戴功強(qiáng),肖冬梅,丁懷勝,劉海燕,李　原

(四川省眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620000)

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應(yīng)激性高血糖對(duì)非糖尿病急性ST段抬高心肌梗死患者腎功能及臨床預(yù)后的影響

戴功強(qiáng),肖冬梅,丁懷勝,劉海燕,李原

(四川省眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620000)

[摘要]目的探討入院應(yīng)激性高血糖對(duì)非糖尿病急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者腎功能及臨床預(yù)后的影響。方法選擇760例非糖尿病急性STEMI患者，均行冠脈介入術(shù)。以入院時(shí)血肌酐≥26.4 μmol/L或入院48 h內(nèi)增加50%作為急性腎損傷(AKI)的診斷依據(jù)分為AKI組和非AKI組。比較2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、高血脂、吸煙、入院前用藥情況及入院時(shí)血糖、肌酐及其他基線生化參數(shù)。統(tǒng)計(jì)2組患者住院時(shí)間及住院期間主要心血管不良事件(MACE)、住院病死率，同時(shí)應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36評(píng)價(jià)患者出院時(shí)生活質(zhì)量。Logistic回歸分析入院應(yīng)激性高血糖與AKI發(fā)生的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果AKI組96例(13%)，入院血糖水平、 MACE發(fā)生率及住院病死率均明顯高于非AKI組(P均<0.05)，住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于非AKI組(P<0.05)，且AKI發(fā)生率隨入院血糖水平的升高而增加。AKI組SF-36量表中的身體機(jī)能、軀體角色、活力、角色情緒、總體健康評(píng)分均明顯低于非AKI組(P均<0.05)。多因素分析顯示入院應(yīng)激性高血糖可作為AKI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[OR= 1.10，95% CI(1.03，1.18),P=0.02]。結(jié)論入院應(yīng)激性高血糖可導(dǎo)致急性STEMI患者AKI的發(fā)生，增加MACE發(fā)生率及住院病死率，并降低患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]應(yīng)激性高血糖；ST段抬高心肌梗死；急性腎損傷

入院應(yīng)激性高血糖在ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)患者中較為常見(jiàn)，并可作為住院及短期不良事件發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，其機(jī)制可能與氧化應(yīng)激、炎癥加劇、內(nèi)皮功能障礙及血小板活化等因素相關(guān)[1-2]。事實(shí)上，這些機(jī)制也是加劇心肌梗死患者出現(xiàn)腎功能障礙的因素，并可能導(dǎo)致急性腎損傷(AKI)[3]。研究表明AKI在急性心肌梗死患者中較為常見(jiàn)，可增加患者心力衰竭發(fā)生率及住院病死率[4]。目前，對(duì)ST段抬高心肌梗死患者腎功能與入院高血糖相關(guān)性方面的研究甚少。本研究通過(guò)對(duì)既往病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討入院應(yīng)激性高血糖對(duì)非糖尿病急性ST段抬高心肌梗死患者腎功能及臨床預(yù)后的影響。

1臨床資料

1.1一般資料連續(xù)入選2010年1月—2015年2月在我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的ST段抬高心肌梗死患者760例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①超過(guò)30 min的持續(xù)性典型胸痛，ST段在連續(xù)2個(gè)ECG導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)至少2 mm的抬高，或者有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；②首次進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。排除既往有過(guò)心搏驟停者，1個(gè)月之內(nèi)發(fā)生的腦中風(fēng)、嚴(yán)重腎臟疾病者，糖尿病以及正在使用降糖藥物的糖耐量受損者。行急診冠脈PCI術(shù)者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，均經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)行介入，并立刻應(yīng)用肝素10 000 IU；在左右冠狀動(dòng)脈顯影后，梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)處推注硝酸甘油200～300 μg，或鈣離子拮抗劑以除外冠脈痙攣情況。PCI術(shù)后，所有患者進(jìn)入CCU繼續(xù)治療，每日給予1 mg/kg低分子肝素皮下注射，終身口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d使用至少1年；常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物、倍他樂(lè)克及ACEI等心血管藥物。對(duì)未能在12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)者，擇期行冠脈造影及支架植入術(shù)。

