蘇振武,張　寧,董桂賢,尚紅濤,李明艷,趙衛(wèi)國(guó),劉玉民,吳戰(zhàn)坡

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

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閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定輔以化瘀接骨方治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察

蘇振武,張寧,董桂賢,尚紅濤,李明艷,趙衛(wèi)國(guó),劉玉民,吳戰(zhàn)坡

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

[摘要]目的觀察閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定輔以化瘀接骨方治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法選取122例PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各61例，觀察組單純手術(shù)治療，治療組在術(shù)后加服化瘀接骨方。術(shù)后4周、8周、12周攝X線片觀察2組骨折愈合情況，術(shù)后12周釆用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能情況，觀察比較2組骨折臨床愈合時(shí)間。結(jié)果2組患者均獲隨訪3～6個(gè)月。治療組骨折臨床愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后4周2組骨折端骨痂生長(zhǎng)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后8周及12周治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組術(shù)后12周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定輔以化瘀接骨方治療老年股骨粗隆間骨折可以縮短骨折愈合時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]股骨粗隆間骨折；PFNA；化瘀接骨方

隨著人口老齡化以及機(jī)械化和交通事業(yè)的飛速發(fā)展，股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur IFF)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。早期由于醫(yī)療技術(shù)的限制其臨床治療多以保守為主，近年來(lái)伴隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善和改良，逐漸成為主要的臨床治療手段[2-3]。雖然后者術(shù)后愈合率相對(duì)較高，但因患病群體多為老年人，骨質(zhì)疏松，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)及骨不連亦不少見(jiàn)，即使愈合亦難免遺留髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)功能受限。2011年9月—2015年7月，我院采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定聯(lián)合口服化瘀接骨方治療老年股骨粗隆間骨折，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料病例來(lái)源為上述時(shí)期在我院就診的老年股骨粗隆間骨折患者，共122例，入院均拍髖關(guān)節(jié)正位X線片確診，需行內(nèi)固定手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡男性大于60歲，女性大于50歲；②簽署知情同意書(shū)；③嚴(yán)格遵守試驗(yàn)方案要求，堅(jiān)持治療，按時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢病理性骨折；②手術(shù)后無(wú)口服中藥條件者；③伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要采取綜合治療救治者；④合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑤病情危重，難以對(duì)藥物的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者。其中男78例，女44例；年齡54～82歲；摔傷116例，其他損傷6例；骨折Evans分型[4]Ⅰa型5例，Ⅰb型49例，Ⅰc型46例，Ⅰd型22例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d。將122例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各61例，2組年齡、性別、骨折類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉或全醉，患者仰臥于骨科牽引床上，對(duì)側(cè)下肢屈髖、屈膝外展位固定于托架，以便利于透視。患肢伸直，足部固定于牽引托上，拉緊牽引器，X線機(jī)透視位置滿意后，常規(guī)碘酒、乙醇消毒，鋪無(wú)菌巾，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端延長(zhǎng)線與過(guò)髂前上棘垂直線交點(diǎn)為中點(diǎn)，縱行切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約5 cm，依次切開(kāi)深筋膜，鈍性分類肌肉，觸及大粗隆頂點(diǎn)，插入導(dǎo)針，X射線正、側(cè)位透視下見(jiàn)導(dǎo)針均位于股骨中心，用空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，插入適宜長(zhǎng)度及直徑髓內(nèi)釘，組裝瞄準(zhǔn)導(dǎo)引架，于股骨距上方鉆入螺旋刀片引導(dǎo)針，X射線透視下確認(rèn)引導(dǎo)針位置滿意后打入適宜長(zhǎng)度螺旋刀片，然后擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，安裝主釘尾帽，沖洗切口，徹底止血，縫合包扎。

1.2.2術(shù)后處理對(duì)照組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素24 h預(yù)防感染，術(shù)后24 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)。術(shù)后第1天行患肢股四頭肌收縮鍛煉及髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，術(shù)后3 d半臥位行屈膝屈髖鍛煉，術(shù)后2周開(kāi)始扶拐部分負(fù)重下地活動(dòng)。治療組在與對(duì)照組處理基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天能進(jìn)食開(kāi)始口服化瘀接骨方(隨證加減)，組方：當(dāng)歸12 g、乳香6 g、沒(méi)藥6 g、川芎6 g、桃仁10 g、大黃10 g、三七6 g、紅花6 g、煅自然銅8 g、骨碎補(bǔ)12 g、續(xù)斷12 g、黨參15 g、黃芪15 g、甘草6 g。局部腫脹嚴(yán)重者宜酌加利水消腫之藥如車前子、薏苡仁等，伴消化不良可加炙雞內(nèi)金、神曲、焦麥芽等，出血多、體弱者可加熟地。每日1劑，水煎取汁早晚分2次口服，4周為1個(gè)療程。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1影像學(xué)指標(biāo)術(shù)后4周、8周、12周攝X射線片觀察骨折愈合情況。其骨痂生長(zhǎng)情況按Lane-Sandhu X射線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。0分：無(wú)骨痂生成，可見(jiàn)完全清晰骨折線；1分：骨痂占25%，骨折線比較清晰；2分：骨痂占50%，骨折線模糊，部分可見(jiàn)；3分：骨癡占75%，骨折線基本消失；4分：骨痂占100%，骨折線完全消失。

