韓曉芳

(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

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臨床研究

清熱解毒扶正湯治療社區(qū)獲得性肺炎療效及對(duì)血漿D-二聚體、白細(xì)胞介素-6及降鈣素原的影響

韓曉芳

(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

[摘要]目的觀察清熱解毒扶正湯治療社區(qū)獲得性肺炎臨床療效及對(duì)血漿D-二聚體(D-D)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及降鈣素原(PCT)的影響。方法將133例社區(qū)獲得性肺炎患者隨機(jī)分為治療組67例和對(duì)照組66例，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清熱解毒扶正湯，2組均連續(xù)治療7 d；記錄2組治療后臨床癥狀及體征、血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、痰培養(yǎng)結(jié)果的變化情況，并檢測(cè)治療前后血漿D-D、IL-6及PCT含量。結(jié)果治療組臨床癥狀及體征的改善時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后WBC、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，且恢復(fù)正常時(shí)間亦短于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療第3天、第7天的CPIS評(píng)分亦顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；治療組治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率及總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后血漿D-D、IL-6及PCT的改善情況亦優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)事件。結(jié)論自擬清熱解毒扶正湯能夠顯著改善社區(qū)獲得性肺炎患者臨床癥狀及體征，對(duì)感染療的控制效果好，其作用機(jī)制可能與其降低患者的高凝狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]社區(qū)獲得性肺炎；清熱解毒扶正湯；D-二聚體；白細(xì)胞介素-6；降鈣素原

社區(qū)獲得性肺炎是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，隨著臨床治療中抗生素的廣泛使用及不斷濫用，加之該病病原體存在多樣性，導(dǎo)致該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。近些年的研究顯示社區(qū)獲得性肺炎患者機(jī)體中普遍存在高凝狀態(tài)，如D-二聚體(D-D)水平顯著增高，且各種炎性因子如白細(xì)胞介素-6(IL-6)等含量顯著高于正常健康人群，另外D-D、IL-6以及包括反映機(jī)體感染指標(biāo)的降鈣素原(PCT)參與了該病的發(fā)生發(fā)展，并貫穿其整個(gè)的病理生理過(guò)程[2-3]。如何有效改善此類患者高凝狀態(tài)及抑制炎性反應(yīng)、控制感染，已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)和重點(diǎn)。雖然目前西醫(yī)治療仍是此類肺炎的主要手段，但單純的西醫(yī)(如抗生素)治療易導(dǎo)致臨床多重耐藥菌株的出現(xiàn)，因此增加了治療難度、增加了患者住院時(shí)間及醫(yī)療成本[4]。中醫(yī)學(xué)中將該病歸屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇，臨床中主要以痰熱壅肺證型最為常見。因此，針對(duì)本病的病機(jī)，本研究采用自擬清熱解毒扶正湯治療，觀察該療法對(duì)患者血漿D-D、IL-6及PCT的影響及其臨床療效，為臨床治療該病提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選取2014年5月—2015年9月我院收治社區(qū)獲得性肺炎患者133例，診斷均符合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)2007年制定的《成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》[5]；中醫(yī)辨證屬于痰熱壅肺證兼氣陰兩虛型，診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年制定的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]；簽署知情同意書。