甘曉霞，曾慶芳，張黎黎，劉　慶

(重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院，重慶 401320)

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金匱腎氣丸合參蛤散治療小兒腎不納氣型哮喘療效觀察

甘曉霞，曾慶芳，張黎黎，劉慶

(重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院，重慶 401320)

[摘要]目的探討金匱腎氣丸合參蛤散治療小兒腎不納氣型咳嗽變異性哮喘的臨床療效。方法將80例腎不納氣型咳嗽變異性哮喘患兒隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予金匱腎氣丸合參蛤散治療。結(jié)果治療8周后，觀察組臨床控制率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組肺活量無(wú)顯著變化，第1秒末呼氣量、呼氣峰流速百分比均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善更為顯著(P均<0.05)。結(jié)論金匱腎氣丸合參蛤散治療小兒腎不納氣型咳嗽變異性哮喘療效好，可明顯改善患兒肺功能，有效緩解癥狀同時(shí)避免典型哮喘的轉(zhuǎn)變。

[關(guān)鍵詞]金匱腎氣丸;參蛤散;兒童;腎不納氣型哮喘;肺功能

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)也稱為隱匿性哮喘、咳性哮喘、過(guò)敏性哮喘，是慢性咳嗽致病因素中較為常見的一種，在兒童中發(fā)病率較高。西醫(yī)治療方案中主要為口服藥物為主，包括抗過(guò)敏藥物、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、舒張支氣管平滑肌β2受體激動(dòng)劑等，在緩解哮喘癥狀方面有著快速而又顯著的療效，但在藥物治療停止之后咳嗽可能反復(fù)發(fā)作，最終進(jìn)展成為典型的哮喘[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為變異咳嗽性哮喘屬于“喘證”“虛喘證”的范疇，肺腎之氣存在密切關(guān)系，可以通過(guò)補(bǔ)腎納氣法治療[2]。2013年12月—2015年1月筆者采用金匱腎氣丸合參蛤散治療腎不納氣型哮喘患兒40例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時(shí)期本院收治的小兒咳嗽變異性哮喘80例，均在入院后確診，咳嗽反復(fù)發(fā)作或持續(xù)咳嗽時(shí)間在1個(gè)月以上，發(fā)作時(shí)間多為清晨或夜間，痰較少，在冷空氣、劇烈運(yùn)動(dòng)以及聞到特殊氣味后病情加重，沒(méi)有明顯的感染征象，長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療效果不明顯，經(jīng)氣管擴(kuò)張劑診斷性治療能夠緩解。均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為腎不納氣型，具有咳、痰、喘以及腎虛的證候。排除由于咽炎、支氣管炎、鼻炎、喉炎、胸腺增大等原因所導(dǎo)致的咳嗽患兒?；純杭议L(zhǎng)均簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患兒平均分為2組：觀察組40例，男23例，女17例；年齡3.2～7.8(5.3±1.6)歲；病程0.4～1.3(0.9±0.1)年；夜咳為主28例，清晨咳嗽為主22例；個(gè)人過(guò)敏史21例，家族過(guò)敏史15例。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡3.5～7.9(5.8±1.7)歲；病程0.3～1.2(0.8±0.2)年；夜咳為主29例，清晨咳嗽為主11例；個(gè)人過(guò)敏史20例，家族過(guò)敏史13例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組給予5 mg特布他林、1 mg布地奈德與2 mL生理鹽水充分混合霧化吸入，每日2次。在臨床癥狀緩解之后停止應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑特布他林，繼續(xù)給予布地奈德霧化吸入。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予金匱腎氣丸合參蛤散加減，組方：生地黃20 g、山藥15 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、丹皮15 g、肉桂6 g、澤瀉12 g、附子10 g、蛤蚧2 g、紅參15 g、麥冬30 g、紫河車15 g、黃芪20 g、炙甘草10 g。噴嚏、鼻癢癥狀嚴(yán)重者加蒼耳子、辛夷花，痰盛者加款冬花、半夏，喘證較為嚴(yán)重者加五味子。水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。根據(jù)患兒年齡與體質(zhì)量進(jìn)行藥量加減，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組臨床治療效果，檢測(cè)治療前與治療8周后的肺功能指標(biāo)包括肺活量(FVC)、第1秒末呼氣量(FEV1)、呼氣峰流速百分比(PEF%，為實(shí)際測(cè)量值與預(yù)測(cè)值比值的百分?jǐn)?shù))，所有指標(biāo)均測(cè)量3次，取平均值。測(cè)試均由同一醫(yī)師完成，在測(cè)試開始前7 d內(nèi)停止任何支氣管舒張劑。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療8周后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：癥狀完全緩解，F(xiàn)EV1增加量>35%或治療后>80%預(yù)計(jì)值；顯效：癥狀較治療前明顯減輕，F(xiàn)EV1增加25%～35%，或治療后FEV1達(dá)預(yù)計(jì)值60%～79%；好轉(zhuǎn)：癥狀有所減輕，F(xiàn)EV1增加量15%～24%；無(wú)效：癥狀和FEV1測(cè)定無(wú)改善或加重。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較觀察組痊愈率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療8周后臨床療效比較　例(%)

