王珂　王鑫　吳彥超　馬利肖　王東

054000　河北省邢臺市，河北省眼科醫(yī)院角膜病科

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·論著·

板層植片與全厚植片在板層角膜移植術后屈光狀態(tài)對比觀察

王珂王鑫吳彥超馬利肖王東

054000河北省邢臺市，河北省眼科醫(yī)院角膜病科

【摘要】目的研究板層植片與全厚植片術后的屈光狀態(tài)及探討提高矯正視力及視覺質量的方法。方法板層角膜移植術患者55例(55眼)，隨機分為2組，試驗組(28例28只眼)，采用全厚植片，術中僅去除內皮層及后彈力層；對照組(27例27只眼)，采用普通板層植片。分別于術后3、6、9個月檢查患者矯正視力、屈光狀態(tài)、角膜地形圖等資料。結果2組術后3、6、9個月矯正視力、散光值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組角膜地形圖發(fā)現(xiàn)角膜植片中央區(qū)曲率規(guī)整、角膜植床與植片層間愈合較好，完全透明，且角膜厚度各點均一。結論在板層角膜移植術中，采用全厚角膜植片，能夠最大程度的保持植片生理光滑面，有效的減少了瞳孔區(qū)的不規(guī)則散光，及淺層瘢痕形成，同時更加符合角膜中間薄周邊厚的生理特點。

【關鍵詞】全厚植片；板層植片；板層角膜移植術；矯正視力；散光

角膜移植手術是治療角膜病最有效的方法[1，2]，在器官移植中療效最佳，成功率最高，其中穿透性角膜移植術的成功率已達到90%[3]。但其弊端也顯而易見，如移植術后的排斥反應、繼發(fā)性青光眼等嚴重并發(fā)癥。1984年Archila[4]首先報道了深板層角膜移植術(deep lamellar keratoplasty，DLKP)，其在恢復角膜透明性方面效果與穿透性角膜移植相當[5]，但手術風險較大，容易發(fā)生后彈力層破裂而致嚴重并發(fā)癥。我們2011年開始應用全厚植片進行板層角膜移植取得了較為滿意的治療效果，降低了手術風險，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年6月河北省眼科醫(yī)院臨床診斷明確的淺層角膜白斑患者55例55眼，隨機分為2組。試驗組28例28眼，其中男21例，女7例；年齡14～36歲，平均(26±6)歲。對照組27例27眼，男19例，女8例；年齡12～39歲，平均(27±6)歲。2組入選標準：診斷明確為單純角膜白斑患者(角膜白斑位于淺層角膜中央)，并且不伴有白內障，青光眼，眼底病變等。

1.2供體角膜材料來源供體角膜采用甘油冷凍保存的干燥角膜，保存時間不超過1年。

1.3手術方法所有手術均由同一位醫(yī)師主刀，使用同一套顯微器械及環(huán)鉆系統(tǒng)操作完成。常規(guī)術前縮瞳，行球后阻滯麻醉及眼輪匝肌浸潤麻醉，年幼者采用全身麻醉?？p線開瞼，上、下直肌牽引縫線固定眼球，確定瞳孔位置。

1.3.1植床的制作：用8 mm環(huán)鉆在角膜表面劃界并鉆切至角膜基質，確保周邊完全包括了病變組織，用安全刀片剖切植床，試驗組要切除植床的4/5左右，僅保留約1/5底層基質，對照組剖切達底層植床透明即可。在植床的制作過程中，盡量保證剖切平面光滑。

1.3.2植片的制作：試驗組：使用環(huán)鉆制得全厚植片，用纖維無齒鑷剝除其后彈力層和內皮層剝除；對照組：先使用虹膜恢復器將供體眼球角膜作板層分離，再鉆取植片。

1.3.3縫合：采用常規(guī)16針間斷縫合的方法。盡量使縫線的張力、跨度、深度保持一致[6]。手術完成后應用散光環(huán)[7]檢驗縫合效果，并調整縫線至植片的映光環(huán)呈多個同心圓形時為止。