1.2研究方法以患者入院48 h內(nèi)血肌酐絕對(duì)值增加≥26.4 μmol/L或較基線值增加50%作為AKI的診斷依據(jù)[5]，以此分為AKI組和非AKI組。比較2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、高血脂、吸煙、入院前用藥情況及入院時(shí)血糖、肌酐及其他基線生化參數(shù)。血肌酐于入院1周內(nèi)每隔1～2 d進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。每日監(jiān)測(cè)血糖水平，常規(guī)進(jìn)行心電圖、心臟彩超檢查。統(tǒng)計(jì)2組患者住院時(shí)間及住院期間主要心血管不良事件(MACE)、住院病死率，同時(shí)應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36[6]評(píng)價(jià)患者出院時(shí)生活質(zhì)量(此表包含36個(gè)問(wèn)題，根據(jù)不同問(wèn)題又被分為身體機(jī)能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、角色情緒及心理健康8個(gè)維度)。按入院時(shí)血糖值分為<6.67 mmol/L、6.67～8.89 mmol/L、>8.89～11.1 mmol/L、>11.1 mmol/L四個(gè)水平，多因素分析入院應(yīng)激性高血糖與AKI發(fā)生的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的影響。

2結(jié)果

2.12組入院基線資料比較AKI組96例(13%)，非AKI組664例。2組年齡、Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)例數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血脂異常例數(shù)、血紅蛋白、肌酐、eGFR、入院血糖水平、HbA1c比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組住院時(shí)間及主要終點(diǎn)事件情況比較AKI組住院時(shí)間(9.8±6.1)d，住院期間死亡24例(25%)， MACE發(fā)生率20%(19/96)；非AKI組住院時(shí)間(7.7±4.2) d，住院期間死亡20例(3%)， MACE發(fā)生率12%(80/664)。AKI組住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于非AKI組(P<0.05)，住院期間病死率及MACE發(fā)生率均明顯高于非AKI組(P均<0.05)。

2.32組生活質(zhì)量評(píng)分比較AKI組身體機(jī)能、軀體角色、活力、角色情緒及總體健康評(píng)分均明顯低于非AKI組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組入院基線資料比較±s)

表2　2組生活質(zhì)量評(píng)分比較±s，分)

注：①與AKI組比較，P<0.05。

2.4入院不同血糖水平AKI發(fā)生率比較入院血糖水平<6.67 mmol/L 189例，13例(6.9%)發(fā)生AKI；6.67～8.89 mmol/L 281例，25例(8.9%)發(fā)生AKI；>8.89～11.1 mmol/L 138例，15例(10.8%)發(fā)生AKI；>11.1 mmol/L 152例，43例(28.2%)發(fā)生AKI。隨入院血糖水平的升高AKI發(fā)生率逐漸增高。

2.5多因素Logistic分析選擇單因素分析與AKI發(fā)生顯著相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行Logistic分析，發(fā)現(xiàn)入院血糖水平、Killip≥Ⅱ級(jí)、eGFR與AKI的發(fā)生顯著相關(guān)。入院應(yīng)激性高血糖可作為AKI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[OR=1.10，95%CI(1.03，1.18),P=0.02]。見(jiàn)表3。

表3　AKI發(fā)生率Logistic回歸分析

3討論

以前的研究表明，急性心肌梗死患者中AKI的發(fā)病率為10%～20%[3-4，7]。筆者回顧分析發(fā)現(xiàn)有13%的AMI患者出現(xiàn)急性腎損傷，這與之前研究相符。隨著造影劑在心肌梗死患者PCI術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其被認(rèn)為可導(dǎo)致患者腎功能障礙，即造影劑腎病。但是否造影劑是造成AKI的主要因素仍值得商榷。Amin等[4]通過(guò)對(duì)31 532例AMI患者進(jìn)行回顧研究發(fā)現(xiàn)，2000—2008年間AKI的發(fā)病率從26.6%逐漸下降到19.7%，而同期的PCI手術(shù)量卻從32.1%增加到47%。本研究數(shù)據(jù)顯示，12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)者中，非AKI組占94%，AKI組占90%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