排除惡性腫瘤者，有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙、肺栓塞、肺部間質(zhì)性疾病者，妊娠及哺乳期女性，伴自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病、其他部位感染者，嚴(yán)重精神障礙及認(rèn)知障礙者，對(duì)本研究中涉及藥物過(guò)敏者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組：治療組67例，男40例，女27例；年齡23～69(43.5±9.4)歲；病程1～13(3.3±1.2)d。對(duì)照組66例，男42例，女24例；年齡25～67(44.8±10.2)歲；病程1～14(3.5±1.4)d。2組年齡、性別構(gòu)成比、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組在入院后均按照《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》[7]中治療規(guī)范給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、化痰平喘等對(duì)癥治療；發(fā)熱≥38.5 ℃者給予退熱藥物處理；抗感染治療首先選擇阿奇霉素注射液0.5 g+生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d；住院期間至少留取2次痰培養(yǎng)，入院后于治療前留取痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并于治療第7天再次留取，之后按照細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)適時(shí)調(diào)整抗生素治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清熱解毒扶正湯，組方：太子參20 g、丹參20 g、魚腥草20 g、芙蓉葉15 g、翼首草15 g、麥冬15 g、柴胡6 g、甘草5 g。用法：1劑/d，水煎500 mL，早晚分2次服用，2組均連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)①2組均在治療前及治療第7天抽取靜脈血，檢測(cè)血漿D-D、IL-6及PCT含量，IL-6及PCT測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)， IL-6及PCT試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司；D-D測(cè)定采用免疫透射比濁法，測(cè)定儀器為日本SYSMEX公司生產(chǎn)的CA7000全自動(dòng)血凝分析儀。②記錄2組治療前后臨床癥狀及體征的改善情況，如退熱時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、氣急消退時(shí)間、胸片中炎癥吸收時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間。③記錄2組治療前后血常規(guī)指標(biāo)，如高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞百分比(N%)，以及此類指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間(定義為：hs-CRP<10 mg/L，WBC<10×109L-1，N%<70%為恢復(fù)正常水平)。④記錄2組治療前及治療第3天、第7天的臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[8]，該評(píng)分內(nèi)容包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧情況、X射線胸片等指標(biāo)，最高評(píng)分12分，評(píng)分越高患者感染程度越重。⑤2組住院期間至少留取2次痰培養(yǎng)(入院后于治療前留取痰細(xì)菌培養(yǎng)，并與治療第7天再次留取)，均在無(wú)菌操作條件下實(shí)施，所有患者的痰液標(biāo)本均應(yīng)用一次性吸痰管從患者下呼吸道收集，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的具體操作程序參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行，記錄患者治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率情況。⑥記錄2組患者治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)2組治療結(jié)束后依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：患者癥狀體征消失，體溫正常，血常規(guī)或痰培養(yǎng)正常，X射線胸片等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。 顯效：患者癥狀體征顯著改善，體溫正常，血常規(guī)或痰培養(yǎng)正常，但X射線胸片仍有少量炎性病灶。有效：患者癥狀體征好轉(zhuǎn)，體溫正?；蛉杂械蜔幔Ｒ?guī)、痰培養(yǎng)大致正常，X射線胸片提示部分炎性病灶吸收。無(wú)效或惡化：患者癥狀體征無(wú)改善，仍有發(fā)熱，血常規(guī)或痰培養(yǎng)仍異常，胸部X射線胸片無(wú)改善或惡化?？傆行?治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

