李一鵬，田玉良，段曉豐，于海泉，胡亞寧，曹　斌，王　猛

(1. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

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關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度在L3退變性Ⅰ度滑脫病因?qū)W中的意義

李一鵬1，田玉良1，段曉豐2，于海泉1，胡亞寧1，曹斌1，王猛1

(1. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的通過測量L3—4滑脫節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度，探討關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角在L3退變性Ⅰ度滑脫發(fā)生中的病因?qū)W意義。方法選取35例單純L3退變性Ⅰ度滑脫患者為滑脫組，35例同期年齡、性別相匹配的無脊柱滑脫和腰腿疼的其他患者為對照組。在CT平掃圖像上通過軟件測量滑脫組與對照組L2—3、L3—4及L4—5節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大小，進行統(tǒng)計分析，并計算L3腰椎滑脫指數(shù)；評價滑脫組L3—4的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與滑脫程度有無直線性相關(guān)。結(jié)果滑脫組L3—4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角顯著大于對照組(P<0.05)；2組L2—3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角和L4—5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)?；摻M總滑脫指數(shù)為0.1732±0.0393，L3—4的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與其滑脫程度無相關(guān)性(r=0.060，P>0.05)。結(jié)論滑脫組L3—4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角明顯大于對照組，認為其在L3退變性Ⅰ度滑脫的病因中有重要作用，但不能明確其是否為決定性因素。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3退變性Ⅰ度滑脫，滑脫指數(shù)

退變性腰椎滑脫是脊柱外科的常見疾病，一般發(fā)生在L4—5或L5—S1，目前多數(shù)文獻對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角的研究也多在L4—5節(jié)段，對于L3—4節(jié)段滑脫報道較少，對其病因?qū)W機制研究更少。本研究通過測量L3—4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度并進行統(tǒng)計分析，探討其在L3退變性Ⅰ度滑脫發(fā)生中的病因?qū)W意義?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料從2009年1月—2014年6月在石家莊市第一醫(yī)院骨科門診和住院患者中，選取35 例單純L3退變性Ⅰ度滑脫為滑脫組，排除先天性畸形、峽部裂、腰椎外傷、側(cè)凸畸形等導(dǎo)致的滑脫，其中男12例，女23例，年齡41～75(54.9±4.4)歲。另外選取35例同期年齡、性別相匹配的無脊柱滑脫和腰腿疼的其他患者為對照組，其中男11例，女24，年齡42～73(55.3±3.6)歲。2組均行站立位標(biāo)準等大腰椎正側(cè)位X射線片、腰椎動力位X射線片、腰段CT 平掃圖像。2組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2設(shè)備及測量方法CT掃描采用德國GE公司16排CT機行L2—5連續(xù)螺旋掃面，電壓120 kV，電流350 mA，矩陣512×512，視窗300 mm，準直0.6 mm，螺距1.0，層厚0.6 mm，所得圖像傳至ADW圖像處理工作站。通過ADW軟件進行測量關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角及滑脫指數(shù)，平面選取下位椎體上緣平行于上終板層面，因為該層面通過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中心，最能全面反映腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)[1]。分別測量L2—3、L3—4、L4—5節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度，取其平均值，見圖1，并在骨窗測量滑脫指數(shù)，滑脫指數(shù)=相對滑移距離/下位椎體矢狀徑。采用Kalichman等[2]提出的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度分為4度，分別為0度，正常的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；1度(輕度退變)，關(guān)節(jié)間隙狹窄<2 mm，少量骨贅形成，輕度小關(guān)節(jié)增生肥厚；2度(中度退變)，關(guān)節(jié)間隙狹窄<1 mm，中度骨贅形成，中度小關(guān)節(jié)增生肥厚，輕度關(guān)節(jié)下骨缺損；3度(重度退變)，關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄，大量骨贅形成，重度小關(guān)節(jié)增生肥厚， 重度關(guān)節(jié)下骨缺損，關(guān)節(jié)軟骨囊泡化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)真空現(xiàn)象。在L3—4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)CT橫斷層面上，按照上述方法對滑脫組分度并分組，為了減少測量者主觀因素誤差，由3名醫(yī)師分別測量所有資料，然后取其平均值。

圖1　關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度=(α1+α2)/2

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件統(tǒng)計分析所得數(shù)據(jù)，對2組3個節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度數(shù)據(jù)行t檢驗，對性別年齡分布采用2檢驗， 對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度采用方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

滑脫組L3—4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于對照組(P<0.05)，相鄰非滑脫節(jié)段(L2—3，L4—5)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；摻M總的滑脫指數(shù)為0.173 2±0.039 3，L3—4的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與其滑脫程度無相關(guān)性(r=0.060，P>0.05)。Kalichman關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變2度5例，滑脫指數(shù)為0.182 1±0.034 2；3度17例，滑脫指數(shù)為0.173 5±0.041 0；4度13例，滑脫指數(shù)為0.169 3±0.039 1。不同分度間滑脫指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角比較±s，°)

注:①與對照組比較，P<0.05。

3討論

退變性腰椎滑脫是一種常見疾病，其病因尚不明確，通常認為與解剖學(xué)、生理學(xué)及力學(xué)機制等有關(guān)，本研究僅討論關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度。在胎兒和幼兒時期，人類腰椎關(guān)節(jié)突排列大多呈冠狀位排列，隨著生長發(fā)育及外在因素(直立行走和腰部活動范圍的增加)的影響，腰椎關(guān)節(jié)突逐漸向矢狀位方向轉(zhuǎn)化。對于每個個體來說，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度在發(fā)育成熟后是固定的，它不隨年齡的變化而改變[3]。正常腰椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面一般為上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)后方，而下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝向外前方，這樣能夠防止椎體前移，并限制椎體過度屈伸、旋轉(zhuǎn)，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度的大小對這些活動有決定性作用[4]。

