張　鑫， 王　之， 許文娟， 趙蘊(yùn)芝*

1.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上?！?00662 2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院放射科，上?！?00662

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·短篇論著·

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療流產(chǎn)后出血的療效分析

張?chǎng)?， 王之2， 許文娟1， 趙蘊(yùn)芝1*

1.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200662 2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海200662

[摘要]目的： 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療早期和中期妊娠流產(chǎn)后出血的臨床療效。方法： 選擇2010年1月—2015年3月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院收治的8例流產(chǎn)后出血并經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的患者，其中早期、中期妊娠流產(chǎn)后出血各5例、3例，比較患者栓塞術(shù)前、后陰道出血量，并隨訪患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況。結(jié)果： 8例患者均成功實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞術(shù)后陰道出血量明顯少于栓塞術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；栓塞術(shù)后無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間平均為(32.63±2.67) d。結(jié)論： 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可及時(shí)有效地控制流產(chǎn)后出血，避免子宮切除，并能保留患者的生育功能。

[關(guān)鍵詞]子宮動(dòng)脈栓塞術(shù); 流產(chǎn)后出血; 胎盤粘連; 稽留流產(chǎn); 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

流產(chǎn)后出血是指自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后陰道出血量≥500 mL，是少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1‰～21‰[1]。我國(guó)通常將妊娠12+6周前流產(chǎn)時(shí)出血量≥200 mL，妊娠13周～28+6周流產(chǎn)時(shí)出血量≥300 mL定義為流產(chǎn)后出血。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療產(chǎn)后出血，但在流產(chǎn)后出血中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。

本研究中有8例流產(chǎn)后出血的患者采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月—2015年3月自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后發(fā)生出血并經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的患者8例，其中早期妊娠5例，中期妊娠3例?；颊吣挲g、孕產(chǎn)次、孕周、終止妊娠方式、出血原因見(jiàn)表1。

1.2子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)患者取仰臥位，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F血管鞘，在數(shù)字減影血管造影機(jī)透視引導(dǎo)下以5F導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血管造影，以骨盆正位或斜位造影明確顯示子宮動(dòng)脈開(kāi)口處，然后將微導(dǎo)管分別超選至雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)行造影，明確出血部位后經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入710～1 400 μm顆粒大小明膠海綿2～3支，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，當(dāng)子宮動(dòng)脈血流明顯變緩慢呈柱狀時(shí)停止栓塞，然后將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈行造影復(fù)查，見(jiàn)子宮動(dòng)脈閉塞，結(jié)束手術(shù)。

表1　8例流產(chǎn)后出血患者的一般資料

*病例4為自然流產(chǎn)患者

栓塞術(shù)后右下肢常規(guī)制動(dòng)24 h，抗炎、止痛治療，并予每日口服米非司酮25 mg，當(dāng)血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)降至正常時(shí)停止服用。采用容積法計(jì)算陰道出血量，記錄患者栓塞術(shù)后陰道出血量，觀察術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后3 d復(fù)查血β-HCG。

1.3出院后隨訪隨訪患者血β-HCG降至正常的時(shí)間，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間；電話隨訪栓塞術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化。

2結(jié)果

2.1栓塞術(shù)前、后造影表現(xiàn)8例患者栓塞術(shù)前造影時(shí)可見(jiàn)增粗、迂曲的子宮動(dòng)脈，子宮區(qū)有較豐富血管及片狀染色灶，分支呈螺旋狀；栓塞術(shù)后造影顯示子宮動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及末梢血管消失，子宮區(qū)染色灶消失(圖1、圖2)。

圖1　流產(chǎn)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前、后左側(cè)子宮動(dòng)脈造影結(jié)果A：栓塞術(shù)前；B：栓塞術(shù)后

圖2　流產(chǎn)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前、后右側(cè)子宮動(dòng)脈造影結(jié)果A：栓塞術(shù)前；B：栓塞術(shù)后

2.2臨床療效觀察8例患者栓塞術(shù)后陰道出血量平均(7.5±2.7) mL，與栓塞前[(750.0±240.5)mL]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。血β-HCG降至正常的時(shí)間為栓塞術(shù)后(16.25±5.55)d，見(jiàn)表2。

2.3術(shù)后不良反應(yīng)8例患者栓塞術(shù)后體溫均正常。2例患者出現(xiàn)下腹部及腰骶部疼痛，使用止痛藥后緩解，其余6例患者使用止痛藥后未出現(xiàn)上述癥狀。8例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2.4遠(yuǎn)期隨訪8例患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間平均為(32.63±2.67) d，見(jiàn)表2；電話隨訪6個(gè)月患者的月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量無(wú)明顯改變。

表2　8例流產(chǎn)后出血患者栓塞術(shù)前、后各指標(biāo)結(jié)果

3討論

流產(chǎn)后出血是自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，在早期妊娠和中期妊娠流產(chǎn)時(shí)均可發(fā)生，且孕周越大，發(fā)生率越高。Steinauer等[2]報(bào)道的42例因流產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者中有2例是發(fā)生在早期妊娠，而Haddad等[3]和Borgatta等[4]的報(bào)道中絕大多數(shù)病例為中期妊娠流產(chǎn)后出血的患者。

