李　娟，李曙平，姜　輝

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

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不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對老年糖尿病機(jī)械通氣患者的影響研究

李娟，李曙平，姜輝

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

[摘要]目的探討適合老年糖尿病機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案。方法根據(jù)所用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不同，將86例老年糖尿病機(jī)械通氣患者分為2組，康全力組40例給予糖尿病適用型配方康全力，能全力組46例給予標(biāo)準(zhǔn)型配方能全力。觀察2組治療前及治療第15，29天血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、血漿氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平和胰島素用量。結(jié)果治療第15天，康全力組血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NT-proBNP水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，空腹及餐后2 h血糖較治療前明顯降低(P均<0.05)；能全力組血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前顯著升高(P均<0.05)，空腹及餐后2 h血糖、NT-proBNP水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組胰島素每天應(yīng)用劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療第29天，2組血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖水平均較治療前顯著改善，但2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；康全力組胰島素每天應(yīng)用劑量較治療前明顯減少(P<0.05)，但NT-proBNP水平明顯高于治療前及能全力組(P均<0.05)。結(jié)論老年糖尿病合并機(jī)械通氣患者給予糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)劑治療，血糖達(dá)標(biāo)早，胰島素用量小，血清白蛋白、前白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)改善慢；給予標(biāo)準(zhǔn)能量配方型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療，血糖達(dá)標(biāo)慢，胰島素用量略大，血清白蛋白、前白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)改善快。合并心功能不全的老年糖尿病患者應(yīng)用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)劑時需監(jiān)測NT-proBNP。

[關(guān)鍵詞]機(jī)械通氣；糖尿??；腸內(nèi)營養(yǎng)；老年人

營養(yǎng)不良是機(jī)械通氣和糖尿病患者常見并發(fā)癥，而糖尿病合并機(jī)械通氣患者營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。機(jī)械通氣時患者處于應(yīng)激狀態(tài)，對于熱量、蛋白質(zhì)的消耗與需求相應(yīng)增加，使分解代謝明顯高于合成代謝，于是出現(xiàn)一系列的代謝紊亂情況，包括營養(yǎng)不良和高血糖。營養(yǎng)不良使患者呼吸肌收縮力和耐力降低，損害患者通氣驅(qū)動功能，導(dǎo)致患者脫機(jī)困難；還可導(dǎo)致糖尿病患者免疫力下降，使其更易發(fā)生感染，且感染更難控制，增加壓瘡的發(fā)生，加重糖尿病患者的血糖代謝紊亂，延長住院時間及增加醫(yī)療費(fèi)用。因此，合理有效的營養(yǎng)治療對糖尿病機(jī)械通氣患者顯得尤為重要。筆者收集了2013年6月—2014年12月在我院治療的86例糖尿病合并機(jī)械通氣患者資料，分析了不同營養(yǎng)治療對患者營養(yǎng)狀況和血糖的影響，以期為這類患者摸索出一種合適的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時期在我院干部病房住院的糖尿病合并機(jī)械通氣患者86例，排除重癥感染、惡性腫瘤終末期及多器官功能障礙者。根據(jù)患者所接受的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不同分為2組：康全力組40例，男39例，女1例；年齡(85.8±5.6)歲；APACHEⅡ評分(34.39±4.23)分；機(jī)械通氣病因：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭38例，腦血管意外2例。能全力組46例，男45例，女1例；年齡(86.8±8.6)歲；APACHEⅡ評分(32.40±6.64)分；機(jī)械通氣病因：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭42例，腦血管意外3例，運(yùn)動神經(jīng)元疾病1例。2組性別、年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣病因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2營養(yǎng)治療方案康全力組給予糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)劑康全力(荷蘭紐迪希亞制藥有限公司)，該制劑1000 mL含碳水化合物84 g、蛋白質(zhì)32 g、脂肪32 g、單不飽和脂肪酸21.7 g、膳食纖維15 g，碳水化合物供能比為44.6%，由70%緩釋(木薯)淀粉和30%果糖組成；單不飽和脂肪酸供能比為26%。該營養(yǎng)制劑含6種膳食纖維，可溶性膳食纖維占80%，含類胡蘿卜素1.5 mg，鉻90 μg；營養(yǎng)制劑能量密度為0.75 kcal/mL(1 kcal=4.2 kJ)。能全力組給予標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力(荷蘭紐迪希亞制藥有限公司)，該制劑1 000 mL含碳水化合物184.5 g、蛋白質(zhì)60 g、脂肪58.35 g、單不飽和脂肪酸35.55 g、膳食纖維22.5 g及適當(dāng)比例的各種電解質(zhì)；碳水化合物供能比為49.1%，單不飽和脂肪酸供能比為21%；營養(yǎng)制劑能量密度為1.5 kcal/mL。根據(jù)Harris-Benedict公式推算患者每天能量的基礎(chǔ)需要量(BEE)。男性BEE=66.47+13.75×體質(zhì)量(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年齡(歲),女性BEE=65.5+9.6×體質(zhì)量(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年齡(歲)。呼吸衰竭實(shí)際能量需求為BEE×校正系數(shù)(男性1.16，女性1.19) +10% BEE。2組均經(jīng)鼻胃管持續(xù)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，應(yīng)用輸液泵控速。第1個24 h提供所需能量的40%，每隔24 h增加30%直至全量，不足部分由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3降血糖治療方案2組均停用原有口服降血糖藥物和胰島素，應(yīng)用胰島素泵降血糖治療。根據(jù)患者既往應(yīng)用降血糖藥物及動態(tài)血糖監(jiān)測值計(jì)算并設(shè)定初始胰島素基礎(chǔ)量和餐前大劑量、調(diào)試胰島素泵，營養(yǎng)治療過程中行動態(tài)血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量?？等M起始胰島素劑量為(40.3±3.3)IU/d，能全力組為(42.5±3.1)IU/d，2組起始胰島素劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4觀察指標(biāo)測定2組營養(yǎng)治療前1 d及營養(yǎng)治療第15，29天血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、血漿氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平和胰島素用量。

