韓曉芳
(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院,河北 邢臺(tái) 054000)
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臨床研究
清熱解毒扶正湯治療社區(qū)獲得性肺炎療效及對(duì)血漿D-二聚體、白細(xì)胞介素-6及降鈣素原的影響
韓曉芳
(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院,河北 邢臺(tái) 054000)
[摘要]目的觀察清熱解毒扶正湯治療社區(qū)獲得性肺炎臨床療效及對(duì)血漿D-二聚體(D-D)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及降鈣素原(PCT)的影響。方法將133例社區(qū)獲得性肺炎患者隨機(jī)分為治療組67例和對(duì)照組66例,對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清熱解毒扶正湯,2組均連續(xù)治療7 d;記錄2組治療后臨床癥狀及體征、血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、痰培養(yǎng)結(jié)果的變化情況,并檢測(cè)治療前后血漿D-D、IL-6及PCT含量。結(jié)果治療組臨床癥狀及體征的改善時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療組治療后WBC、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組(P均<0.05),且恢復(fù)正常時(shí)間亦短于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療第3天、第7天的CPIS評(píng)分亦顯著低于對(duì)照組(P均<0.05);治療組治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率及總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05);治療組治療后血漿D-D、IL-6及PCT的改善情況亦優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05);2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)事件。結(jié)論自擬清熱解毒扶正湯能夠顯著改善社區(qū)獲得性肺炎患者臨床癥狀及體征,對(duì)感染療的控制效果好,其作用機(jī)制可能與其降低患者的高凝狀態(tài),抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。
[關(guān)鍵詞]社區(qū)獲得性肺炎;清熱解毒扶正湯;D-二聚體;白細(xì)胞介素-6;降鈣素原
社區(qū)獲得性肺炎是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一,隨著臨床治療中抗生素的廣泛使用及不斷濫用,加之該病病原體存在多樣性,導(dǎo)致該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。近些年的研究顯示社區(qū)獲得性肺炎患者機(jī)體中普遍存在高凝狀態(tài),如D-二聚體(D-D)水平顯著增高,且各種炎性因子如白細(xì)胞介素-6(IL-6)等含量顯著高于正常健康人群,另外D-D、IL-6以及包括反映機(jī)體感染指標(biāo)的降鈣素原(PCT)參與了該病的發(fā)生發(fā)展,并貫穿其整個(gè)的病理生理過(guò)程[2-3]。如何有效改善此類患者高凝狀態(tài)及抑制炎性反應(yīng)、控制感染,已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)和重點(diǎn)。雖然目前西醫(yī)治療仍是此類肺炎的主要手段,但單純的西醫(yī)(如抗生素)治療易導(dǎo)致臨床多重耐藥菌株的出現(xiàn),因此增加了治療難度、增加了患者住院時(shí)間及醫(yī)療成本[4]。中醫(yī)學(xué)中將該病歸屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇,臨床中主要以痰熱壅肺證型最為常見。因此,針對(duì)本病的病機(jī),本研究采用自擬清熱解毒扶正湯治療,觀察該療法對(duì)患者血漿D-D、IL-6及PCT的影響及其臨床療效,為臨床治療該病提供參考。
1臨床資料
1.1一般資料選取2014年5月—2015年9月我院收治社區(qū)獲得性肺炎患者133例,診斷均符合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)2007年制定的《成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》[5];中醫(yī)辨證屬于痰熱壅肺證兼氣陰兩虛型,診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年制定的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6];簽署知情同意書。排除惡性腫瘤者,有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙、肺栓塞、肺部間質(zhì)性疾病者,妊娠及哺乳期女性,伴自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病、其他部位感染者,嚴(yán)重精神障礙及認(rèn)知障礙者,對(duì)本研究中涉及藥物過(guò)敏者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組:治療組67例,男40例,女27例;年齡23~69(43.5±9.4)歲;病程1~13(3.3±1.2)d。對(duì)照組66例,男42例,女24例;年齡25~67(44.8±10.2)歲;病程1~14(3.5±1.4)d。2組年齡、性別構(gòu)成比、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。
