李潤生， 蔡禮鳴， 王　媚

江南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科, 無錫　214062

?

·病例報(bào)告·

繼發(fā)性機(jī)化性肺炎2例報(bào)告

李潤生， 蔡禮鳴， 王媚

江南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科, 無錫214062

[關(guān)鍵詞]機(jī)化性肺炎; 繼發(fā)性; 隱源性; 放療

Diagnosis and treatment of secondary organizing pneumonia: two case reports and review of the literature

LI Run-sheng, CAI Li-ming, WANG Mei

Department of Respiration, Affiliated Hospital of Jiangnan University, Wuxi 214062, Jiangsu, China

[Key Words]organizing pneumonia; secondary; cryptogenic; radiotherapy

機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia，OP)是一類具有非特異性癥狀、放射學(xué)及肺功能檢查結(jié)果異常的臨床疾病。OP典型的組織病理學(xué)特點(diǎn)為由斑片狀的肉芽組織構(gòu)成的松散的栓子(Masson小體) 充填于肺泡和呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)[1]。OP分為原發(fā)性O(shè)P即隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)和繼發(fā)性O(shè)P。近年來，COP已逐漸為臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，被歸入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎[2]。但是，繼發(fā)性O(shè)P并未得到足夠重視。現(xiàn)回顧分析我院近年收治的2例繼發(fā)性O(shè)P患者的臨床資料并重點(diǎn)復(fù)習(xí)2010年以來國內(nèi)外文獻(xiàn)，以探討繼發(fā)性O(shè)P患者的臨床特點(diǎn)以及與COP的潛在關(guān)聯(lián)。

1病例資料

病例1：患者女性，47歲。2012年6月在某院接受左乳癌改良根治術(shù),病理檢查結(jié)果顯示為浸潤性導(dǎo)管癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。先后在該院接受異環(huán)磷酰胺+表阿霉素+替加氟方案和單藥多西他賽方案化療各4次。化療后轉(zhuǎn)診至我院行放療。2013年5月20日發(fā)生左上放射性肺炎，經(jīng)潑尼松治療后炎性反應(yīng)逐漸消失。停用糖皮質(zhì)激素3周后再次出現(xiàn)咳嗽，時(shí)有胸悶，不伴有發(fā)熱。2013年7月29日在我院CT復(fù)查，見左肺炎癥較前進(jìn)一步減輕，但是右側(cè)上中肺出現(xiàn)大片實(shí)變影，邊緣呈磨玻璃樣滲出。其后接受經(jīng)支氣管肺活組織檢查，最終經(jīng)江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院病理科復(fù)核診斷機(jī)化性肺炎。其后接受30 mg/d的潑尼松口服治療，用藥1周后復(fù)查顯示病灶明顯吸收減少，逐步進(jìn)行糖皮質(zhì)激素減量至停藥，CT影像顯示放射性肺炎處仍有條索狀殘留而右側(cè)機(jī)化性肺炎完全吸收，連續(xù)隨訪，未再發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

病例2：患者女性，30歲。2012年12月在某院診斷為甲狀腺乳頭狀癌，行甲狀腺乳頭狀癌雙葉切除術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，予左旋甲狀腺素片治療。2013年4月因輕度干咳近20 d而就診，胸部CT影像發(fā)現(xiàn)右上肺尖段和后段分布有不規(guī)則團(tuán)片狀實(shí)變陰影，右上葉后段病灶可見細(xì)支氣管充氣征。

在某傳染病醫(yī)院進(jìn)行多次痰找抗酸桿菌檢查，結(jié)果均為陰性，結(jié)核菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-spot)各孔均為陰性，排除肺結(jié)核診斷。此后接受左氧氟沙星(0.5 g/d)聯(lián)合依替米星(0.2 g/d)抗感染治療，療程總計(jì)12 d，臨床癥狀無明顯改善。因患者拒絕接受肺活檢，轉(zhuǎn)來我院進(jìn)行PET-CT檢查，結(jié)果顯示右肺上葉尖段和后段有不規(guī)則陰影，中心部位氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝增高，左肺門旁結(jié)節(jié)狀FDG代謝增高，但考慮炎性病變可能大。在我院住院后實(shí)驗(yàn)室檢查顯示， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10.3×109/L，中性粒細(xì)胞比例73.3%，血紅蛋白含量(Hb)130 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 252×109/L ，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.4%；血沉 22 mm/h，C反應(yīng)蛋白7 mg/L。腫瘤指標(biāo)，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgE以及自身抗體全套、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均在正常范圍。氣管鏡檢查顯示未見腔內(nèi)異常，刷檢抗酸桿菌和脫落細(xì)胞均陰性。根據(jù)以上病史和輔助檢查結(jié)果，充分鑒別診斷后擬診斷為OP，給予30 mg/d的潑尼松口服治療，2周后復(fù)查顯示病灶明顯吸收減少。

