田吉順

現(xiàn)在二胎政策放開(kāi)了，于是大量的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦一下子涌現(xiàn)出來(lái)。而疤痕子宮的再次妊娠，除了很多妊娠期的風(fēng)險(xiǎn)都相應(yīng)增高之外，還有它特有的風(fēng)險(xiǎn)。

調(diào)查顯示，我國(guó)的破宮產(chǎn)率約為54%，也就是說(shuō)有超過(guò)一半的女性生孩子的方式是剖宮產(chǎn)，部分地區(qū)達(dá)到了72%。這其中，全國(guó)范圍內(nèi)因?yàn)楫a(chǎn)婦要求而進(jìn)行的無(wú)指征剖宮產(chǎn)占了25%，最高的醫(yī)院達(dá)到了50%。這與我國(guó)之前實(shí)行的獨(dú)生子女的計(jì)劃生育政策有關(guān)。

因?yàn)楹芏嗳艘詾榫蜕粋€(gè)，所以對(duì)下一胎的不良影響就根本不用考慮了。在這種心態(tài)的驅(qū)使下，無(wú)論醫(yī)生還是孕婦，在做剖宮產(chǎn)決定的時(shí)候都不夠慎重?，F(xiàn)在政策放開(kāi)了，于是大量的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦一下子涌現(xiàn)出來(lái)。而疤痕子宮的再次妊娠，除了很多妊娠期的風(fēng)險(xiǎn)都相應(yīng)增高之外，還有它特有的風(fēng)險(xiǎn)。

一胎剖宮產(chǎn)，二胎可能有哪些風(fēng)險(xiǎn)

這里重點(diǎn)介紹其中的三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，一方面請(qǐng)一胎剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦重視起來(lái)，另一方面也給準(zhǔn)備生第一胎的家庭提個(gè)醒，在做出剖宮產(chǎn)決定的時(shí)候一定要慎重，最好參考醫(yī)生的建議，而不要自己輕易提出手術(shù)的要求。

1. 子宮疤痕處妊娠

相信大家對(duì)宮外孕這個(gè)名詞都不陌生了，而子宮疤痕處妊娠就是宮外孕的一種類(lèi)型，雖然是發(fā)病率比較低的類(lèi)型，但是兇險(xiǎn)程度卻是絕對(duì)值得引起重視的。

子宮疤痕處妊娠，看名字就知道，就是胚胎著床的位置在前次剖宮產(chǎn)子宮的疤痕上。胚胎著床在疤痕上，比著床在子宮正常位置，危險(xiǎn)可就大多了。

醫(yī)生在做剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)候，通常選擇的位置是在子宮的下段，這里子宮肌層薄弱，所以手術(shù)的時(shí)候出血相對(duì)就會(huì)少，對(duì)產(chǎn)婦的損傷也就小。但是，如果下次懷孕的時(shí)候胚胎著床在這個(gè)位置，那情況就不一樣了。一方面，這里是疤痕組織，就好像貧瘠的土地一樣，很難長(zhǎng)出好的莊稼，胚胎在這里很難健康地發(fā)育；另一方面，胚胎為了獲取足夠的養(yǎng)料，就像植物在土壤里扎根一樣，需要不斷地向更深的地方扎根。而這個(gè)位置宮壁疤痕非常薄弱，所以胚胎扎的根很容易就會(huì)突破宮壁，造成嚴(yán)重的大出血。

還有更可怕的。有研究顯示，子宮疤痕處妊娠的患者，有37%的人開(kāi)始沒(méi)有任何癥狀，普通的體檢也不會(huì)有什么陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，就是在背地里搞潛伏。就是說(shuō)，這么兇險(xiǎn)的毛病，有超過(guò)1/3的人，即使是得上了，自己也不會(huì)有絲毫察覺(jué)！

