢驗求系數(shù)Kappa值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1直徑法判定狹窄程度與流速法結果比較頸動脈彩超診斷的頸動脈閉塞與DSA 結果一致，由于是極端程度，無法測得有效直徑和血流速，所以，不作為頸動脈狹窄統(tǒng)計。直徑法判斷狹窄實際得出一狹窄百分率，與血流速法測得狹窄率范圍進行比較，前者如果百分數(shù)位于后者之中，則兩者一致或相符，如不在此范圍，則兩者不一致或不符。Kappa值=0.655,P<0.05。見表1。

2.2直徑法判定狹窄程度與DSA結果比較靈敏度(Se) 95.35%，假陰性率4.65%，特異度(Sp) 75%，假陽性率25%，陽性似然比(LR+)3.81，陰性似然比(LR-)0.06，約登指數(shù)0.70。Kappa值=0.703,P<0.05。用直徑法診斷動脈狹窄時，能正確診斷出95.35%的動脈狹窄病例，同時有4.65%的病例漏診；有75%的非動脈狹窄病例被正確的排除了，同時也有25%的非動脈狹窄病例被誤認為血管狹窄。動脈狹窄患者出現(xiàn)超聲直徑法≥50%的機會是非動脈狹窄患者出現(xiàn)該結果的機會的3.81倍，動脈狹窄患者出現(xiàn)超聲直徑法<50%的機會是非動脈狹窄患者出現(xiàn)該結果的機會的0.06倍。直徑法41例與DSA相一致，漏診2例，誤診2例，不符6例。見表2、圖1。

表1　直徑法判定狹窄程度與流速法結果的比較　例(%)

注:括號內(nèi)為兩種診斷方法的符合率(%)

表2　直徑法判定狹窄程度與DSA結果的比較　例

圖1　超聲直徑法測定頸動脈狹窄

2.3流速法判定狹窄程度與DSA結果比較靈敏度(Se) 97.67%，假陰性率2.33%，特異度(Sp) 87.5%，假陽性率12.5%，陽性似然比(LR+)7.81，陰性似然比(LR-)0.03，約登指數(shù)0.85。用血流速法診斷血管狹窄時，能正確診斷出97.67%的血管狹窄病例，同時有2.33%的病例漏診；有87.5%的非血管狹窄病例被正確的排除了，同時也有12.5%的非血管狹窄病例被誤認為血管狹窄。血管狹窄患者出現(xiàn)超聲直徑法≥50%的機會是非血管狹窄患者出現(xiàn)該結果的機會的7.81倍，血管狹窄患者出現(xiàn)超聲直徑法<50%的機會是非血管狹窄患者出現(xiàn)該結果的機會的0.03倍。血流速法42例與DSA相符，漏診1例，誤診1例，不符7例。見表3，圖2、3。

表3　流速法判定狹窄程度與DSA結果的比較　例

圖2　超聲血流速法測定頸動脈狹窄

圖3　DSA 診斷頸動脈狹窄

3討論

血流速度法跟直徑法相比，靈敏度、特異度、約登指數(shù)均較高，這與目前推崇應用血流速度法評估頸動脈狹窄[11]相一致。但該方法有其不足之處，即測量血流速時取樣門未放置在頸動脈最窄處，可能所測的流速非狹窄最快流速。再者，所測流速易受角度等影響，致使所測數(shù)據(jù)不準確，即狹窄具有寬的可變性[12]。有些情況血流速度標準與狹窄程度并非相一致，比如極重度狹窄時，血流速反而減慢。有學者提出，利用血流速度參數(shù)評估頸動脈狹窄時，除了測定PSVICA/EDVICA、PSVICA/PSVDIS、PSVICA/PSVCCA以外，還應測量眼動脈、willis環(huán)血流速以準確評估頸動脈狹窄[5]。所以，應用血流速度法評估頸動脈狹窄一定要注意這些方面。

