盧曉光，侯玉波，張立明，王志輝，田　靂，馬寶銀

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100)

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重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼絲捆扎治療股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折療效觀察

盧曉光，侯玉波，張立明，王志輝，田靂，馬寶銀

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100)

[摘要]目的對比鎖定鋼板和重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合小切口鋼絲捆扎治療股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折患者的臨床療效。方法將66例股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折患者隨機(jī)分為2組，觀察組31例給予重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合大腿外側(cè)小切口鋼絲捆扎斜行骨折遠(yuǎn)端的治療方法，對照組35例給予常規(guī)鎖定鋼板的治療方法。觀察2組治療效果。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。但2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合大腿外側(cè)小切口鋼絲捆扎在股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折患者的臨床治療中效果優(yōu)于單一鎖定鋼板的治療方法。

[關(guān)鍵詞]重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼絲捆扎；鎖定鋼板；股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折

股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折易在各種高能量創(chuàng)傷下發(fā)生，特別是隨著交通事故的頻發(fā)以及各種人工高處作業(yè)摔傷的機(jī)會增多，這種強(qiáng)大的外力作用容易導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子下骨折。這種骨折的特點(diǎn)是：骨折部位不僅可以包括小轉(zhuǎn)子到股骨干狹窄部，而且通常情況下骨折線還會通過小轉(zhuǎn)子延伸到股骨干中段而形成股骨轉(zhuǎn)子下的長斜形骨折[1-2]，和普通股骨轉(zhuǎn)子下骨折相比，此類骨折在治療方面更具有復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，傳統(tǒng)的鎖定鋼板和普通重建型髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療方法很難對其進(jìn)行有效地治療，特別是對于斜形骨折的遠(yuǎn)端，很難達(dá)到滿意的解剖復(fù)位，因而手術(shù)后并發(fā)癥較多。基于以上特點(diǎn)，在臨床上采用重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合大腿外側(cè)小切口鋼絲捆扎斜形骨折遠(yuǎn)端的手術(shù)方法治療此類型的骨折，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2007年3月—2013年2月我院收治的股骨轉(zhuǎn)子下閉合性長斜形骨折患者66例，均經(jīng)X射線影像學(xué)檢查確診，除外病理骨折、骨折前有髖、膝關(guān)節(jié)功能障礙以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。將患者隨機(jī)為觀察組31例和對照組35例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2手術(shù)方法

表1　2組一般資料比較

1.2.1觀察組給予重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合大腿外側(cè)小切口鋼絲捆扎斜形骨折遠(yuǎn)端的手術(shù)方法，患者給予全身麻醉，取仰臥位，切開前首先對傷肢進(jìn)行人工牽引，C型臂X線機(jī)透視下看到骨折端可以復(fù)位之后，對傷肢進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單，之后于大腿外側(cè)以骨折端為中心做長約5 cm的縱形皮膚切口，依次切開皮膚、皮下、髂脛束，將股外側(cè)肌縱形劈開，顯露股骨轉(zhuǎn)子下斜形骨折端，此刻對患肢進(jìn)行牽引，在C型臂X線機(jī)透視下利用撬撥技術(shù)將斜形的骨折端復(fù)位，術(shù)中使用特制的鋼絲導(dǎo)引鉗(侯玉波實用新型專利，專利號：ZL201220519847.7)引導(dǎo)鋼絲繞行骨折部位，在透視監(jiān)視下將鋼絲擰緊以固定斜形的骨折端，使其相對穩(wěn)定。然后將患肢置于內(nèi)收內(nèi)旋位，采用常規(guī)方法在C型臂X線機(jī)透視下置入股骨重建型髓內(nèi)釘，術(shù)中根據(jù)骨折對位要求，不斷調(diào)整骨折端對位和髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)系，但不能影響鋼絲捆扎骨折部位的穩(wěn)定性，待骨折對位和內(nèi)固定位置滿意后，依次鎖定遠(yuǎn)近端。用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，最后確認(rèn)傷口內(nèi)無活動性出血和異物存留后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2對照組采用傳統(tǒng)鎖定板的手術(shù)方法，麻醉和體位同觀察組，術(shù)前同樣人工牽引C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折部位能夠?qū)ξ?。傷肢常?guī)消毒鋪單后，手術(shù)取大腿近端外側(cè)縱行切口，根據(jù)斜形骨折的長短確定切口的長度，逐層切開皮膚、皮下組織及髂脛束，劈開股外側(cè)肌并適當(dāng)剝離，顯露大轉(zhuǎn)子及其下方骨折部位，直視下將骨折端復(fù)位，于股骨近端外側(cè)安放合適長度的解剖型鎖定板，在C型臂X線機(jī)透視下沿股骨頸方向置入3枚鎖定螺釘，然后用3～4枚螺釘鎖定遠(yuǎn)端，X線機(jī)透視下骨折對位和鎖定鋼板位置滿意后將切口逐層關(guān)閉，關(guān)閉過程同觀察組。

1.3術(shù)后處理2組術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛等治療，預(yù)防性應(yīng)用二類抗生素48 h。術(shù)后1～3 d讓患者主動屈伸踝關(guān)節(jié)并等長收縮鍛煉股四頭肌，以加強(qiáng)肌肉收縮，促進(jìn)血液回流，避免下肢靜脈血栓形成。術(shù)后4～14 d在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸功能鍛煉，防止髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連。術(shù)后2周在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，讓患肢不負(fù)重下床活動，術(shù)后4周讓患肢逐漸向傷肢部分負(fù)重過渡，一般在術(shù)后10周左右囑患者去除拐杖獨(dú)立行走。出院后囑患者分別于手術(shù)后3，6，9，12，18個月來院進(jìn)行復(fù)查.

