郝淑芹，趙保禮，常麗靜，邢　軍，王亞輝

(1. 白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082；2. 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

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智能助行儀對腦卒中患者下肢運動功能障礙治療效果的臨床研究

郝淑芹1，趙保禮2，常麗靜2，邢軍2，王亞輝2

(1. 白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082；2. 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

[摘要]目的研究智能助行儀聯(lián)合綜合康復訓練對改善腦卒中患者下肢運動功能及心理障礙的臨床療效。方法選擇40例腦卒中患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎上給予智能助行儀治療。于治療前及治療4周后，分別用Fugl-Meyer下肢功能評定、漢密頓焦慮、抑郁量表(Hama/Hamd)、10 m最大步行速度測試進行療效評定。結果治療前2組的FMA、Hama/Hamd、10 m最大步行速度測試評分組間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；分別治療4周后，發(fā)現(xiàn)2組患者FMA、Hama/Hamd、10 m最大步行速度測試評分較治療前改變明顯(P均<0.05)，且治療組上述評分改善更為明顯(P均<0.05)。結論智能助行儀聯(lián)合綜合康復訓練能夠顯著改善腦卒中患者下肢運動功能障礙，進而改善患者的心理障礙。

[關鍵詞]智能助行儀；康復訓練；腦卒中；心理障礙；下肢運動功能

腦卒中是一種嚴重危害人類健康的常見疾病，同時也是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的多發(fā)病。目前，針對腦卒中患者出現(xiàn)的運動功能障礙，臨床康復治療人員采用了許多神經發(fā)育療法來進行訓練，如Bobath技術、PNF技術、Rood技術等。這些治療方法在取得顯著療效的同時，也暴露一些無法解決的問題，如患者在步行過程中出現(xiàn)的足下垂、足內翻等，保守估計約20%的腦卒中幸存者遺留痙攣性足下垂[1]。這些患者在行走過程 中由于踝關節(jié)背伸肌無力，腓腸肌痙攣

張力升高，導致擺動期踝關節(jié)不能有效背伸，而下肢的足下垂、足內翻嚴重影響了患者的運動功能，生活難以自理，從而產生負面的情緒反應，出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望，影響患者的依從性，形成惡性循環(huán)，而筆者采用智能助行儀聯(lián)合綜合康復訓練治療腦卒中患者下肢運動功能障礙，取得了較為滿意的臨床效果，最大程度上改善了患者的心理障礙，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年10月—2014年11月于白求恩國際和平醫(yī)院神經內科住院的40例腦卒中患者。患者診斷標準：①符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》腦卒中診斷標準[2]，且所有病例均經頭顱CT或MRI確診為腦出血或腦梗死；②神志清楚，生命體征穩(wěn)定者，無智力障礙，能夠配合者，病程>1個月，且下肢徒手肌力測試肌力≥3級，患者下肢Brunnstrom分期在三期或以上；③患側下肢痙攣狀態(tài)在改良Ashworth評測2級或以下；④患者在拄拐杖下或在看護下行走15 m以上。排除標準：①腦卒中屬于急性期患者；②神志不清者或腦卒中后病情嚴重或伴有意識障礙者，或合并帕金森、糖尿病，或嚴重肝心腎疾病者；③由其他原因如外周神經腓總神經損傷導致足下垂者；既往有腰椎骶管疾病、下肢神經病變疾病者；④足下垂伴有關節(jié)攣縮、畸形等不適合行走者;⑤植入心臟起搏器者。將40例患者按數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，其中治療組男11例，女9例；年齡50～75(61.3±11.1)歲；頂枕葉腦梗死3例，額顳葉腦梗死1例，基底節(jié)區(qū)腦梗死12例，腦出血4例(均在基底節(jié)區(qū))。對照組男10例，女10例；年齡52～74(60.5±10.6)歲；頂枕葉基底節(jié)區(qū)腦梗死4例，額顳葉基底節(jié)區(qū)2例，基底節(jié)區(qū)11例，腦出血3例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。2組患者病程1～7個月，平均病程3.3個月。