3.1流產(chǎn)后出血的原因流產(chǎn)后出血的原因有組織殘留、子宮收縮乏力、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、宮頸撕裂、胎盤異常(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入)、子宮穿孔、子宮動(dòng)靜脈畸形、凝血功能障礙等[3]。本研究有2例患者出血原因?yàn)榛袅鳟a(chǎn)導(dǎo)致的組織粘連殘留，3例為胎盤粘連，1例為胎盤前置狀態(tài)，2例為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

稽留流產(chǎn)由于胚胎或胎兒死亡后滯留在宮腔，組織機(jī)化后與子宮壁粘連，在終止妊娠時(shí)較易發(fā)生大出血、宮腔內(nèi)殘留等并發(fā)癥。本研究中病例2妊娠8周時(shí)B超檢查即已發(fā)現(xiàn)胚胎壞死，胚胎死亡3周后行負(fù)壓吸引術(shù)，于術(shù)中發(fā)生大出血。病例4停經(jīng)9周，陰道不規(guī)則出血1個(gè)月，因突發(fā)大量出血就診，行負(fù)壓吸引術(shù)中仍有活動(dòng)性大量出血而行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

胎盤因素是流產(chǎn)后出血的原因之一，包括前置胎盤、胎盤植入等。付曉敏等[5]根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度，將胎盤植入分為粘連性胎盤、植入性胎盤及穿透性胎盤。發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入的高危因素包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)史、高齡、多次刮宮術(shù)史、前置胎盤、多產(chǎn)等。本研究中有3例患者因?yàn)樘ケP粘連發(fā)生大出血，其中1例為早期妊娠患者，2例為中期妊娠患者，3例患者均具有至少2次以上的刮宮術(shù)史，行藥物流產(chǎn)胎兒娩出后胎盤未排出，在行清宮術(shù)時(shí)發(fā)生大出血。前置胎盤是一種胎盤附著部位異常的病變，孕周越小，胎盤面積相對(duì)越大，常導(dǎo)致胎盤附著在逐漸形成的子宮下端甚至覆蓋宮頸口，此時(shí)稱為胎盤前置狀態(tài)。Dashe等[6]報(bào)道，妊娠16周時(shí)前置胎盤的發(fā)生率為5%。本研究中病例7妊娠16周時(shí)B超檢查提示邊緣性前置胎盤，行藥物流產(chǎn)胎兒胎盤娩出后發(fā)生大出血。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于瘢痕妊娠部位血供豐富，且切口部位纖維組織增生，肌層薄弱，瘢痕組織缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自然閉合，在手術(shù)時(shí)可發(fā)生大出血。忽略性的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在妊娠早期行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的大出血甚至危及生命[7]。本研究中病例1有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史，此次妊娠B超檢查顯示孕囊下緣距剖宮產(chǎn)切口5 mm，周圍血流豐富，已高度提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，但患者要求行負(fù)壓吸引術(shù)，在術(shù)中發(fā)生大出血。病例5為在外院行負(fù)壓吸引術(shù)時(shí)發(fā)生大出血，轉(zhuǎn)至本院B超提示子宮瘢痕處混合回聲，周圍血流豐富，急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

3.2子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療流產(chǎn)后出血的療效分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是血管性介入治療的一種。1983年Katagiri等[8]最早將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于流產(chǎn)后出血，該報(bào)道中，1例合并早幼粒細(xì)胞白血病患者在妊娠6周時(shí)發(fā)生不全流產(chǎn)大出血，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療成功。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)由于將栓塞劑超選擇注入子宮動(dòng)脈，阻斷病灶的主要供血?jiǎng)用}，使病灶發(fā)生缺血性改變從而逐漸萎縮，達(dá)到止血和治療的目的。栓塞術(shù)對(duì)治療不同孕周、不同原因引起的流產(chǎn)后出血的療效不同[2-4]。Steinauer等[2]報(bào)道的42例流產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者中，成功率90%左右，4例未成功患者均為中期妊娠患者，其中2例出血原因?yàn)樘ケP粘連，1例為胎盤植入，1例為穿透性胎盤植入。Borgatta等[4]報(bào)道的18例患者中，有1例早期妊娠流產(chǎn)后出血的患者因子宮動(dòng)靜脈畸形行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)失敗。而Haddad等[3]報(bào)道的7例中期妊娠流產(chǎn)后出血的患者均成功行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

本研究中8例患者均栓塞成功，栓塞術(shù)后陰道出血量明顯低于栓塞術(shù)前，但有2例患者分別因胎盤粘連(病例3)、胚胎壞死組織粘連(病例4)在栓塞前血管內(nèi)注入甲氨蝶呤。栓塞術(shù)后8例患者均口服米非司酮。甲氨蝶呤是目前公認(rèn)的殺胚藥物。米非司酮有較強(qiáng)的抗孕激素作用，能使蛻膜發(fā)育受到抑制，蛻膜絨毛組織變性。我們認(rèn)為，對(duì)于有胎盤粘連、胎盤植入等高危因素的患者，栓塞術(shù)能迅速止血，上述2種藥物的合理使用則能協(xié)同加強(qiáng)絨毛組織的變性、壞死、吸收。目前由于本研究病例數(shù)較少，這2種藥物的使用指征、使用劑量及時(shí)間均需進(jìn)一步研究。