1.3.2臨床觀察指標(biāo)①術(shù)后12周釆用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定關(guān)節(jié)功能，包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形，分?jǐn)?shù)分配比依次為46：43：6：5，共100分。評(píng)判等級(jí)依次為95～100分為優(yōu)； 85～94分為良； 75～84分為中；<75分為差。②比較2組骨折臨床愈合時(shí)間，骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛；局部無(wú)異?；顒?dòng)；X射線攝片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；在解除外固定前提下，下肢能連續(xù)徒步步行3 min；連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合期。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較釆用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；率的比較采用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.12組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后12周髖關(guān)節(jié)功能比較122例患者均獲隨訪，時(shí)間3～6個(gè)月，平均5.4個(gè)月?；颊吖钦廴坑?；治療組臨床愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)后12周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后12周髖關(guān)節(jié)功能

2.22組Lane-Sandhu X射線斷端骨痂生長(zhǎng)評(píng)分比較2組術(shù)后4周骨折端骨痂生長(zhǎng)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后8周、12周骨痂生長(zhǎng)情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組Lane-Sandhu X射線斷端骨痂

2.32組療效比較2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)比較對(duì)照組1例術(shù)后16 d出現(xiàn)DVT，給予應(yīng)用活血化瘀消腫藥物及皮下注射低分子肝素治愈。所有患者未出現(xiàn)肺炎、褥瘡、泌尿系感染；患者均堅(jiān)持服用中藥4周，未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

股骨粗隆間骨折多為老年人，保守治療需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致肺部、泌尿系感染、壓瘡及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，而且易造成骨折再移位、髖內(nèi)翻畸形愈合等[7]。而轉(zhuǎn)子內(nèi)部獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)使其受力軸線偏離人體負(fù)重力線，股骨轉(zhuǎn)子部?jī)?nèi)外側(cè)同時(shí)承受壓力和張力，導(dǎo)致該類骨折往往存在明顯的不穩(wěn)定傾向[8]。積極早期手術(shù)，進(jìn)行可靠的固定，盡早離床功能鍛煉是近些年推薦的治療方法[9]。

內(nèi)固定材料有多種。DHS應(yīng)用一度廣泛，但其創(chuàng)傷大、出血多。且DHS為滑動(dòng)固定系統(tǒng)，用于骨質(zhì)疏松患者時(shí)因疏松的骨質(zhì)不能對(duì)螺釘產(chǎn)生足夠的把持力，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形、股骨頭切割等并發(fā)癥[10]。鎖定鋼板對(duì)骨質(zhì)疏松型骨質(zhì)固定有效，但因偏心固定，斷釘斷板率較高。Gamma釘屬于髓內(nèi)固定，創(chuàng)傷小、不易斷裂，但老年患者多骨質(zhì)疏松，螺釘常有滑脫事件發(fā)生。PFNA由Gamma釘改良研制而成，不但傳承了Gamma釘?shù)囊磺袃?yōu)點(diǎn)，還具有質(zhì)的改良。①主釘有60°的外偏角，能夠從大轉(zhuǎn)子頂端順暢置入髓腔，對(duì)于體胖患者可以縮小手術(shù)切口。②有較長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可以簡(jiǎn)化手術(shù)操作過(guò)程，能夠避免由于局部應(yīng)力過(guò)于集中而發(fā)生的釘體斷裂[11]。③螺旋刀片是擊入而非旋入，其末端寬大的刀面增加了接觸面積，從而盡可能多地壓縮周圍骨質(zhì)，并與骨質(zhì)緊密粘合，顯著提高抗切出能力，且刀片可以自動(dòng)鎖定；未鎖定的刀片最后擊入時(shí)自旋進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)加壓，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下具有更好的抓持力，增強(qiáng)了穩(wěn)定性[12]。PFNA手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小、出血少，縮短了手術(shù)時(shí)間，患者手術(shù)耐受性好?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，PFNA在老年粗隆間骨折的應(yīng)用中取得主導(dǎo)地位。