圖1　病例2患者的部分影像圖(右上葉后段)

2討論

繼發(fā)性O(shè)P與許多已知的可誘發(fā)OP臨床綜合征及特征性病理改變的疾病有關(guān)。在感染方面，近年的報(bào)道幾乎囊括了從病毒到真菌所有的病原微生物。在疾病方面，與OP相關(guān)的報(bào)道有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人斯蒂爾病、膽汁性肝硬化和低丙種球蛋白血癥?？衫^發(fā)OP的移植手術(shù)包括腎臟、肺臟和造血干細(xì)胞移植術(shù)。而放療方面，繼發(fā)性O(shè)P多見于乳腺癌術(shù)后放療，少數(shù)報(bào)道為肺癌放療繼發(fā)性O(shè)P。藥物方面，繼發(fā)性O(shè)P可見于應(yīng)用鉑類化療藥、免疫抑制劑(他克莫司、依那西普)、替莫唑胺、奎寧、呋喃妥因以及以利妥昔單抗為代表的各種單抗制劑后。

復(fù)習(xí)2010年以來的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，COP和繼發(fā)性O(shè)P在病理改變方面沒有差別，其診斷大多是依據(jù)病理活檢發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端氣腔填充疏松的肉芽組織(Masson小體)。這些報(bào)道描述的繼發(fā)性O(shè)P在影像方面也與COP常見影像特點(diǎn)相同，大多是經(jīng)典的多發(fā)性周圍分布的氣腔實(shí)變，也包括彌漫性網(wǎng)狀改變和結(jié)節(jié)腫塊樣改變[3]。希臘一項(xiàng)研究通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，COP和繼發(fā)性O(shè)P患者的臨床表現(xiàn)和放射學(xué)檢查結(jié)果相似，且無特異性表現(xiàn)；COP 和繼發(fā)性O(shè)P具有相似的治療反應(yīng)。但是，區(qū)分COP與繼發(fā)性O(shè)P可能有一定臨床意義，因?yàn)槔^發(fā)性O(shè)P的治療需要針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行處理或避免接觸可能的誘發(fā)因素。

繼發(fā)于放療的OP報(bào)道主要集中于乳腺癌術(shù)后接受放療的患者，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]其發(fā)生率為2.3%，大多發(fā)生于放療后6個(gè)月內(nèi)，少數(shù)可延長至1年。繼發(fā)于乳腺癌術(shù)后放療的繼發(fā)性O(shè)P的影像特征主要是發(fā)生于放射野之內(nèi)或之外的斑片狀磨玻璃樣滲出，可伴有支氣管充氣征或者是含氣腔的實(shí)變。多發(fā)于肺的周邊部位，可以有游走性[5]。文獻(xiàn)報(bào)道中，其肺泡灌洗液的主要特征為淋巴細(xì)胞性肺泡炎，尤其是見于有癥狀的患者[6]，也偶有報(bào)道以中性粒細(xì)胞為主[7]。由于這類繼發(fā)性O(shè)P對(duì)于激素治療有良好的反應(yīng)，因此總體預(yù)后較好，甚至有自愈的報(bào)道[8]。本文中的病例1也符合上述影像特點(diǎn)，隨訪至今，炎癥吸收完全，未再有反復(fù)。

本文還報(bào)道了1例少見的繼發(fā)于甲狀腺癌的繼發(fā)性O(shè)P病例。經(jīng)過搜索僅發(fā)現(xiàn)2篇文獻(xiàn)提及甲狀腺癌與OP相關(guān)[9-10]。其中1篇報(bào)道的4例病例之一與本文中的病例2有著較高的相似性[10]。至于甲狀腺機(jī)能減退與OP暫無相關(guān)性報(bào)道，反而是左旋甲狀腺素的毒性作用有可能導(dǎo)致成纖維細(xì)胞改變。早年有文獻(xiàn)曾報(bào)道，在心肌成纖維細(xì)胞培養(yǎng)中增加左旋甲狀腺素，[3H]胸腺嘧啶向細(xì)胞核內(nèi)摻入增加[11]。對(duì)于本研究中的病例2，還需繼續(xù)隨訪，觀察有無其他疾病。