1.3.4術后處理：手術后常規(guī)包扎雙眼、常規(guī)換藥。

1.4術后隨訪情況2組均于術后1 d，1周復診，前3個月每月1次復診[7]。復診時進行常規(guī)的裂隙燈檢查，觀察植片是否透明、植片與植床貼附情況，縫線情況等。并于術后3、6、9個月觀察矯正視力，并進行角膜地形圖及驗光檢查，同時通過角膜超聲生物顯微鏡檢查觀察植片底層愈合情況。將角膜地形圖所顯示的曲率相差最大的兩垂直軸的曲率差作為觀察散光的標準。

1.5植片與植床的匹配采用直徑相等的植片與植床(均為8 mm)，直徑大小角膜混濁區(qū)相匹配，要至少超過角膜混濁區(qū)約1 mm，試驗組的植床深度需要達到4/5CT，以便與全厚的角膜植片相匹配。

2結果

2.12組術后矯正視力比較2組術后3、6、9個月矯正視力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組術后矯正視力比較　±s

2.22組散光狀態(tài)比較2組術后3、6、9個月散光情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術后散光情況比較　±s

2.3術后6個月角膜地形圖比較通過角膜地形圖，發(fā)現(xiàn)試驗組的角膜植片中央區(qū)曲率規(guī)整，對照組的角膜植片中央區(qū)散光明顯，而且多為不規(guī)則散光。見圖1、2。

圖1 試驗組角膜植片中央區(qū)曲率規(guī)整圖2 對照組角膜植片中央區(qū)散光明顯

2.4植片透明情況角膜移植術后9個月在裂隙燈下觀察，試驗組中角膜植床與植片層間愈合較佳，其層間完全透明。對照組角膜植床與植片層間大多可見很淺的灰白色瘢痕，表示愈合欠佳。見圖3、4。

圖3 試驗組角膜植床與植片層間愈合較佳,層間未見明顯瘢痕形成圖4 對照組角膜植床與植片層間大多可見很淺的灰白色瘢痕

2.5植片植床愈合情況及各點角膜厚度用UBM進行檢查，試驗組角膜各點厚度均一，且符合中央區(qū)較薄，周邊厚的生理特點。層間貼合均勻、緊密，弧度平滑。對照組各點角膜厚度不均，層間貼合不平，甚至形成紊亂瘢痕。見圖5、6。

圖5 試驗組角膜各點厚度均一,且符合中央區(qū)較薄,周邊厚的生理特點。層間貼合均勻、緊密,弧度平滑圖6 對照組各點角膜厚度不均,層間貼合不平,甚至形成紊亂瘢痕

2.6手術并發(fā)癥2組患者均未出現(xiàn)角膜植片感染、繼發(fā)性青光眼、植片排斥反應等嚴重并發(fā)癥。

3討論

角膜病是我國的第二大致盲眼病，角膜盲患者超過300萬人，且每年新增20萬人[8]。各種感染性角膜炎、熱燒傷及化學燒傷造成的角膜斑翳是造成角膜盲的主要病因。針對于角膜中央區(qū)的淺層角膜斑翳，板層角膜移植排斥率明顯較低，是治療角膜病的重要手術方式之一[9]。傳統(tǒng)的板層角膜移植，盡管它也能很大程度提高角膜的透明性，但也有一定的不足，如在受體角膜基質床與供體角膜基質內表面之間形成層間瘢痕，恢復角膜透明性的效果往往不理想。DLKP擁有著排斥反應少。術后散光小的優(yōu)點，隨著手術技巧的改進，通過采用顳下方鞏膜垂直切口穿刺放液的方法可以有效的保護角膜內皮[10]，甚至一些曾經不認為是手術適應證的疾病都可以很好地完成，比如對于瘢痕期的圓錐角膜[11]，一些感染性角膜炎[12]，DLKP同樣可以取得良好的術后效果。但DLKP難度大，風險高，很難在基層醫(yī)院開展。近二十年來，隨著新技術、新設備的快速發(fā)展,伴隨著粘彈劑,鉆石刀,超聲角膜測厚儀,自動板層角膜切削刀及準分子激光等的應用，使板層角膜移植更為安全而準確,植片與植床制作的越來越精確。為了使板層角膜移植術中植床與植片愈合界面光滑，平整，減少其形成的淺層瘢痕，從而減小角膜中央區(qū)的不規(guī)則散光，本研究采用全厚角膜植片，僅去除內皮層和后彈力層，這樣植片保持了生理性的光滑面，同時在制作植床時應盡可能深(約4/5角膜厚度，不用達到后彈力層)而一致，使植床界面平整。該項操作不需要像DLKP那樣難的技術及昂貴的設備即能達到。在該項研究中，2組均取得滿意效果，但試驗組治療效果及光學效果更佳。試驗組術后9個月最佳矯正視力提升較明顯。2組術后9個月在散光狀態(tài)上，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過裂隙燈及角膜UBM的觀察，試驗組角膜各點厚度均一，且符合中央區(qū)較薄，周邊厚的生理特點。其層間貼合均勻、緊密，弧度平滑。對照組各點角膜厚度不均，層間貼合不平，甚至形成紊亂瘢痕。