那么有什么辦法來(lái)對(duì)付它嗎？現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)在研究各種有效的診斷和治療方法。首先要強(qiáng)調(diào)的就是，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療是關(guān)鍵。對(duì)于疤痕子宮再次妊娠的女性，在早孕期最好進(jìn)行一次B超檢查，以排除疤痕處妊娠的情況。如果一旦發(fā)現(xiàn)，最好立刻住院治療?，F(xiàn)在醫(yī)生們?cè)谔剿鞲鞣N治療方法，比如先進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，把給子宮供血的大血管先暫時(shí)堵上，然后再進(jìn)行清宮或者宮腔鏡下把胚胎取出來(lái)。雖然手術(shù)的技術(shù)難度比較大，風(fēng)險(xiǎn)也比較高，但是至少也提供了一種相對(duì)有效的解決方法。

醫(yī)學(xué)上從來(lái)不覺(jué)得發(fā)病率低就是什么好事兒，你還得看這個(gè)病的兇險(xiǎn)程度；當(dāng)然了，再兇險(xiǎn)的毛病如果真的得上了，我們也要勇敢面對(duì)，專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生們會(huì)盡自己最大的努力去幫助解決。

2. 前置胎盤(pán)與胎盤(pán)植入

胎盤(pán)就是一個(gè)儲(chǔ)血的大“倉(cāng)庫(kù)”，是胎兒在宮內(nèi)發(fā)育的生命線(xiàn)。正常情況下，胎盤(pán)定植的位置是在子宮體上。分娩的時(shí)候，胎兒首先經(jīng)過(guò)宮頸從陰道內(nèi)分娩出來(lái)，隨后，在半個(gè)小時(shí)之內(nèi)，胎盤(pán)自然剝離。當(dāng)胎盤(pán)剝離的時(shí)候，這個(gè)大的儲(chǔ)血倉(cāng)庫(kù)會(huì)有一陣比較大量的出血，那是那一時(shí)刻恰巧存放在“倉(cāng)庫(kù)”內(nèi)的血液。隨即，子宮會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的收縮，子宮壁上的肌肉會(huì)像一道道閘門(mén)一樣，緊緊卡住子宮內(nèi)的血管，從而起到壓迫止血的作用。因此，雖然在孕期胎盤(pán)內(nèi)有大量血流經(jīng)過(guò)，但是正常分娩之后，隨著子宮的收縮，這些血管會(huì)被卡牢。所以產(chǎn)后雖然會(huì)有一定量的出血，但通常不會(huì)超過(guò)500毫升，這樣的一個(gè)出血量對(duì)于產(chǎn)婦的身體來(lái)說(shuō)，影響是很小的。

而前置胎盤(pán)就是胎盤(pán)的位置擋在寶寶的前面了，相當(dāng)于在產(chǎn)門(mén)的里頭又加了一道墻。根據(jù)胎盤(pán)這道墻阻擋產(chǎn)門(mén)的程度，又分為邊緣性前置胎盤(pán)（“墻”緊挨產(chǎn)門(mén)，還沒(méi)有擋上）、部分性前置胎盤(pán)（擋了一部分產(chǎn)門(mén)）和完全性前置胎盤(pán)（完全把產(chǎn)門(mén)擋住了）。因?yàn)樘ケP(pán)的位置太低，所以子宮在增大的過(guò)程中，下段被拉長(zhǎng)，胎盤(pán)和子宮壁之間會(huì)發(fā)生錯(cuò)位，從而引起孕期無(wú)痛性的陰道流血。如果流血的量不大的話(huà)，還可以再延長(zhǎng)一下孕周；但如果出血很多，大人都要休克了，那么就只能終止妊娠了。