雖然粗隆間骨折有較高的愈合率，然而臨床發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后個(gè)別患者仍會(huì)出現(xiàn)不愈合即使愈合，往往遺留髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等不適。中醫(yī)藥治療骨折有上千年的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為“瘀不盡，骨不長(zhǎng)”[13]，骨折早期的病理特征主要為氣滯血瘀，它既是創(chuàng)傷的主要病理產(chǎn)物，也是傷后活動(dòng)減少、氣血運(yùn)行不暢所致，正所謂“瘀血不去則新血不生”，骨折愈合緩慢。所以，在治療過(guò)程中當(dāng)重視對(duì)瘀血的治療。臨床中發(fā)現(xiàn)，骨折早中期(2～6周)應(yīng)用活血化瘀類中藥方劑可對(duì)骨折愈合有明顯促進(jìn)作用，比中后期補(bǔ)益肝腎更為重要?；鼋庸欠绞俏以汗强平?jīng)驗(yàn)方，全方以化瘀活血為主，兼具補(bǔ)益氣血、續(xù)筋接骨之功效。主要用于骨折的早中期，除有效促進(jìn)骨折愈合外，還兼有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等功效。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)中有動(dòng)；大黃、桃仁攻下祛瘀；三七、紅花活血祛瘀；乳香、沒(méi)藥活血止痛；川芎為血中氣藥，有行氣開(kāi)郁、化瘀止痛功效；黨參、黃芪補(bǔ)氣，氣旺助血行；自然銅中含有鐵元素，因此有促進(jìn)骨折愈合能力[14]；骨碎補(bǔ)則具有強(qiáng)筋脈、活血脈功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還發(fā)現(xiàn)其能提高血中鈣、磷的沉積，促進(jìn)成骨細(xì)胞的表達(dá)，因而具有促進(jìn)新骨生成的作用[15]；甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，以方化瘀為主，兼具消腫止痛、續(xù)筋接骨之效。

筆者認(rèn)為，采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷小、固定可靠，聯(lián)合口服中藥，可縮短患者骨折愈合時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。但中藥促進(jìn)骨折愈合的分子生物學(xué)機(jī)制仍欠明確，在今后研究中，應(yīng)該更深入從分子生物學(xué)機(jī)制來(lái)分析中藥促進(jìn)骨折愈合的機(jī)制，以便更好指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曹磊. 股骨粗隆間骨折治療方法進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(4)：276-278

[2]賀建軍，葛建忠. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折10年國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)[J]. 中國(guó)組織工程研究，2012,16(22):4151-4158

[3]Garnavos C,Kanakaris NK，Lasanianos NG，et al. New classification system for long-bone fractures supplementing the AO/OTA classification[J]. Orthopedics,2012，35(5):709-719

[4]姜保國(guó)，王滿宜. 關(guān)節(jié)周圍骨折[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：379

[5]陳德旺，丁真奇，翟文亮，等． 骨應(yīng)力刺激儀叩擊治療促進(jìn)小腿骨干骨折術(shù)后骨愈合的前瞻性研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(4)：304-308

[6]王義生． 股骨頭壞死的療效評(píng)價(jià)[J]. 中華骨科雜志，2010，30(1)：10-14

[7]戴致波，鄔黎平. 3種不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比研究[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，14(6)：63-64

[8]張捍軍，趙承斌，吳垠，等. 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2012,20(16):1441-1444

[9]張斌，戴閩，唐亞敏，等. 骨折治療與運(yùn)動(dòng)康復(fù)一體化對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后療效的影響[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26(12)：1453-1456

[10] 張亮，韓雷，劉晉閩. 股骨粗降間骨折內(nèi)固定術(shù)后髖內(nèi)翻原原因分析[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012,20(2):45-47

[11] 張彬，蔡運(yùn)火，王芝龍． 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 中醫(yī)正骨，2013，25(10):39-42

[12] 宋建治，肖少雄，徐禮森. PFNA,PFN與Gamma釘內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效對(duì)比[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2013,21(3):52-53

[13] 洪金鵬,馮天攀. 雙頭自動(dòng)加壓新型外固定支架加中藥治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志，2013,25(8):711-712

[14] 蔡仁誠(chéng)，王培民. 自然銅在中醫(yī)傷科古籍中的應(yīng)用及現(xiàn)代研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21(3)：414-420

[15] 朱慧鋒，王唯佳，王珠美. 骨碎補(bǔ)研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)骨傷，2009，22(1)：166-168

[收稿日期]2015-05-12

[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)01-0041-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.014

[基金項(xiàng)目]河北省中醫(yī)藥管理局2014年中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(2014319)