1.4觀察項目觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Harris[3]1969年提出的標(biāo)準(zhǔn)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度和畸形四個方面(滿分100分)，得分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。優(yōu)良率=優(yōu)+良/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對2組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，2組比較用2檢驗，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，2組間比較用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較2組切口均Ⅰ期愈合，觀察組手術(shù)時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組(P<0.05)，但2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較±s)

2.22組治療后髖關(guān)節(jié)功能比較觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組臨床療效比較　例(%)

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥；對照組術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定折斷1例，髖內(nèi)翻畸形1例。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的定義尚不統(tǒng)一，有學(xué)者報道為小轉(zhuǎn)子以下5 cm以內(nèi)的骨折，但多數(shù)學(xué)者定義為發(fā)生在小轉(zhuǎn)子上緣至股骨狹部之間的骨折，其中骨折線近端可以延續(xù)至大轉(zhuǎn)子，骨折線遠(yuǎn)端可以延伸至股骨上1/3的狹窄部以下[4-6]。而Fieding則確切定義為發(fā)生在小轉(zhuǎn)子下5～7.5 cm的骨折都屬于轉(zhuǎn)子下骨折，并把它歸屬于Fieding分型中的第3型，屬于轉(zhuǎn)子下難治型的一種骨折[7]。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于其特殊的解剖關(guān)系，臨近人體最大的杵臼負(fù)重關(guān)節(jié)——髖關(guān)節(jié)，其治療效果的好與壞直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量，因此在臨床上對該部位的骨折治療提出了更高的要求，即治療效果不但要滿足臨床的需要，更要滿足人體的生物力學(xué)需求。由于該部位解剖的特殊性以及強(qiáng)大的肌肉附著，骨折的近端常發(fā)生具有特征性的外展、屈曲和外旋移位，而遠(yuǎn)端則容易發(fā)生向外成角和短縮移位，而這種移位會給治療帶來很多麻煩，同時也是由于固定不當(dāng)引發(fā)各種并發(fā)癥的基礎(chǔ)。因此對于此類型的骨折提出了許多不同的治療方法[8-9]，諸如人工股骨頭置換、外固定架持續(xù)固定、加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘、股骨近端鎖定加壓鋼板等，但臨床上都有較多不盡如人意的地方，主要是轉(zhuǎn)子下長斜形骨折端未能夠達(dá)到滿意的復(fù)位，因而造成了很多并發(fā)癥的發(fā)生，特別是遠(yuǎn)期并發(fā)癥的增多，諸如髖關(guān)節(jié)功能障礙、骨折端延遲愈合甚至不愈合、斷釘甚至再骨折等?；谝陨咸攸c(diǎn)，手術(shù)直視下對骨折端進(jìn)行復(fù)位并采用堅強(qiáng)的內(nèi)固定技術(shù)就成了多數(shù)學(xué)者的共識[6-7]。通常的內(nèi)固定手術(shù)方法主要有滑動性髖螺釘(DHS)和重建髓內(nèi)釘(PFN)2種[7]。經(jīng)過長期對股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折外科治療效果觀察過程中，重建型髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǚ椒ㄖ饾u顯現(xiàn)出優(yōu)越性[8-9]。重建型髓內(nèi)釘屬于一種髓內(nèi)固定器械，和普通的釘-板組合系統(tǒng)等髓外固定器械相比，重建型髓內(nèi)釘在固定的穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)以及術(shù)后能夠早期下床活動等方面均較其他內(nèi)固定方法可靠[4]，而且股骨重建型髓內(nèi)釘更符合人體的生物力學(xué)要求。在患者下肢負(fù)重時，由于股骨近端頸干角的存在，使得股骨頭與內(nèi)固定物形成力臂，股骨重建型髓內(nèi)釘主釘位于骨干中心，形成的力臂較短，穩(wěn)定性可靠，而普通鎖定板由于固定在股骨外側(cè)壁，不能完全承接人體負(fù)重的力線，容易出現(xiàn)鋼板折彎甚至斷裂、股骨再骨折、骨折部位不愈合等并發(fā)癥，故穩(wěn)定性較差，因此臨床上多采用重建型髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折。但是筆者經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用重建型髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折的過程中，由于其對遠(yuǎn)端長斜形骨折部位仍不能進(jìn)行有效地固定，當(dāng)肢體早期活動時仍表現(xiàn)為局部應(yīng)力集中，從而有可能導(dǎo)致內(nèi)固定松動、斷裂。術(shù)后也容易出現(xiàn)因為長斜形骨折段未能達(dá)到解剖復(fù)位而影響骨質(zhì)愈合現(xiàn)象。因此如何在實施重建型髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折的同時，對遠(yuǎn)端斜形骨折端進(jìn)行固定是外科臨床工作者不能回避的一個問題。