有人會(huì)說(shuō)，如果胎盤(pán)把產(chǎn)門(mén)擋住了，寶寶沒(méi)法經(jīng)過(guò)產(chǎn)門(mén)生出來(lái)，那么再做剖宮產(chǎn)不就行了嗎？還真不是這么簡(jiǎn)單。因?yàn)樘ケP(pán)附著的位置不好，子宮下段“土地”肥沃程度明顯要比體部的差，所以胎盤(pán)要想獲得充足的養(yǎng)料，就只好擴(kuò)大面積，同時(shí)把樹(shù)根往深里扎，這樣就造成了前置胎盤(pán)的病人胎盤(pán)面積特別大，而且胎盤(pán)和子宮壁貼得非常緊密，我們稱(chēng)為胎盤(pán)粘連。而如果胎盤(pán)的“樹(shù)根”扎到子宮的肌層甚至扎穿子宮了，我們稱(chēng)為胎盤(pán)植入。胎盤(pán)粘連尤其是胎盤(pán)植入，都會(huì)嚴(yán)重影響子宮收縮，引起難以控制的產(chǎn)后大出血。所以，前置胎盤(pán)的患者做手術(shù)，出血1000～2000毫升是常有的事兒。

前置胎盤(pán)不是疤痕子宮所特有的，但是剖宮產(chǎn)卻是發(fā)生前置胎盤(pán)的一個(gè)重要的高危因素，而且剖宮產(chǎn)做的次數(shù)越多，發(fā)生前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)就越大。如果疤痕子宮的同時(shí)又合并了前置胎盤(pán)，子宮下段更薄，更容易發(fā)生植入，甚至可以穿透性地植入到膀胱。所以，這種情況在醫(yī)學(xué)上還有一個(gè)特殊的稱(chēng)呼，叫做“兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)”。你聽(tīng)聽(tīng)，光一個(gè)前置胎盤(pán)就夠兇險(xiǎn)了，這還是前置胎盤(pán)里的兇險(xiǎn)型，這就相當(dāng)于飛機(jī)中的戰(zhàn)斗機(jī)，特工里的007啊！所以，相當(dāng)一部分的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者，最終都不得不接受子宮切除，為的是搶救產(chǎn)婦的生命。

所以，疤痕子宮再次妊娠的女性，不要覺(jué)得第一胎懷孕過(guò)程中很順利，第二胎就掉以輕心。孕中晚期的B超是一定要做的，而且還要更加留意，如果有孕晚期的陰道流血，要引起重視，及時(shí)到醫(yī)院就診。

3. 子宮破裂

曾經(jīng)遇到過(guò)一個(gè)子宮破裂的患者，她就是在和大寶寶打鬧的時(shí)候，被大寶踢了肚子一下，然后就開(kāi)始腹痛，趕緊往醫(yī)院趕，好在處理及時(shí)，而且是不完全破裂，最終還是母兒平安。

子宮破裂恐怕是疤痕子宮女性懷二胎時(shí)最擔(dān)心的問(wèn)題了。第一胎剖宮產(chǎn)時(shí)留下的疤，在二胎的時(shí)候可能會(huì)限制子宮下段的伸長(zhǎng)，被越拉越薄，從而可能導(dǎo)致子宮破裂。一旦發(fā)生了子宮破裂可是非同小。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在子宮破裂的患者中，圍產(chǎn)兒死亡率超過(guò)50%，母體死亡率在10%～40%。

一胎剖宮產(chǎn)，二胎還能順產(chǎn)嗎

在上世紀(jì)70年代之前，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的觀(guān)點(diǎn)也是“一旦剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”。既然疤痕子宮有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，那么再次妊娠干脆就直接再做一次剖宮產(chǎn)算了。

但是隨著全球剖宮產(chǎn)率的升高，國(guó)外首先開(kāi)始探索剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）。目前的狀況歐洲和北美都已經(jīng)出了VBAC的臨床指南作為指導(dǎo)，已經(jīng)有相當(dāng)一部分曾經(jīng)做過(guò)剖宮產(chǎn)的孕婦又順利地陰道分娩了；國(guó)內(nèi)目前還沒(méi)有指南，也沒(méi)有廣泛開(kāi)展，但是剖宮產(chǎn)疤痕子宮也已經(jīng)不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征了。

