張肖青， 徐惠群

上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院婦科，上?！?00237

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·論著·

人乳頭瘤病毒分型檢測(cè)對(duì)宮頸病變患者的診斷價(jià)值

張肖青， 徐惠群*

上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院婦科，上海200237

[摘要]目的： 探討人乳頭瘤病毒(HPV)分型檢測(cè)在宮頸病變患者診斷中的價(jià)值。方法： 選擇2013年8月—2015年1月在徐匯大華醫(yī)院門診行宮頸癌篩查的婦女，年齡均大于25歲，行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)、核酸擴(kuò)增熒光PCR檢測(cè)HPV?；颊叻譃閮山M：HPV 01(16、35、52、53、58)，HPV 02(18、31、33、45、56)，共計(jì)182例。所有患者進(jìn)行陰道鏡下異常轉(zhuǎn)化區(qū)定位活檢、病理檢查，其中15例行宮頸環(huán)形電切術(shù) (LEEP )，取其病變較嚴(yán)重者為最終病理診斷。結(jié)果： 以病變程度≥ CINⅡ?yàn)椴±韺W(xué)陽(yáng)性，以病變程度≤ CINⅠ為病理學(xué)陰性，HPV用于篩查≥ CINⅡ病變的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：93.33%、84.43%、35%、99.3%。HPV 01組陽(yáng)性25例，HPV 02組陽(yáng)性15例，陰性組142例。15例宮頸上皮內(nèi)瘤變≥ CINⅡ病變的患者中，TCT檢測(cè)陽(yáng)性率為53.33%(8/15)，HPV陽(yáng)性率為93.33%(14/15)。結(jié)論： 對(duì)于宮頸病變≥ CIN Ⅱ風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，TCT聯(lián)合HPV檢測(cè)有利于提高其臨床檢出率。

[關(guān)鍵詞]薄層細(xì)胞檢測(cè)； 人乳頭瘤病毒；宮頸病變

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)檢測(cè)是宮頸癌初級(jí)篩查的重要輔助手段[1]。Berkowitz[2]研究認(rèn)為，HPV檢測(cè)可作為宮頸癌初級(jí)篩查的獨(dú)立指標(biāo)之一。Torre 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，50%的宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)Ⅲ及70%的宮頸癌與HPV 16和(或)HPV 18感染相關(guān)。因此，本研究采用PCR技術(shù)對(duì)宮頸病變患者行HPV基因分型檢測(cè)，并與陰道鏡活檢及術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，探討HPV分型檢測(cè)在宮頸癌前病變和宮頸癌篩查中的潛在價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取 2013年8月—2015年1月在我院婦科門診根據(jù)病史、體征疑診為宮頸病變的25～65歲患者182例作為研究對(duì)象，具體癥狀及體征包括：宮頸接觸性出血、陰道分泌物異常反復(fù)治療效果欠佳等，對(duì)所有患者進(jìn)行宮頸篩查。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2HPV分型及分組取患者血標(biāo)本，采用HPV核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒(廣東凱普生物有限公司)進(jìn)行HPV分型，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分為兩組：HPV 01組、HPV 02組。HPV 01組包含HPV 16、35、52、53、58；HPV 02組包含HPV 18、31、33、45、56。

1.3宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè) (TCT)及病理學(xué)檢查采用美國(guó)新柏氏薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)，細(xì)胞學(xué)診斷采用TBS (2001)分類法；病理檢查：182例均行陰道鏡檢查及組織病理學(xué)檢查，其中15例行宮頸環(huán)形電切術(shù)。陰道鏡宮頸活檢組織病理及利普(LEEP)術(shù)后組織病理 ，取其病變較嚴(yán)重者為最終病理診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件包，計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2結(jié)果