3.3子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥和對(duì)生殖功能的影響子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的近期并發(fā)癥包括栓塞術(shù)后綜合征：如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹部及腰骶部疼痛等、穿刺部位的血腫，極少見(jiàn)的并發(fā)癥如肺栓塞，這些并發(fā)癥多半可通過(guò)術(shù)后的制動(dòng)、抗炎、止痛等對(duì)癥治療緩解。本研究中有2例患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)下腹部、腰骶部疼痛，口服止痛藥后緩解。

目前關(guān)注更多的是栓塞術(shù)后對(duì)卵巢功能、生殖功能的影響。栓塞術(shù)可以保留盆腔內(nèi)器官組織結(jié)構(gòu)的完整性，但生殖功能是否能保留則需要進(jìn)一步研究。

目前大多數(shù)關(guān)于栓塞術(shù)后引起卵巢功能衰退[9-11]、閉經(jīng)[12]、不孕[13]的報(bào)道都與栓塞術(shù)治療子宮肌瘤有關(guān)，并且與治療所用栓塞劑的類型及規(guī)格、患者的年齡等因素有關(guān)。治療子宮肌瘤的栓塞劑常使用不可吸收的、栓子直徑在150～710 μm的聚乙烯醇顆粒。而當(dāng)使用不可吸收、直徑較小的聚乙烯醇顆粒時(shí)，這些微小的栓塞劑可通過(guò)栓塞子宮內(nèi)膜的血管引起子宮內(nèi)膜的萎縮而引起停經(jīng)，或者通過(guò)栓塞子宮動(dòng)脈的卵巢支而引起卵巢早衰[14]。

本研究中使用的栓塞劑是可吸收的中效栓塞劑明膠海綿，它于30～45 d被吸收[15]。Rowen等[16]隨訪了12例因流產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的患者，大部分患者栓塞術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，有1例46歲患者在栓塞術(shù)后2年出現(xiàn)絕經(jīng)，12例患者中有3例在栓塞術(shù)后再次妊娠。有關(guān)栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血后對(duì)患者卵巢功能的影響報(bào)道較多，由于這類栓塞術(shù)常使用明膠海綿作為栓塞劑，因此我們認(rèn)為在考慮栓塞術(shù)治療流產(chǎn)后出血對(duì)患者卵巢功能影響可以借鑒這方面的文獻(xiàn)。Berkane等[9]的綜述性研究指出，超過(guò)90%的產(chǎn)后出血患者在栓塞術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，術(shù)后妊娠率受影響較小。本研究中8例患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間平均為術(shù)后(32.63±2.67) d，電話隨訪期間月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量與栓塞前無(wú)明顯變化。8例患者近期無(wú)再次妊娠的要求。

流產(chǎn)后出血在各種保守性治療措施無(wú)效后，可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，能及時(shí)有效地止血，避免切除子宮，保留患者的生育功能。對(duì)具有流產(chǎn)后出血高危因素的患者如剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、多次流產(chǎn)史、前置胎盤、胚胎壞死時(shí)間長(zhǎng)，可行子宮動(dòng)脈預(yù)栓塞術(shù)后擇期清除宮腔內(nèi)妊娠物，以避免大出血，而行預(yù)栓塞的適應(yīng)證仍需進(jìn)一步研究。

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[本文編輯]孫晉楓

Clinical analysis of uterine artery embolization in the treatment of postabortal hemorrhage

ZHANG Xin1, WANG Zhi2, XU Wen-juan1, ZHAO Yun-zhi1*

1.Department of Gynaecology and Obstetrics, Putuo District Center Hospital, Shanghai 200662, China 2.Department of Radiology, Putuo District Center Hospital, Shanghai 200662, China

[Abstract]Objective： To evaluate the clinical efficacy of uterine artery embolization in the treatment of postabortal hemorrhage.Methods： A total of 8 patients with postabortal hemorrhage treated by uterine artery embolization from Jan. 2010 to Mar. 2015 were enrolled,including 5 first-trimester postabortal hemorrhage,3 second-trimester postabortal hemorrhage.Vaginal bleeding amount before and after embolization was compared,and their menstrual recovery situation was followed up.Results： All patients were successfully treated by uterine artery embolization.Vaginal bleeding amount after embolization was less than before embolization (P<0.01).No severe complications occurred. The average time of menstrual recovery was (32.63±2.67) days.Conclusions： Uterine artery embolization is an effective method to treat postabortal hemorrhage.It can avoid hysterectomy and preserve the fertility of women.

[Key Words]uterine artery embolization; postabortal hemorrhage; placenta accreta; missed abortion; cesarean scar pregnancy

[中圖分類號(hào)]R 714.46+1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡(jiǎn)介]張?chǎng)?，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: zx315818@126.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-22233222-20803，E-mail: zhaoyunzhizhi@163.com

[收稿日期]2015-12-22[接受日期]2016-02-25