本研究采用ECST法，即用狹窄處原始管徑減去殘余管徑與原始管徑的百分比，直接測量出具體的狹窄率數(shù)值。從研究結果可見，兩種方法測量狹窄的符合率較高。該方法測量狹窄率直觀、簡單、易操作，直接應用儀器測量軟件即可完成。然而，直徑法測量狹窄亦有其局限性。

不管采取哪種方法，本研究把狹窄分為<50%及≥50%兩種程度，主要考慮對血流動力學是否產(chǎn)生影響而言，這與臨床判斷病變程度及預后相一致，與華揚等[13]的研究相近。同時，簡化了檢測手段，使更為關注≥50%的頸動脈狹窄，并為臨床提供更有價值的信息。研究沒有把動脈閉塞放入結果中，主要因為閉塞后二維表現(xiàn)無殘余管腔，CDFI無血流信號，頻譜無法測得相應血流速，二種方法無法進行比較，就失去了對比的意義。超聲測得狹窄率標準與DSA所測狹窄的標準為同一國際公認標準，使診斷具有重要的臨床應用價值和意義。

作者在臨床實踐中還觀察到，除狹窄外，頸動脈斑塊亦是常見表現(xiàn)，而斑塊發(fā)生在左側頸總動脈較多、較嚴重，右側頸總動脈發(fā)生較少或正常，此現(xiàn)象較難解釋，有待同道共同研究。此外，除了頸動脈狹窄作為腦卒中事件主要關注以外，現(xiàn)在人們越來越把“易損斑塊”作為熱點關注，應引起注意。大多認為，易損斑塊是發(fā)生腦卒中事件的主要原因之一[14]。還應值得注意的是，雖然DSA是診斷頸動脈狹窄的“金標準”，但畢竟有創(chuàng)，有些患者由于年齡因素或傾向于保守治療，不愿意行DSA 檢查，這樣，就為準確判斷頸動脈狹窄帶來困難。這時，可借助于超聲造影加以彌補。因為超聲造影是無創(chuàng)的，較準確反映頸動脈狹窄和易損斑塊的一種有效超聲技術[15-19]，其可彌補不能進行DSA的不足，值得推廣。

根據(jù)研究結果，認為在評估頸動脈狹窄時，以血流速法為主把直徑法和血流速法二者結合起來判斷較為適宜。當然，不管是以血流速度法還是以直徑法評估頸動脈狹窄，都還會受其他諸多因素的影響，尚有待進一步的研究。

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Clinical significance of color Doppler ultrasound with diameter standard or blood flow velocity standard in evaluating carotid artery stenosis

FANWenfeng*,LIUWencong*,LIUWenxuan,etal.

*DepartmentofUltrasound,TheFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the accuracy and clinic significance of color Doppler ultrasound with diameter standard or blood flow velocity standard in evaluating carotid artery stenosis.MethodsFifty-one patients with carotid artery stenosis were examined by color Doppler ultrasound with diameter standard or blood flow velocity standard to evaluate severity of disease,moreover, the examination results were compared with those of digital subtraction angiography (DSA) to evaluate diagnostic accuracy and coincidence rate of both methods.ResultsIn diagnosis of carotid artery stenosis by color Doppler ultrasound with diameter standard,the sensitivity was 95.35%, false negative rate 4.65%, specificity 75%, false positive rate 25%,positive likelihood ratio 3.81, negative likelihood ratio 0.06, Youden index 0.70,however,which by color Doppler ultrasound with blood flow velocity was 97.67%,2.33%, 87.5%,12.5%,7.81,0.03,0.85,respectively.ConclusionThe coincidence rate of color Doppler ultrasound with diameter standard and blood flow velocity standard in diagnosis of carotid artery stenosis is quite higher,furthermore, the color Doppler ultrasound with blood flow velocity standard is superior to color Doppler ultrasound with diameter standard in sensitivity,specificity and Youden index.

【Key words】ultrasonography; diameter; blood flow velocity; DSA; carotid artery stenosis

(收稿日期：2015-10-28)

【中圖分類號】R 445.14

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)10-1468-04

通訊作者：時軍,050031石家莊市，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院超聲科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.007

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20130270)

E-mail：sj1060835353@163.com