1.2治療方法患者生命體征平穩(wěn)，48 h內神經體征不再加重，開始康復治療，2組患者均正常給予改善循環(huán)，脫水降顱壓，抗自由基，控制血壓，防止感染，預防深部靜脈血栓等處理。同時2組患者均給予患側肢體的康復功能訓練，以Bobath技術為主，包括患者床上良肢位的正確擺放，被動活動關節(jié)；上肢自助運動：雙手手指交叉，患側手拇指放置于健手拇指之上(Bobath握拳)，利用健側上肢帶動患側上肢進行被動活動，注意肘關節(jié)要充分伸展。橋式運動：仰臥位上肢伸直放于體側，雙下肢屈膝髖，足平踏于床上，伸髖將臀部抬離床面，下肢保持穩(wěn)定，持續(xù)5～10 s；翻身訓練；臥位-坐位練習：由側臥位開始，健足推動患足，健手掌支撐于腋下，用力推動軀干，手掌邊推邊后撤，同時軀干用力側屈坐起；坐位-站位訓練：患者直坐，足尖與膝蓋成一直線，雙手Bobath握拳平伸向前，使肩關節(jié)超過膝關節(jié)，便可坐起；平衡功能訓練；預防關節(jié)粘連、肌肉萎縮以及攣縮等失用綜合征或誤用綜合征；痙攣期的患者采用抑制痙攣、抑制異常運動模式和促進分離運動模式出現(xiàn)的訓練，動作要緩慢。并輔以作業(yè)康復訓練，包括滾筒訓練、肩梯、磨砂板以及木釘板等。上述康復訓練每天進行1次，每次45 min，為期4周。治療組在上述治療基礎上再給予江蘇德長醫(yī)療科技有限公司研發(fā)生產的DC-L-500低頻神經肌肉電刺激治療智能助行儀，操作方法：患者取坐位，將黑頭放在患側下肢腓骨頭下(腓總神經出口處)，紅頭放在脛前肌肌腹， 按下治療鍵，以便儀器持續(xù)輸出刺激脈沖；根據(jù)患者情況向前或向后滑動電極來尋找使足外翻或背屈肌肉收縮的最敏感部分，這時在黑色電極處用記號筆做標記，這個點就是放置黑色負極電片的位置，把紅色正極電極片放置在脛骨前肌合適位置，連接好主機并固定于患者腿部；使用遙控器完成訓練：根據(jù)患者的行走狀態(tài)和刺激敏感度設定主機的傾斜角、脈寬、電刺激肌肉鍛煉模式等參數(shù)，刺激參數(shù)為頻率30 Hz，脈寬200 μs，根據(jù)電刺激能夠引起患者下肢足背伸動又無夾帶足內翻動作為準，一般電流為25～55 mA，強度為患者最大耐受。患者佩戴儀器后在平地行走，行走過程中助行儀根據(jù)患者步態(tài)情況，觸發(fā)傾角感應及壓力感應裝置，實行步態(tài)同步電刺激。治療過程中患者在監(jiān)護下行走，治療時間為20 min/次，1次/d，5次/周，治療周期為4周。

1.3評定方法2組患者均由同一名治療師在治療前后進行如下評測。

1.3.1運動功能評定采用Fugl-Meyer[3]評估(FMA)運動功能評分法，其中運動功能滿分為100分，下肢為34分。分值越高表明運動功能越好。

1.3.2心理評定采用上海惠誠心理測驗綜合系統(tǒng)軟件中的漢密頓焦慮、抑郁量表(Hama/Hamd)評定[4]，抑郁評分標準：總分<7分為正常；總分在7～17分為可能有抑郁癥；總分在17～24分為肯定有抑郁癥；總分>24分為嚴重抑郁癥。焦慮評分標準：總分<7分為正常；總分在7～17分為可能有抑郁癥；總分在17～24分為肯定有抑郁癥；總分>24分為嚴重抑郁癥。

1.3.310 m最大步行速度測試(MWS)[5]在康復治療大廳內一側，用皮尺測量一條長16 m直線，并用黃色膠帶分別標出起點、3 m點、13 m點和終點。讓患者在保證安全下盡可能以最快的速度自起點走至終點，用秒表記錄患者從3 m點至13 m點所需的時間，記錄的時間精確到0.1 s，每個患者各測試4次，每次步行測試間隔可以休息5 min，最大步行速度評測值取患者評測4次中最快一次數(shù)值，并以m/min 方式來描述最大步行速度評測值。以上評定均由同一名醫(yī)師進行評測。

2結果

2組患者治療前各項評定結果差異無統(tǒng)計學意義；治療4周后與治療前比較，2組患者下肢運動功能、步行速度、焦慮、抑郁評分均有明顯改善(P<0.01)；但治療4周后2組比較，治療組患者下肢運動功能、步行速度、焦慮、抑郁評分改善更為顯著(P<0.05)，見表1，2組間評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