剖宮產(chǎn)后陰道分娩最怕的是子宮破裂，這是嚴(yán)重危及母兒生命的并發(fā)癥，是產(chǎn)科醫(yī)生一輩子都不想遇到的并發(fā)癥。但是隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和評(píng)估的細(xì)化，國(guó)外VBAC的子宮破裂率可以控制在1%以下，大約5‰的樣子。這個(gè)數(shù)值確實(shí)比較低，但低發(fā)病率敵不過(guò)基數(shù)大，如果有1萬(wàn)個(gè)孕婦的話(huà)，就大約會(huì)有50個(gè)發(fā)生子宮破裂，這是一個(gè)不小的數(shù)目！

是否可以嘗試VBAC，取決于風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，總的原則就是：子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)盡可能小，陰道分娩成功的可能性盡可能大。具體來(lái)說(shuō)，除了正常陰道分娩需要具備的條件之外，還需重點(diǎn)關(guān)注這么幾點(diǎn)：

1.前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式

如果前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式是子宮下段橫切口的話(huà)，那么子宮破裂的機(jī)會(huì)是最小的。而如果是子宮體部剖宮產(chǎn)的話(huà)，則認(rèn)為是VBAC的禁忌，因?yàn)樽訉m破裂的風(fēng)險(xiǎn)很大。另外，手術(shù)時(shí)子宮兩層縫合的話(huà)，會(huì)降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2.前次剖宮產(chǎn)和再次妊娠的間隔時(shí)間

比較認(rèn)可的數(shù)據(jù)是，如果間隔兩年以上，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)較小的，間隔一到兩年風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，間隔不到一年風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。當(dāng)然，這是一個(gè)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，而不是絕對(duì)發(fā)生。我曾經(jīng)給一個(gè)剖宮產(chǎn)術(shù)后4個(gè)月就懷孕的孕婦做剖宮產(chǎn)，術(shù)中看到子宮下段也沒(méi)有特別?。灰苍?jīng)管理過(guò)一個(gè)剖宮產(chǎn)術(shù)后7個(gè)月懷孕、27周流產(chǎn)的病人，分娩過(guò)程順利。所以，間隔時(shí)間是一個(gè)相關(guān)因素。我們建議術(shù)后嚴(yán)格避孕2年，但不是絕對(duì)的，如果真的2年內(nèi)意外懷孕了，應(yīng)該告知風(fēng)險(xiǎn)，而不是醫(yī)學(xué)建議流產(chǎn)的指征。

3.前次剖宮產(chǎn)的原因

如果前次剖宮產(chǎn)是因?yàn)橥挝换蛘咛壕狡冗@樣的胎兒因素，而這次懷孕沒(méi)有再發(fā)生之前的情況，那么子宮破裂的機(jī)會(huì)是相對(duì)小的。而如果前次剖宮產(chǎn)就是因?yàn)橄鄬?duì)頭盆不稱(chēng)，那么這次懷孕也不建議陰道分娩。所以，要嘗試VBAC，應(yīng)該摸清造成前次剖宮產(chǎn)的因素。

4.胎兒估計(jì)體重

如果估計(jì)胎兒體重比較輕，或者本來(lái)就是未足月的情況，那么子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是小的；而如果估計(jì)胎兒較大，或者孕婦有糖尿病，可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

5.之前是否有陰道分娩經(jīng)歷

就是之前除了剖宮產(chǎn)之外，是不是也曾經(jīng)有過(guò)陰道分娩，如果有過(guò)的話(huà)，VBAC的成功率可以提高5～7倍。

6.產(chǎn)程進(jìn)展情況

另外，也有說(shuō)法認(rèn)為子宮下段疤痕的厚度和VBAC成功率有關(guān)，并且有2.5或者3.0毫米的推薦值。但是因?yàn)锽超準(zhǔn)確測(cè)量這個(gè)厚度相對(duì)比較困難，所以也不是很絕對(duì)。

國(guó)外嘗試VBAC很多是直接在手術(shù)室分娩的，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重情況，馬上轉(zhuǎn)為手術(shù)。所以，嘗試VBAC應(yīng)該在有應(yīng)急能力、可以處理子宮破裂緊急情況的大醫(yī)院進(jìn)行，并且持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)的情況看，廣泛開(kāi)展VBAC難度還是比較大的。