2.1患者基線資料2013年8月—2015年1月共入選宮頸病變患者182例，年齡25～65歲，平均年齡(41.65±6.98)歲。

2.2HPV檢測(cè)結(jié)果在對(duì)142例HPV01、02為陰性的患者中經(jīng)陰道鏡和宮頸組織病理學(xué)檢查，篩選出1例為≥CINⅡ。在宮頸細(xì)胞學(xué)陰性的病例中，HPV感染陽(yáng)性率為15.56%(26/167)，HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查中15例被病理證實(shí)≥ CINⅡ，其中HPV 01和細(xì)胞學(xué)共陽(yáng)性9例，HPV 01為陽(yáng)性而細(xì)胞學(xué)為陰性7例；HPV 02與細(xì)胞學(xué)共陽(yáng)性為5例，而HPV 02陽(yáng)性和細(xì)胞學(xué)為陰性10例。以臨床上病理學(xué)≥CINⅡ?yàn)殛?yáng)性，計(jì)算出HPV用于臨床宮頸癌早癌篩選的特異性84.43%，靈敏度為93.33%，陰性預(yù)測(cè)值99.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值35%(表1)。

表1　PCR檢測(cè)與組織病理學(xué)檢查結(jié)果的關(guān)系

HPV 01：HPV 16、35、52、53、58)，HPV02：HPV 18、31、33、45、56，其中5例同時(shí)合并HPV 01陽(yáng)性計(jì)入HPV 02

2.3TCT、HPV檢測(cè)和組織病理學(xué)結(jié)果的關(guān)系TCT結(jié)果為正常或炎癥者共計(jì)167例，其中HPV 01、HPV 02陽(yáng)性者分別為14和9例，經(jīng)過(guò)宮頸活檢證實(shí)為病變程度≥ CINⅡ者分別為4和3例(表2)。本研究中HPV 01、HPV 02陽(yáng)性者和HPV陰性者分別為25、15和142例，發(fā)生≥ CINⅡ病變者則分別為9、5、1例，3組人群的患癌風(fēng)險(xiǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ ASCUS的14例患者中，≥ CINⅡ病變發(fā)生率為57.14%(8/14)。在HPV陽(yáng)性的病例中，≥ CINⅡ病變發(fā)生率為35%(14/40)。HPV 01組陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)陰性病理學(xué)陽(yáng)性發(fā)生率28.57%(4/14)，HPV 02組為33.33%(3/9)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2　PCR檢測(cè)、細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性分析

3討論

3.1HPV感染的臨床意義持續(xù)性HPV感染是發(fā)生CIN及宮頸癌的重要條件。近期的一份隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和HPV檢測(cè)之間的差異，對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪2.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于浸潤(rùn)性宮頸癌兩組檢出率接近，而隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)(3.5年和5.5年)，發(fā)現(xiàn)HPV陰性浸潤(rùn)性宮頸癌的累積發(fā)生率明顯低于細(xì)胞學(xué)陰性患者，結(jié)果提示HPV檢測(cè)浸潤(rùn)性宮頸癌較細(xì)胞學(xué)檢測(cè)能夠提高60%～70%，并肯定了HPV檢測(cè)長(zhǎng)期隨訪的有效性[4]。本研究對(duì)C INⅡ的檢出率為8.24%，與既往研究[4-5]報(bào)道的9.16%～14.5%接近。

3.2細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽(yáng)性患者的篩選作用本研究表明HPV具有更高的敏感性，而細(xì)胞學(xué)檢測(cè)更具有特異性，由于HPV的檢測(cè)較細(xì)胞學(xué)檢測(cè)更易被患者接受，明顯提高患者的依從性，可以減少CINⅡ的漏診率。Petry等[6]對(duì)HPV陽(yáng)性和細(xì)胞學(xué)陰性的患者隨訪27個(gè)月，年齡不小于30歲，發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性和細(xì)胞學(xué)陰性的患者診斷出子宮頸癌的患者具有分期早，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少等特點(diǎn)[7]。2012年美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)對(duì)該類患者的篩查中做了隨訪建議，對(duì)于超過(guò)30歲的女性建議1年后予HPV和細(xì)胞學(xué)檢查，如果HPV16/18檢測(cè)為陰性，1年后建議復(fù)查HPV和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，如果HPV16/18檢測(cè)為陽(yáng)性建議性陰道鏡檢查[5]。故對(duì)于細(xì)胞學(xué)為陰性和HPV陽(yáng)性的患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步篩選，建議不降低宮頸癌的漏診率。