1.2治療方法對(duì)照組在入院后均按照《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》[7]中治療規(guī)范給予常規(guī)西醫(yī)治療,包括吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、化痰平喘等對(duì)癥治療;發(fā)熱≥38.5 ℃者給予退熱藥物處理;抗感染治療首先選擇阿奇霉素注射液0.5 g+生理鹽水250 mL靜脈滴注,1次/d;住院期間至少留取2次痰培養(yǎng),入院后于治療前留取痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),并于治療第7天再次留取,之后按照細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)適時(shí)調(diào)整抗生素治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清熱解毒扶正湯,組方:太子參20 g、丹參20 g、魚腥草20 g、芙蓉葉15 g、翼首草15 g、麥冬15 g、柴胡6 g、甘草5 g。用法:1劑/d,水煎500 mL,早晚分2次服用,2組均連續(xù)治療7 d。
1.3觀察指標(biāo)①2組均在治療前及治療第7天抽取靜脈血,檢測(cè)血漿D-D、IL-6及PCT含量,IL-6及PCT測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA), IL-6及PCT試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司;D-D測(cè)定采用免疫透射比濁法,測(cè)定儀器為日本SYSMEX公司生產(chǎn)的CA7000全自動(dòng)血凝分析儀。②記錄2組治療前后臨床癥狀及體征的改善情況,如退熱時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、氣急消退時(shí)間、胸片中炎癥吸收時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間。③記錄2組治療前后血常規(guī)指標(biāo),如高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞百分比(N%),以及此類指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間(定義為:hs-CRP<10 mg/L,WBC<10×109L-1,N%<70%為恢復(fù)正常水平)。④記錄2組治療前及治療第3天、第7天的臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[8],該評(píng)分內(nèi)容包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧情況、X射線胸片等指標(biāo),最高評(píng)分12分,評(píng)分越高患者感染程度越重。⑤2組住院期間至少留取2次痰培養(yǎng)(入院后于治療前留取痰細(xì)菌培養(yǎng),并與治療第7天再次留取),均在無(wú)菌操作條件下實(shí)施,所有患者的痰液標(biāo)本均應(yīng)用一次性吸痰管從患者下呼吸道收集,細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的具體操作程序參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行,記錄患者治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率情況。⑥記錄2組患者治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)情況。
1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)2組治療結(jié)束后依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈:患者癥狀體征消失,體溫正常,血常規(guī)或痰培養(yǎng)正常,X射線胸片等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。 顯效:患者癥狀體征顯著改善,體溫正常,血常規(guī)或痰培養(yǎng)正常,但X射線胸片仍有少量炎性病灶。有效:患者癥狀體征好轉(zhuǎn),體溫正?;蛉杂械蜔幔R?guī)、痰培養(yǎng)大致正常,X射線胸片提示部分炎性病灶吸收。無(wú)效或惡化:患者癥狀體征無(wú)改善,仍有發(fā)熱,血常規(guī)或痰培養(yǎng)仍異常,胸部X射線胸片無(wú)改善或惡化??傆行?治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)。
2結(jié)果
2.12組臨床癥狀及體征改善時(shí)間比較治療組臨床癥狀及體征改善時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。
2.22組治療前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較治療組治療后WBC、 N%、hs-CRP水平均顯著低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05),且恢復(fù)正常時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2及表3。
表1 2組臨床癥狀及體征改善時(shí)間比較±s,d)
2.32組治療前后CPIS積分比較治療組治療第3天、第7天的CPIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。
表2 2組治療前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較±s)
表3 2組血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間
2.42組菌株培養(yǎng)情況及菌株轉(zhuǎn)陰情況比較治療組治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。
2.52組臨床療效比較治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。
2.62組治療前后血漿D-D、IL-6及PCT比較治療組治療后血漿D-D、IL-6及PCT的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表7。
表4 2組治療前后CPIS積分比較,分)
2.7藥物不良反應(yīng)2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)事件。
3討論