2結(jié)果

2.12組臨床癥狀及體征改善時(shí)間比較治療組臨床癥狀及體征改善時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較治療組治療后WBC、 N%、hs-CRP水平均顯著低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)，且恢復(fù)正常時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2及表3。

表1　2組臨床癥狀及體征改善時(shí)間比較±s，d)

2.32組治療前后CPIS積分比較治療組治療第3天、第7天的CPIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表2　2組治療前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表3　2組血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間

2.42組菌株培養(yǎng)情況及菌株轉(zhuǎn)陰情況比較治療組治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.52組臨床療效比較治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

2.62組治療前后血漿D-D、IL-6及PCT比較治療組治療后血漿D-D、IL-6及PCT的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表7。

表4　2組治療前后CPIS積分比較，分)

2.7藥物不良反應(yīng)2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)事件。

3討論

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性炎性病變，亦是威脅社區(qū)人群健康的常見感染性疾病，如果不能有效控制感染，則易導(dǎo)致重癥肺炎、膿毒性休克、多器官功能障礙甚至死亡[1]。近些年的研究顯示高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)中的炎性因子IL-6等在社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用。D-D是一種凝血因子ⅩⅢ與纖維蛋白單體交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解后形成的降解產(chǎn)物，目前被認(rèn)為是一個(gè)反映機(jī)體高凝及纖溶狀態(tài)的生化標(biāo)記物[2]。肺炎患者的缺氧及病原微生物釋放的內(nèi)毒素可引起機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活補(bǔ)體及凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，血漿D-D水平顯著增高。IL-6則是炎性反應(yīng)中的一種重要的炎性因子，主要是由淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， IL-6可激活中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)肺組織血管內(nèi)皮細(xì)胞中的黏附分子的表達(dá)，加重血管炎性反應(yīng)，導(dǎo)致缺氧加重；此外，IL-6夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)氧自由基的釋放，加重肺組織的損害[11]。PCT則是一種重要的反映感染的敏感指標(biāo)，目前亦被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種炎性標(biāo)記物，PCT是由外周單核細(xì)胞、肝臟等合成釋放，該因子水平與反映機(jī)體炎性反應(yīng)的指標(biāo)IL-6、hs-CRP、TNF-α等呈正相關(guān)，目前PCT水平的高低在評(píng)估感染性疾病患者的感染控制程度及治療療效中有著重要作用[12]。目前如何有效降低此類肺炎患者的高凝狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)，進(jìn)而有效控制感染及改善患者癥狀，已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

表5　2組菌株培養(yǎng)情況及菌株轉(zhuǎn)陰情況比較

注：轉(zhuǎn)陰率=治療前檢出病原體(革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌)總株數(shù)-治療后檢出病原體總株數(shù)/治療前檢出病原體總株數(shù)；①與對(duì)照組比較，2=6.011，P=0.014。

表6　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=6.166，P=0.013。

表7　2組治療前后血漿D-D、IL-6及PCT比較

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將社區(qū)獲得性肺炎歸屬于“風(fēng)溫”“咳嗽”“風(fēng)溫肺熱病”等范疇。該病發(fā)病系因正氣虧虛、而易于感邪，邪氣入肌則化熱生痰而成毒，“痰、熱、毒”合之為患，致使患者耗傷氣陰；此外，患者溫?zé)岚l(fā)病后，熱邪襲肺、熱蒸汗泄則引起正氣更虛、抗邪無(wú)力、耗氣傷陰，痰毒壅滯肺，而致痰阻不出，熱邪不除更傷氣陰。由此可見，此型肺炎中“正虛邪實(shí)”始終貫穿于發(fā)病過(guò)程之中，以“熱毒，痰熱”為實(shí)，而以“氣陰兩虛”為虛[13]。針對(duì)以上病機(jī)，本研究中采用自擬清熱解毒扶正湯治療，該方劑具有清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、扶正固本之功效。方中丹參活血化瘀，清熱涼血；翼首草解毒除瘟、祛風(fēng)通痹；太子參益氣生津、補(bǔ)益脾肺；麥冬滋陰潤(rùn)肺；芙蓉葉清肺涼血；解毒消腫；魚腥草清熱解毒；柴胡則鎮(zhèn)痛解熱；諸藥配合共奏清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、扶正固本等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，丹參具有抗炎抗氧化應(yīng)激功效，亦能夠抑制血小板聚集，抑制炎性因子TNF-α、hs-CRP等，改善機(jī)體微循環(huán)[14]；丹參主要成分丹參酮能夠顯著降低機(jī)體D-D、纖維蛋白原水平，改善機(jī)體的高凝狀態(tài)[15]。魚腥草、芙蓉葉能夠調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，具有抗炎、抗菌、抗病毒功效，其中魚腥草對(duì)革蘭陰性桿菌在體外具有顯著的抗菌作用[16]。太子參具有增強(qiáng)免疫功能、抗氧化應(yīng)激、抗疲勞功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床癥狀及體征改善時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，治療后WBC、N%、hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組，且恢復(fù)正常時(shí)間亦短于對(duì)照組，治療第3天、第7天的CPIS評(píng)分亦顯著低于對(duì)照組，治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率及總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后血漿D-D、IL-6及PCT的水平均低于對(duì)照組，且降低的幅度大于對(duì)照組，治療過(guò)程中2組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件。提示自擬清熱解毒扶正湯能夠改善社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床癥狀及體征、縮短血常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間，提高細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，顯著降低患者的高凝狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)了患者整體感染的控制及臨床康復(fù)，且用藥安全可靠。

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[收稿日期]2015-12-20

[中圖分類號(hào)]R563.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1177-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.011