3.3HPV不同分型對(duì)宮頸癌篩選的臨床意義HPV不同分型對(duì)不同地區(qū)人群的診斷率和漏診率存在差異，就我國(guó)而言，在遼寧、廣東和臺(tái)灣等地HPV33、58和52的感染率明顯高于HPV18，故對(duì)于HPV16/18分型是否同樣適合國(guó)內(nèi)HPV陽(yáng)性和細(xì)胞學(xué)陰性的患者需要進(jìn)一步研究[8]。本研究不僅包含HPV16、18，還涵蓋其他型別，HPV01組陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)陰性病理學(xué)陽(yáng)性發(fā)生率28.57%，HPV02組為33.33%，避免了宮頸高級(jí)別病變的漏診。對(duì)于可能出現(xiàn)過(guò)度診斷與治療的問(wèn)題，目前隨著宮頸癌致癌作用相關(guān)的生物標(biāo)志物的出現(xiàn)，p16 與 Ki-67 雙染試劑盒的應(yīng)用，可給臨床提供更好的分流方案。對(duì)于p16和Ki-67兩種染色均為陽(yáng)性，可能存在上皮高級(jí)別內(nèi)瘤變的可能性，而HPV陽(yáng)性和細(xì)胞學(xué)陰性同樣存在上皮高級(jí)別內(nèi)瘤變的風(fēng)險(xiǎn)，故兩者均需要行陰道鏡檢查排除上皮高級(jí)別內(nèi)瘤變的可能[9]。

綜上所述，對(duì)于宮頸病變≥CIN Ⅱ風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，TCT聯(lián)合HPV檢測(cè)有利于提高其臨床檢出率。

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[本文編輯]葉婷，賈澤軍

Diagnostic value of human papillomavirus genotyping for the cervical lesions

ZHANG Xiao-qing, XU Hui-qun*

Department of Gynecology, Dahua Hospital of Shanghai Municipality, Shanghai 200237, China

[Abstract]Objective： Type of human papillomavirus (HPV) points detection value in the diagnosis of cervical lesions.Methods： Selection in August 2013 - January 2015 in xuhui dahua outpatient women cervical cancer screening, age less than 25 years old, a cerical liquid thin-layer cytology test (TCT), fluorescence PCR detection of HPV for nucleic acid amplification, divided into two groups, HPV01,35,52,53,58 (16);A total of 298 cases of HPV02,31,33,45,56 (18).There are indications of selected 182 patients with abnormal transformation zone positioning biopsy under colposcope, pathological examination, including 15 routine cervical Loop electricity cut method (Loop electrosurgieal excision procedure, LEEP), take its pathological changes is more serious for the final pathologic diagnosis.Results： In this study based on acuity CIN lesions Ⅱ for pathology is positive, with the lesion degree CIN I for pathology or less negative, HPV is used for screening or greater CIN Ⅱ lesion degree of sensitivity, specific, positive predictive value and negative predictive value, respectively, 93.33%, 84.43%, 35%, 99, 3 %.Positive HPV01 group 25 cases, positive HPV02 group 15 cases (with 5 positive HPV01 group) at the same time, the negative group 142 cases.In CIN or Ⅱ lesions (a total of 15 cases), 9, 5, and 1 case respectively, compared the risk of cancer, difference of three groups was statistically significant (χ2= 93.98, P< 0.01).For cervical intraepithelial neoplasia acuity CIN Ⅱ lesions of 15 cases, TCT testing positive rate was 53.33% (8/15), HPV detection positive rate was 93.33% (14/15).Conclusions： TCT joint HPV detection, can identify patients with cervical lesions of higher risk CINII or, more should pay attention to the role of HPV clinically.

[Key Words]thin-layer cytology test; human papillomavirus; cervical lesions

[中圖分類號(hào)]R 373.9

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡(jiǎn)介]張肖青，主治醫(yī)師. E-mail: 2562471549@qq.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64535555, E-mail: drxuhuiqun@gmail.com

[收稿日期]2015-12-20[接受日期]2016-03-22