筆者經(jīng)過長時間的探討、摸索，認(rèn)為在重建型髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǖ幕A(chǔ)上，通過對大腿外側(cè)實施小切口，在C臂X線機(jī)透視下對斜形的骨折端給予鋼絲捆扎，使斜形的骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)髓腔的完整性，然后再實施重建型髓內(nèi)釘固定的手術(shù)，就能夠達(dá)到比較理想的治療效果。

實施大腿外側(cè)小切口顯露斜形的骨折端進(jìn)而對其進(jìn)行捆扎，進(jìn)而使用重建型髓內(nèi)釘固定技術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵步驟是：手術(shù)前要對下肢進(jìn)行牽引，主要是糾正骨折部位的短縮畸形，從而為手術(shù)中透視下對骨折部位復(fù)位打下基礎(chǔ)，只有在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)通過人工牽引使骨折端能夠達(dá)到滿意對位時，才能夠在大腿外側(cè)切開，這樣做主要是為了在手術(shù)中容易對骨折端進(jìn)行復(fù)位和鋼絲捆扎，若單純牽引不能復(fù)位骨折，可以使用克氏針撬撥技術(shù)輔助復(fù)位，多可達(dá)到滿意效果。手術(shù)切口的位置盡量靠近斜行骨折段的中部，同時也要兼顧患者的胖瘦，總之，務(wù)必要使切口能夠達(dá)到骨折部位，并能夠清晰顯露斜形骨折段中部，利于對局部進(jìn)行復(fù)位和鋼絲捆扎的操作。如果牽引到位，手術(shù)中操作就會得心應(yīng)手，否則會增加很多手術(shù)困難，而且還會破壞很多正常組織。手術(shù)中對骨折端進(jìn)行鋼絲捆扎是手術(shù)的關(guān)鍵，是準(zhǔn)確置入股骨重建型髓內(nèi)釘關(guān)鍵的前提條件。骨折端復(fù)位必須準(zhǔn)確，鋼絲的捆扎必須牢固，這樣等于重建了股骨的髓腔，保障髓內(nèi)釘能夠準(zhǔn)確、順暢通過骨折部位。但在臨床操作過程中，由于切口相對較小，骨折端位于組織深部，而且又呈斜形狀態(tài)，進(jìn)行復(fù)位后鋼絲捆扎難度相對較大。在此手術(shù)過程中，筆者使用新型專利的鋼絲引導(dǎo)鉗作為捆扎鋼絲的引導(dǎo)，能夠在小切口狀態(tài)下順利地將鋼絲對骨折端進(jìn)行纏繞和捆扎固定，使股骨干的連續(xù)性得以恢復(fù)，骨折端的骨髓腔得以完整，從而確保重建髓內(nèi)釘能夠順利通過骨折部位，也最大限度保護(hù)了骨折端的軟組織。在進(jìn)行重建髓內(nèi)釘固定的手術(shù)過程中，其他操作無特殊之處，只是在髓內(nèi)釘穿過骨折端的髓腔時，手術(shù)人員必須充分保護(hù)骨折鋼絲捆扎的部位，確保髓內(nèi)釘通過時保持該部位的完整，切不可認(rèn)為鋼絲捆扎牢固而由髓內(nèi)釘隨意通過。當(dāng)重建髓內(nèi)釘固定之后，手術(shù)人員應(yīng)該再次應(yīng)用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，以確保髓內(nèi)釘植入過程中未對鋼絲捆扎的骨折端造成損壞。

本研究結(jié)果顯示，對于股骨轉(zhuǎn)子下閉合型長斜形骨折的患者，采用重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合小切口鋼絲捆扎手術(shù)方法，能夠有效糾正骨折端的移位，較好地解決單純的應(yīng)力集中問題，能夠最大限度減輕髓內(nèi)釘負(fù)荷、降低了內(nèi)固定物松動或折斷的發(fā)生率。與傳統(tǒng)鎖定鋼板固定比較，手術(shù)時間和骨折愈合時間均顯著較短、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高。本組尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(鎖定鋼板發(fā)生2例)，充分說明了重建型髓內(nèi)釘聯(lián)合小切口鋼絲捆扎在股骨轉(zhuǎn)子下長斜形骨折患者中安全可靠。但由于觀察的例數(shù)較少，觀察時間也較短，有些問題可能未出現(xiàn)，為此仍需通過大量的臨床資料來考量和驗證，并進(jìn)一步修正，以達(dá)到更理想的治療目的。

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[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類號]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0745-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.020

[基金項目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計劃項目(20151009)

[通信作者]侯玉波，E-mail：hybyb@qq.com