2結(jié)果

2.12組營養(yǎng)治療前后各指標(biāo)比較營養(yǎng)治療前2組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療第15天，康全力組血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，空腹及餐后2 h血糖較治療前明顯降低(P均<0.05)；能全力組血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前顯著升高(P均<0.05)，空腹及餐后2 h血糖水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組胰島素每天應(yīng)用劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療第29天，2組血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖水平均較治療前顯著改善，但2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；康全力組胰島素每天應(yīng)用劑量較治療前明顯減少(P<0.05)，能全力組胰島素每天用量與治療時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組營養(yǎng)治療前后血漿NT-proBNP水平比較營養(yǎng)治療前2組血漿NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第15天，2組血漿NT-proBNP水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療第29天，康全力組血漿NT-proBNP水平明顯高于治療前及能全力組(P均<0.05)，能全力組NT-proBNP變化不明顯(P>0.05)。見表2。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況2組均未發(fā)生急性心力衰竭和/或慢性心力衰竭急性加重及血尿酸、血脂異常升高等情況；2組中均有部分患者出現(xiàn)輕微惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，經(jīng)調(diào)整鼻飼速度及劑量和應(yīng)用胃腸動力藥物后緩解。

3討論

機(jī)械通氣患者肺功能較差，在維持通氣的過程中，能量消耗大，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良；而營養(yǎng)不良使患者呼吸肌肌力和耐受力減弱，進(jìn)一步降低通氣能力。且營養(yǎng)不良影響機(jī)體的免疫防御系統(tǒng)；在危重狀態(tài)下，機(jī)體對代謝改變極為敏感，蛋白質(zhì)供應(yīng)不足，導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能受損，繼續(xù)進(jìn)展則促進(jìn)多器官系統(tǒng)功能不全綜合征的發(fā)生、發(fā)展[1]。另外對于行機(jī)械通氣的糖尿病患者，若血糖控制不佳，則可直接損害機(jī)體的補(bǔ)體功能，增加肺部感染的危險(xiǎn)性，使呼吸耐力進(jìn)一步下降，致使患者難以脫離呼吸機(jī)，且會加重患者的代謝障礙，影響預(yù)后[2]。而合理有效的營養(yǎng)治療、積極控制血糖水平可改善患者營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫、減少感染及縮短機(jī)械通氣時間和住院時間。機(jī)械通氣糖尿病患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時，因?yàn)闋I養(yǎng)素吸收過快，使血糖難以控制，故選擇合適的營養(yǎng)制劑顯得尤為重要。