近年來報(bào)道的繼發(fā)于感染的OP病例主要涉及病毒(單純皰疹、甲流病毒)、支原體、軍團(tuán)菌、分枝桿菌、放線菌、肺孢子菌和隱球菌等病原體。研究相對(duì)較多、臨床特別需要關(guān)注的是感染甲型流感H1/N1病毒后繼發(fā)的OP，三項(xiàng)相關(guān)報(bào)道[12-14]中的患者均發(fā)生了嚴(yán)重的呼吸衰竭甚至部分患者因此而死亡。其中一項(xiàng)報(bào)道中的2例患者在經(jīng)肺活檢證實(shí)為OP后應(yīng)用高劑量(500 mg/d)的甲基潑尼松龍從而得以生存[12]。在另一項(xiàng)關(guān)于感染甲型流感H1/N1病毒后死亡的一組患者的報(bào)道中，生存期相對(duì)較長者被證實(shí)存在OP[14]。近年來，我國多次出現(xiàn)各種亞型的甲型流感流行，在這類患者的救治過程中是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尚有爭議，其中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效者可能是因?yàn)橛欣^發(fā)性O(shè)P，但這有待于病理資料證實(shí)。

OP的診斷首先是病理學(xué)診斷，而通過開胸肺活檢獲得的組織病理診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，充分結(jié)合臨床和影像特點(diǎn)，通過經(jīng)支氣管肺活檢和肺泡灌洗液分析也可以較為準(zhǔn)確地診斷OP[15]。上述文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中大多數(shù)病例依賴經(jīng)支氣管肺活檢實(shí)現(xiàn)病理診斷，本文中病例1也是如此。此外，通過經(jīng)皮肺活檢獲取組織也是可行的手段。

通過對(duì)上述病例及文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，可以認(rèn)為，臨床絕不能只按照特征性影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)依據(jù)簡單診斷機(jī)化性肺炎，正如李惠萍教授所言“COP是個(gè)暫時(shí)的診斷”[3]，對(duì)初診為COP的病例仍應(yīng)高度重視有繼發(fā)性O(shè)P可能，需要設(shè)法追蹤可能的發(fā)病原因然后加以干預(yù)。而關(guān)于繼發(fā)性O(shè)P目前仍存在很多未知，需要進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Epler GR.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. Arch Intern Med, 2001, 161(2): 158-164.

[2]Trvis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(6): 733-748.

[3]李惠萍.隱源性機(jī)化性肺炎研究進(jìn)展[A]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國呼吸病學(xué)術(shù)會(huì)議暨學(xué)習(xí)班論文匯編[G].濟(jì)南：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分,2006:23-28.

[4]Epler GR. Post-breast cancer radiotherapy bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. Expert Rev Respir Med, 2013, 7(2): 109-112.

[5]Kano A, Ujita M, Kobayashi M, et al. Radiographic and CT features of radiation-induced organizing pneumonia syndrome after breast-conserving therapy[J]. Jpn J Radiol, 2012, 30(2): 128-136.

[6]Toma CL, Serbescu A, Alexe M, et al. The bronchoalveolar lavage pattern in radiation pneumonitis secondary to radiotherapy for breast cancer[J]. Maedica (Buchar), 2010, 5(4): 250-257.

[7]Chiba S, Jinta A, Chohnabayashi N, et al. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia syndrome presenting with neutrophilia in bronchoalveolar lavage fluid after breast-conserving therapy[J]. BMJ Case Rep,2012, pii: bcr0920114857.

[8]Fahim A, Campbell AP, Hart SP. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia: a consequence of breast radiotherapy[J]. BMJ Case Rep, 2012, pii: bcr1020114987.

[9]Alsaghir AH, Al-Mobeireek AF, Al-Jahdali H, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: experience at three hospitals in Riyadh[J]. Ann Saudi Med, 2007, 27(1): 32-35.

[10]Kentaro W, Shoji S, Maeda F, et al. Four cases of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with thyroid disease[J]. Respiration, 2000, 67(5): 572-576.

[11]Yao J, Eghbali M. Decreased collagen gene expression and absence of fibrosis in thyroid hormone-induced myocardial hypertrophy. Response of cardiac fibroblasts to thyroid hormones in vitro[J]. Circ Res, 1992, 71(4): 831-839.

[12]Corneio R, Llanos O, Fernández C, et al. Organizing pneumonia in patients with severe respiratory failure due to novel A(H1NI) influenza[J]. BMJ Case Rep, 2010, pii: bcr0220102708.

[13]Otto C, Huzly D, Kemna L, et al. Acute fibrinous and organizing pneumonia associated with influenza A/H1N1 pneumonia after lung transplantation[J]. BMC Pulm Med, 2013,13:30.

[14]Marchiori E, Zanetti G, Fontes CA, et al. Influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia: high-resolution computed tomography-pathologic correlation[J]. Eur J Radiol, 2011, 80(3): e500-e504.

[15]Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, et al. The diagnostic value of bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy in cryptogenic organizing pneumonia [J]. Eur Respir J, 1996, 9(12): 2513-2516.

[本文編輯]孫晉楓

[中圖分類號(hào)]R563.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[作者簡介]李潤生，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: zhuyao1231@163.com

[收稿日期]2015-10-13[接受日期]2016-01-10