3討論

腦血管病是指急性起病，腦血管破裂出血、栓塞或血栓形成，引起的腦部出血性或缺血性損傷所導致的神經功能缺損綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，癥狀持續(xù)時間至少24 h，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風，其可以造成運動障礙、認知障礙、言語障礙、心理障礙，給患者的日常生活質量、工作效率造成嚴重影響，臨床研究表明大部分腦卒中患者存在較為明顯的運動障礙、心理障礙等問題[6]。運動障礙在下肢主要表現(xiàn)為足下垂、足內翻，髖關節(jié)外展外旋的劃圈步態(tài)等[7]；卒中后心理障礙嚴重影響患者的康復治療效果，干擾患者對康復治療、藥物治療的依從性和可行性，會對疾病的轉歸預后造成一定的影響[8-9]。

表1　治療前后2組Hama/Hamd、MWS、FMA評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

腦卒中后大部分患者步態(tài)的特點為劃圈腿，其原因是因為患側下肢力量不足、協(xié)調性差，患者為了站穩(wěn)，在站立時患側股四頭肌處于痙攣狀態(tài)，導致膝關節(jié)屈曲困難，使下肢處于骨性支撐。在擺動相時，患足下垂使患側下肢不能有效地離開地面，產生廓清障礙，常伴有足內翻；患側支撐相由于內翻使觸地部位為足前外側緣，導致踝關節(jié)不穩(wěn)定，踝關節(jié)無法從跖屈位變?yōu)楸成煳?，進而影響全身平衡。足內翻是腦卒中偏癱側踝關節(jié)最常見的畸形，步行時足尖拖地，足跟不能著地，由足外緣負重，導致下肢支持能力下降，使患側單腿支撐相縮短，由于患側膝關節(jié)在支撐相過伸、患側髖關節(jié)屈曲減少；而足下垂、內翻進一步使患者步行減慢。因此，采用有效的康復治療技術改善腦卒中后足下垂、足內翻，促進下肢較快的步速和較好的步行姿勢能力的恢復，將有助于進一步改善患者的整體功能恢復及生存質量。

本研究采用的智能助行儀是功能性電刺激療法中的一種，又叫垂足刺激器。功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的治療方法[10]。國內外臨床研究證明，功能性電刺激是一種有效改善腦卒中后偏癱肢體運動功能障礙的治療方法[11-13]，結合綜合康復訓練治療腦卒中患者下肢運動功能障礙，利用功能性電刺激對患側腓總神經、脛前肌進行電刺激治療，產生功能性活動，糾正患者在步行過程中出現(xiàn)的足下垂、足內翻，輔助患者按正確的步態(tài)行走，逐步提高患者的行走能力，一方面能夠有效地解決現(xiàn)有康復醫(yī)療方法中的局限性，另一方面避免傳統(tǒng)康復訓練的枯燥乏味，使康復訓練融于娛樂中，從而增強患者訓練興趣、信心，達到提高康復效果的作用。本研究中，2組患者治療4周后與治療前比較，2組患者下肢運動功能、步行速度均有明顯改善(P<0.05)；但2組比較，治療組療效更為顯著(P<0.05)。說明了功能性電刺激同步結合綜合康復治療能顯著改善腦卒中足下垂、足內翻，能夠使患者的運動功能、日常生活能力明顯改善，這樣就增強了患者的成就感、自信心、自我價值感，從而進一步改善患者心理障礙。與以往足拖比較垂足刺激器優(yōu)勢更為明顯，足拖分為兩類，一類為靜踝型，顧名思義，小腿部分與足底部分是一體的，沒有“踝關節(jié)”，患者佩戴后，能夠起到矯正足下垂、足內翻作用，但是由于沒“踝關節(jié)”，限制了患者膝關節(jié)屈曲，不利于形成正常步態(tài)；另一類為動踝足拖，有“踝關節(jié)”，此類型明顯優(yōu)于靜踝的，但兩類足拖無論是從佩戴還從治療效果，都不如電子助行儀。

綜上所述，本研究結果表明，在常規(guī)康復訓練治療的基礎上增加智能助行儀療法，明顯改善了患者的下肢體運動功能障礙，從而緩解了患者心理障礙，增強其康復自信心，提高了療效，該聯(lián)合療法值得臨床進一步推廣應用。

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[收稿日期]2015-08-20

[基金項目]河北省衛(wèi)生廳立項課題(20120282)

[通信作者]王亞輝，E-mail:yhwang197875@sina.com

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0036-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.012