筆者認為，試驗組采用全厚角膜植片，能夠在最大程度上保持角膜植片的貼合面滑面、平整，顯著的減小了由于植片不平及瘢痕形成造成的瞳孔區(qū)不規(guī)則散光，這是2組矯正視力差異的主要原因。當然，角膜移植術后散光的原因也是多種多樣，如手術縫線的方式、環(huán)鉆的種類等。依據散光環(huán)的指示，術中調節(jié)縫線松緊，可明顯減少散光，并將其降低到2.50DC以下[13]，但是對于瞳孔區(qū)愈合不規(guī)整造成的不規(guī)則散光，調節(jié)縫線很難矯正。飛秒激光為板層角膜移植提供了新的思路，近些年，在飛秒激光輔助的板層角膜移植屢見報道，雖然飛秒激光可以明顯改善因切面不光滑，切割不規(guī)則等原因引起的視覺質量下降[14]，但其臨床應用受到經驗、設備、和經濟等因素的制約[15]，仍然不適合基層醫(yī)療機構推廣。

綜上所述，在板層角膜移植術中采用全厚角膜植片，能夠在最大程度上保持角膜植片的貼合面滑面、平整，顯著的減小了由于植片不平及瘢痕形成造成的瞳孔區(qū)不規(guī)則散光，從而提高視力及視覺質量。相對于DLKP來說，手術難度小，風險低，是一種安全可靠的手術方式。

參考文獻

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Comparison of refraction state after lamellar keratoplasty between lamellar graft and the full-thickness graft

WANGKe,WANGXin,WUYanchao,etal.

DepartmentofCornealDiseases,HebeiProvincialOphthalmologicHospital,Hebei,Xingtai054000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the refraction state after lamellar keratoplasty between lamellar graft and the full-thickness graft,and to explore the methods to enhance corrected visual acuity and visual quality.MethodsFifty-five patients (55 eyes) who underwent lamellar keratoplasty were randomly divided into two groups: the patients in trial group (n=28,28 eyes) were treated by full-thickness graft,with endoderm and lamina elastica posterior being removed only during operation,however, the patients in control group (n=27,27eyes) were treated by ordinary lamellar graft. The patients data including corrected visual acuity, refraction state, corneal topography were analyzed on 3 months,6 months,9 months after operation.ResultsOn 3 months,6 months,9 months after operation there were significant differences in the corrected visual acuity,astigmatism value between trial group and control group (P<0.05).The examination results by corneal topography showed that in trial group the curvature was complete in cornea implant central zone,and cornea healing was better.ConclusionDuring lamellar keratoplasty,the application of full-thickness corneal graft can maintain physiological smooth surface of implants at the greatest extent,and can effectively reduce irregular astigmatism in pupil area and superficial scarring, at the same time ,which is more accordant with the physiological characteristics of cornea,with central region being thin and peripheral region being thick.

【Key words】full-thickness graft;lamellar graft; lamellar keratoplasty; corrected vision;astigmatism

(收稿日期：2015-11-18)

【中圖分類號】R 617

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)10-1465-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.006