關(guān)于滑脫與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角的研究較為多見，但是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向矢狀化(角度變大)是否為腰椎滑脫發(fā)生的病因一直存有爭議。早在1993年Grobler等[1]就提出了椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的偏矢狀位方向排列對腰椎退變性滑脫有病因?qū)W作用。Fujiwara等[5]認為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的方向是先天存在的，是導(dǎo)致滑脫的病因?qū)W因素。Boden等[6]發(fā)現(xiàn)滑脫椎體的相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向也有矢狀化趨勢。Kanamori等[7]認為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向的矢狀化是導(dǎo)致滑脫預(yù)先存在解剖學(xué)誘因。楊玉賢等[8]和楊家趙等[9]也認為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的先天存在的角度對滑脫的發(fā)生具有病因?qū)W意義。腰椎是退行性病變和滑脫的好發(fā)部位，較小的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角在限制椎體向前滑脫中起到明顯的作用。當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度增大時，其走向越偏向矢狀位，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在冠狀位上投影變窄，阻擋椎體向前滑動的力量變小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)限制椎體向前滑脫的作用下降，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的阻擋作用減小，隨著年齡的增大及腰椎的退變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不能對抗上位椎體向前的應(yīng)力而發(fā)生前滑脫。

但是， Chaput等[10]和Yao等[11]認為這種關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)矢狀化是一種在病理和生物力學(xué)層面的適應(yīng)性變化，是外在應(yīng)力作用下二次重塑的結(jié)果。李永新等[12]和孫永進等[13]也認為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的更矢狀化的形態(tài)學(xué)變化是退變性滑脫導(dǎo)致的結(jié)果，而不是其病因。他們認為在椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的基礎(chǔ)上，腰椎的旋轉(zhuǎn)屈伸活動增加了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面之間的撞擊，增大了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負荷，引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面磨損、退變及骨質(zhì)增生，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)面方向逐漸矢狀化。根據(jù)WOLFF定律，隨著病變節(jié)段發(fā)生椎體滑脫的過程，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)軟骨下骨硬化、小關(guān)節(jié)增生、骨贅形成等改變，這種結(jié)果在一定程度上增強了滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性[14]。這種病理改變使得關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間在屈曲旋轉(zhuǎn)活動中應(yīng)力異常分布，進而承受更大的負荷，并再次損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再一次重建病變節(jié)段穩(wěn)定性，形成失穩(wěn)—重建穩(wěn)定—再失穩(wěn)—再重建穩(wěn)定的循環(huán)過程[15]。在這個病理循環(huán)過程中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變和椎體的滑脫逐漸加重。

上述文獻研究節(jié)段多在L4—5，因為其發(fā)生率較高。本研究是在L3—4節(jié)段，亦歸因于近期就診患者中L3—4退變性Ⅰ度滑脫患者較多?；摶摻ML3—4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于對照組，滑脫組L2—3、L4—5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示滑脫組滑脫指數(shù)為0.1865±0.0453，L3—4的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與其滑脫程度無相關(guān)性。雖然在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角是否為滑脫的原因上意見不一，但都是在L4—5節(jié)段上，L4—5節(jié)段位置特殊，站立位時椎體前凸和節(jié)段傾斜不斷增加，腰骶韌帶對L5椎體有阻擋，L4向前滑移的應(yīng)力逐漸增大[16]。在這樣的聯(lián)合作用下，L4—5節(jié)段更容易發(fā)生滑脫。而L3—4節(jié)段相對發(fā)生滑脫較少，筆者認為其關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角更偏向矢狀位是其導(dǎo)致滑脫的因素之一，導(dǎo)致滑脫的原因有很多，椎間盤及周圍韌帶的改變導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)定，加上解剖上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度偏大，導(dǎo)致了滑脫的發(fā)生。另外，本研究滑脫組L3—4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不同Kalichman退變程度患者滑脫程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，說明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度和滑脫病因沒有關(guān)系。另外，本研究結(jié)果中雖然得出滑脫指數(shù)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角沒有直線關(guān)系，但是筆者認為這并不能完全否認其在滑脫發(fā)生中的作用，一般退變性滑脫多為1～2度，滑脫指數(shù)一般變化不大。

另外，雖然許多學(xué)者認為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度矢狀化改變是二次重塑的結(jié)果，但沒有滑脫前CT平面上關(guān)節(jié)突角度與滑脫后的角度對比，不能做準確性評價。筆者也認為腰椎失穩(wěn)并發(fā)生滑脫后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力分布會發(fā)生變化，這種應(yīng)力變化是否會導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變加重甚至重新塑形并使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角發(fā)生改變還需要大量資料去驗證。

綜上所述，L3退變性1度滑脫患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度偏大，即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向更偏于矢狀化，對退變性腰椎滑脫的發(fā)生具有一定的病因?qū)W意義。另外筆者在門診中也發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)明顯偏矢狀位，但并未發(fā)生滑脫，分析其原因可能為年齡偏小，且無腰椎及椎間盤退行性改變，這有待進一步隨訪。因受條件所限，本研究樣本量偏小，且僅對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角進行了基于CT的單平面的評測，缺乏關(guān)節(jié)突在空間上的指標(biāo)評測，另外未能對滑脫組患者脊柱力線參數(shù)如骶骨傾斜角、骨盆入射角、腰椎前凸角等進行測量評估，在滑脫的病因?qū)W上存在一定程度不足，還有待后期研究逐漸完善。

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[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類號]R684.7

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0728-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.013

[基金項目]河北省衛(wèi)生廳指令性青年科技課題(ZL20140288)