表1　2組營養(yǎng)治療前后各指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與能全力組比較，P<0.05。

表2　2組營養(yǎng)治療前后血漿NT-proBNP水平

注：①與治療前比較，P<0.05；②與能全力組比較，P<0.05。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)配方能量供應(yīng)的基礎(chǔ)上加入一定的膳食纖維能較好地控制餐后血糖，改善高胰島素血癥[3]。膳食纖維進(jìn)入胃腸道后吸收水分而膨脹，可增加食物的黏滯度，并在腸道表面形成一種類似于保護(hù)膜的黏膜層，延長食物在胃腸的排空時間及跨小腸黏膜靜水層的彌散時間，減慢在小腸內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)速度，從總體上減慢了營養(yǎng)劑在胃腸內(nèi)的吸收速度[3]，從而延緩葡萄糖的吸收，降低食物的血糖指數(shù)[4]，穩(wěn)定餐后血糖[5]。另外膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌酵解產(chǎn)生低碳鏈脂肪酸，可使腸道菌群改變，減少菌群易位，稀釋進(jìn)入腸道內(nèi)的毒素，加快毒素的排泄[6]。

營養(yǎng)劑中碳水化合物對血糖的影響最為顯著，碳水化合物含量越高，對血糖的影響越大，越容易加重應(yīng)激性高血糖。增加營養(yǎng)制劑中脂類的供能比，尤其是單不飽和脂肪酸的比例，可減少碳水化合物的供能比，直接減少可吸收葡萄糖的總量，不僅可使餐后血糖和胰島素水平下降，而且對降低血脂可能也是有利的[7]。另外，調(diào)整碳水化合物的種類，增加果糖、木薯淀粉和玉米淀粉、大豆纖維的含量可降低餐后血糖。與葡萄糖代謝相比，果糖繞過磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步驟，在血液中的存在時間比葡萄糖短，可以減少血糖的波動[8]。木薯淀粉和玉米淀粉具有抗水解作用，可減慢葡萄糖的吸收，抑制餐后血糖值的快速升高。大豆纖維是一種純膳食纖維，可調(diào)節(jié)糖類的吸收，抑制餐后血糖水平，使胰島素的需求降低。美國糖尿病協(xié)會2008年對糖尿病的營養(yǎng)和干預(yù)中建議攝入富含膳食纖維的飲食作為糖尿病患者醫(yī)療營養(yǎng)治療的二級和三級預(yù)防[9]。

糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)劑康全力符合上述營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)，該營養(yǎng)制劑含6種膳食纖維，可溶性膳食纖維占80%。供應(yīng)同等能量時，康全力中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的供能比為44.6%∶17.1%∶38.3%，而能全力中3種物質(zhì)的供能比為49%∶16%∶35%。如要提供750 kcal的能量，康全力中碳水化合物含量為84.0g，膳食纖維含量為15 g；而能全力中碳水化合物含量則為92.25 g，膳食纖維含量為11.25 g，故康全力更有利于血糖控制。另外康全力中的碳水化合物70%為木薯淀粉、30%為果糖；而能全力中的碳水化合物均為麥芽糖糊精。在碳水化合物的吸收過程中，麥芽糖糊精較容易被分解成葡萄糖而被快速吸收，在胰島素供應(yīng)不足或胰島素抵抗時，容易造成餐后血糖迅速升高[10]，從而導(dǎo)致血糖波動。而果糖在血液內(nèi)的代謝速度快、停留時間短，從而減少了血糖波動，對血糖的穩(wěn)定起到良性作用[8]；且木薯淀粉被水解的速度慢，吸收時間長，亦起到穩(wěn)定血糖的作用。本研究結(jié)果顯示，康全力組患者血糖達(dá)標(biāo)早(2周即有明顯下降)，胰島素劑量調(diào)整少、胰島素用量少；能全力組經(jīng)過4周的治療、多次調(diào)整胰島素劑量后血糖方達(dá)標(biāo)，胰島素用量較高。但能全力組白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)較康全力組恢復(fù)快。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，攝取同等能量的營養(yǎng)制劑，康全力的總液體量大于能全力，這對于部分心腎功能不全、需要限制液體量的患者是不利的。血漿NT-proBNP是反映心力衰竭及其程度的一個指標(biāo)[11]，其濃度越高，提示心力衰竭程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，康全力組營養(yǎng)治療4周后血漿NT-proBNP水平升高顯著，雖然未發(fā)生急性心力衰竭和/或慢性心力衰竭急性加重情況，但對于需要限制液體入量者，如心力衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ患者，在選用營養(yǎng)制劑時需更加慎重，需常規(guī)監(jiān)測血漿NT-proBNP，必要時定期監(jiān)測中心靜脈壓，以防液體攝入過多，加重患者心臟負(fù)荷，導(dǎo)致急性肺水腫等嚴(yán)重情況。

綜上所述，康全力因低碳水化合物比例、高單不飽和脂肪酸比例和富含水溶性膳食纖維、碳水化合物組成以不易被吸收的木薯淀粉為主，輔以血液中代謝較快的果糖等特點(diǎn)使接受康全力行腸內(nèi)營養(yǎng)的糖尿病合并機(jī)械通氣患者的血糖更穩(wěn)定、波動更小，且能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，是一種適合糖尿病合并機(jī)械通氣患者使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。但對于需要限制液體量的心腎功能不全患者，需監(jiān)測心功能相關(guān)指標(biāo)如NT-proBNP。

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Clinical study of enteral nutrition in elderly patients with type 2 diabetes mellitus treated with Mechanical Ventilation

LI Juan，LI Shuping，JIANG Hui

(Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan 430070, Hubei, China)

Abstract:Objective It is to explore a suitable way of enteral nutrition to elderly patients with type 2 diabetes mellitus treated with mechanical ventilation. Methods 86 elderly patients with type 2 diabetes mellitus and using mechanical ventilation were divided into 2 groups according to their receiving different nutrition agents: EN prescription for DM group (therapy group) and EN prescription with standard energy group (control group).Changes of serum albumin, prealbumin, lymphocyte count in the 2 groups were observed. With continuous sugar monitoring system (CGMS) and continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), changes of fasting blood glucose (FBG) and postprandial blood glucose (PBG) were recorded and the dosis of insulin were adjusted. Results Two weeks later, serum albumin, prealbumin, lymphocyte count in control group were higher than those of two weeks ago(P<0.05)，but there were no improved significantly in therapy group; FBG and PBG in therapy group were lower than those of two weeks ago(P<0.05),while there were no same changes in the control group. Four weeks later, all indicators in the both groups were improved significantly; The dosis of insulin in therapy group were lower than those of 4 weeks ago (P<0.05), while the dosis of insulin in control group were higher than those of 4 weeks ago, but there was no significant difference(P>0.05).The indicator of heart failure (NT-proBNP) in therapy group was higher than that of before treatment(P<0.05). Conclusion With EN prescription for DM, BG of the elderly patients with type 2 diabetes mellitus and using mechanical ventilation quickly reaches the target value; with the EN prescription with standard energy group, patients’ nutrition indicators rapidly recover to normal levels. NT-proBNP needs to be closely monitored in patients with heart or renal failure.

Key words:mechanical ventilation; diabetes mellitus; enteral nutrition; elderly patient

[收稿日期]2015-10-15

[中圖分類號]R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)07-0719-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.010

[基金項(xiàng)目]全軍保健專項(xiàng)科研課題(13BJZ14)

[作者簡介]李娟，女，碩士，副主任醫(yī)師，從事老年病學(xué)臨床工作。[通信作者]李曙平，E-mail：shupinglily@263.com