社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性炎性病變,亦是威脅社區(qū)人群健康的常見感染性疾病,如果不能有效控制感染,則易導(dǎo)致重癥肺炎、膿毒性休克、多器官功能障礙甚至死亡[1]。近些年的研究顯示高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)中的炎性因子IL-6等在社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用。D-D是一種凝血因子ⅩⅢ與纖維蛋白單體交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解后形成的降解產(chǎn)物,目前被認(rèn)為是一個(gè)反映機(jī)體高凝及纖溶狀態(tài)的生化標(biāo)記物[2]。肺炎患者的缺氧及病原微生物釋放的內(nèi)毒素可引起機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,激活補(bǔ)體及凝血系統(tǒng),導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài),血漿D-D水平顯著增高。IL-6則是炎性反應(yīng)中的一種重要的炎性因子,主要是由淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生, IL-6可激活中性粒細(xì)胞,增強(qiáng)肺組織血管內(nèi)皮細(xì)胞中的黏附分子的表達(dá),加重血管炎性反應(yīng),導(dǎo)致缺氧加重;此外,IL-6夠激活補(bǔ)體系統(tǒng),促進(jìn)氧自由基的釋放,加重肺組織的損害[11]。PCT則是一種重要的反映感染的敏感指標(biāo),目前亦被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種炎性標(biāo)記物,PCT是由外周單核細(xì)胞、肝臟等合成釋放,該因子水平與反映機(jī)體炎性反應(yīng)的指標(biāo)IL-6、hs-CRP、TNF-α等呈正相關(guān),目前PCT水平的高低在評(píng)估感染性疾病患者的感染控制程度及治療療效中有著重要作用[12]。目前如何有效降低此類肺炎患者的高凝狀態(tài),抑制炎性反應(yīng),進(jìn)而有效控制感染及改善患者癥狀,已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)和重點(diǎn)。
表5 2組菌株培養(yǎng)情況及菌株轉(zhuǎn)陰情況比較
注:轉(zhuǎn)陰率=治療前檢出病原體(革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌)總株數(shù)-治療后檢出病原體總株數(shù)/治療前檢出病原體總株數(shù);①與對(duì)照組比較,2=6.011,P=0.014。
表6 2組臨床療效比較 例(%)
注:①與對(duì)照組比較,2=6.166,P=0.013。
表7 2組治療前后血漿D-D、IL-6及PCT比較
祖國(guó)醫(yī)學(xué)將社區(qū)獲得性肺炎歸屬于“風(fēng)溫”“咳嗽”“風(fēng)溫肺熱病”等范疇。該病發(fā)病系因正氣虧虛、而易于感邪,邪氣入肌則化熱生痰而成毒,“痰、熱、毒”合之為患,致使患者耗傷氣陰;此外,患者溫?zé)岚l(fā)病后,熱邪襲肺、熱蒸汗泄則引起正氣更虛、抗邪無(wú)力、耗氣傷陰,痰毒壅滯肺,而致痰阻不出,熱邪不除更傷氣陰。由此可見,此型肺炎中“正虛邪實(shí)”始終貫穿于發(fā)病過(guò)程之中,以“熱毒,痰熱”為實(shí),而以“氣陰兩虛”為虛[13]。針對(duì)以上病機(jī),本研究中采用自擬清熱解毒扶正湯治療,該方劑具有清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、扶正固本之功效。方中丹參活血化瘀,清熱涼血;翼首草解毒除瘟、祛風(fēng)通痹;太子參益氣生津、補(bǔ)益脾肺;麥冬滋陰潤(rùn)肺;芙蓉葉清肺涼血;解毒消腫;魚腥草清熱解毒;柴胡則鎮(zhèn)痛解熱;諸藥配合共奏清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、扶正固本等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,丹參具有抗炎抗氧化應(yīng)激功效,亦能夠抑制血小板聚集,抑制炎性因子TNF-α、hs-CRP等,改善機(jī)體微循環(huán)[14];丹參主要成分丹參酮能夠顯著降低機(jī)體D-D、纖維蛋白原水平,改善機(jī)體的高凝狀態(tài)[15]。魚腥草、芙蓉葉能夠調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,具有抗炎、抗菌、抗病毒功效,其中魚腥草對(duì)革蘭陰性桿菌在體外具有顯著的抗菌作用[16]。太子參具有增強(qiáng)免疫功能、抗氧化應(yīng)激、抗疲勞功效。
本研究結(jié)果顯示,治療組臨床癥狀及體征改善時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組,治療后WBC、N%、hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組,且恢復(fù)正常時(shí)間亦短于對(duì)照組,治療第3天、第7天的CPIS評(píng)分亦顯著低于對(duì)照組,治療后細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率及總有效率明顯高于對(duì)照組,治療后血漿D-D、IL-6及PCT的水平均低于對(duì)照組,且降低的幅度大于對(duì)照組,治療過(guò)程中2組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件。提示自擬清熱解毒扶正湯能夠改善社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床癥狀及體征、縮短血常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間,提高細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率,顯著降低患者的高凝狀態(tài),抑制炎性反應(yīng),從而促進(jìn)了患者整體感染的控制及臨床康復(fù),且用藥安全可靠。
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[收稿日期]2015-12-20
[中圖分類號(hào)]R563.1
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B
[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1177-04
doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.011
現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2016年11期