入院應(yīng)激性高血糖在急性ST段抬高心肌梗死患者中較為常見(jiàn)，并可能導(dǎo)致AKI。臨床研究表明，雖然通過(guò)在PCI期間間斷球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理(remote ischemic preconditioning, RIPC)可減少AKI的發(fā)生[8]，但對(duì)同時(shí)合并應(yīng)激性高血糖的急性心肌梗死患者，入院高血糖可減弱缺血預(yù)處理的保護(hù)作用，其機(jī)制可能與抑制Akt信號(hào)通道磷酸化有關(guān)[9]。既往臨床研究報(bào)道，高血糖是心臟手術(shù)或冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者腎功能惡化的重要因素之一[8，10]。本研究結(jié)果顯示，AKI患者入院血糖水平明顯高于非AKI患者，且AKI發(fā)生率隨入院血糖水平的升高而增加；多因素分析入院應(yīng)激性高血糖可作為AKI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外， AKI組患者SF-36量表中的身體機(jī)能、軀體角色、總體健康、活力、角色情緒維度均較非AKI組患者低，表明AKI可影響心肌梗死患者生活質(zhì)量。

大量研究表明，AKI可通過(guò)激活生物因子、干擾細(xì)胞代謝等途徑影響心臟功能，增加患者M(jìn)ACE事件的發(fā)生[11-12]。在ACTION注冊(cè)登記研究中，急性ST段抬高心肌梗死患者住院病死率隨著腎功能損傷程度的加大而增加；AKI患者的全因病死率達(dá)15%，為非AKI患者的7.5倍[13]。本研究結(jié)果也顯示AKI組患者的住院病死率、MACE發(fā)生率及住院時(shí)間均明顯增加。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，AKI與心肌梗死患者住院期間病死率明顯相關(guān)。

綜上所述，盡管應(yīng)激性高血糖促進(jìn)心肌梗死患者腎功能損傷的機(jī)制不是十分清楚；但在納入眾多混雜因素后，入院高血糖與AKI的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，并增加患者M(jìn)ACE發(fā)生率及住院病死率，影響患者生活質(zhì)量。

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Impact of admission hyperglycemia on in-hospital renal function and prognosis in nondiabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction

DAI Gongqiang, XIAO Dongmei, DING Huaisheng, LIU Haiyan, LI Yuan

(The People's Hospital of Meishan City, Meishan 620000, Sichuan, China)

Abstract:Objective It is to investigate how admission hyperglycemia affects in-hospital renal function and prognosis in nondiabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods We retrospectively analyzed 760 consecutive elderly patients with STEMI. Blood sample was obtained on admission and repeated sampling was done at least every 1 or 2 days during the first week. Acute kidney injury(AKI) was diagnosed as increase in serum creatinine ≥26.4 μmol/L or ≥50% within any 48 h. These patients were compared with respect to baseline characteristics, all-cause mortality and major adverse cardiovascular events (MACE). The postoperative QOL were evaluated by Short-Form life survey-36 items (SF-36). Results Ninety-six patients (13%) had AKI during hospitalization for AMI, and these patients had higher in-hospital mortality and MACE than those without AKI (P<0.05). Patients with AKI extended hospital days (P<0.05). Patients with AKI had higher plasma glucose (PG) on admission than those without. The incidence of AKI increased as admission PG rose. On multivariate analysis admission PG was an independent predictor of AKI [OR=1.10， 95%CI (1.03,1.18), P=0.02)]. The physical function, role physical, general health, vitality, role emotional dimensions were significantly decreased in patients with AKI(P<0.05). Conclusion Admission hyperglycemia might have contributed to the development of AKI in patients with STEMI. These patients experienced a significantly higher incidence of all-cause mortality and MACE, with decreased quality of life.

Key words:admission hyperglycemia; ST-segment elevation myocardial infarction; acute kidney injury

[收稿日期]2015-09-05

[中圖分類號(hào)]R542.22

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)07-0716-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.009

[作者簡(jiǎn)介]戴功強(qiáng)，男，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療與心電生理工作。