2.2肺功能比較治療前2組肺功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組FVC均無(wú)明顯變化，但FEV1、PEF%均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

3討論

表2　2組治療前后肺功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

咳嗽變異性哮喘是變應(yīng)原以及其他誘發(fā)因素導(dǎo)致的氣道慢性非特異性炎癥，通常伴有氣道高反應(yīng)性[4]。炎性反應(yīng)與呼吸道高敏反應(yīng)不是同時(shí)發(fā)生的，而是持續(xù)性呼吸道炎性反應(yīng)導(dǎo)致氣道對(duì)于各種外界刺激的敏感程度提高，從而引起頑固性咳嗽的發(fā)生，但不存在典型的喘息癥狀，可以說(shuō)咳嗽變異性哮喘是典型哮喘的前驅(qū)狀態(tài)[5-6]?；純褐饕R床癥狀是咳嗽，而發(fā)作時(shí)間多為清晨或夜間，多數(shù)患兒就診時(shí)間為白天，由于白天癥狀不明顯，容易被誤診為反復(fù)支氣管炎或呼吸道感染等，耽誤治療。有研究報(bào)道，小兒咳嗽變異性哮喘誤診率達(dá)95%[7]。由于咳嗽變異性哮喘的病理與生理發(fā)展的過(guò)程與哮喘相同，所以在疾病確診之后應(yīng)當(dāng)選擇哮喘的治療方案。當(dāng)前臨床治療中，咳嗽變異性哮喘的主要藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗變態(tài)反應(yīng)藥以及穩(wěn)定肥大細(xì)胞的藥物。

咳嗽變異性哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“咳嗽”范疇，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，容易受淫邪反復(fù)侵襲。肺主氣，司呼吸，外和皮毛，邪氣郁積在肺部則失宣降，表現(xiàn)為咳嗽。而久咳則傷腎，腎不納氣，終必致喘。腎不納氣證多由久病喘咳，肺損及腎，金不生水，氣不歸元，腎失攝納，除肺氣虛的表現(xiàn)之外，尚有動(dòng)則氣喘，咳而遺溺，或見冷汗淋漓、脈虛浮無(wú)根等腎氣虛的表現(xiàn)[8]。

金匱腎氣丸是《金匱要略》中陰中求陽(yáng)的代表方劑，補(bǔ)腎之陽(yáng)氣。方中附子性辛熱，能夠溫陽(yáng)養(yǎng)腎，桂枝性味辛甘而藥性溫和，能夠溫通陽(yáng)氣，與附子聯(lián)合應(yīng)用能夠有效補(bǔ)足腎陽(yáng)之虛，助陽(yáng)氣化生，為方中君藥。而腎臟為水火交融，內(nèi)涵元陰元陽(yáng)，中藥調(diào)理過(guò)程中陰陽(yáng)任何一方的偏重與衰弱都會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)損及陰或者陰損及陽(yáng)。而喘證所合之腎陽(yáng)虛，大多可能是腎陰虛發(fā)展所致，僅補(bǔ)足陽(yáng)氣而不顧陰氣的滋養(yǎng)，則陽(yáng)氣沒(méi)有附著的根基，不能有效發(fā)揮溫通補(bǔ)陽(yáng)的功效。所以方中生地黃有滋陰補(bǔ)腎作用，配合山藥與山茱萸滋補(bǔ)肝腎而同時(shí)能夠養(yǎng)益精血，共為臣藥。君藥與臣藥互相配伍，補(bǔ)腎填精，溫腎助陽(yáng)，以陰中求陽(yáng)之法增補(bǔ)腎之陽(yáng)氣，同時(shí)以陰藥的溫潤(rùn)柔和結(jié)合陽(yáng)藥，以達(dá)到溫而不燥的效果，陰藥得陽(yáng)藥溫通則能夠滋養(yǎng)而不膩。方中補(bǔ)陽(yáng)的藥物較少且藥量較輕，而滋陰的藥品較多且藥量較重，充分體現(xiàn)立方的主旨并非一味只補(bǔ)元陽(yáng)，而通過(guò)補(bǔ)微陽(yáng)氣，增強(qiáng)腎之陽(yáng)氣，取“少火生氣”的要義。如同“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一,意不在補(bǔ)火,而在微微生火,即生腎氣也”[9]。而澤瀉與茯苓能夠滲濕利水，配合桂枝則能夠溫化痰飲，丹皮性味辛苦而偏寒，能夠入血分，配合桂枝能夠調(diào)和血分的郁滯，3種藥物將補(bǔ)氣蘊(yùn)含在泄瀉中，能夠祛邪氣而為補(bǔ)藥助力，將陰藥中可能存在濕邪之氣化去。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，能夠補(bǔ)陽(yáng)氣之弱而化水，滋補(bǔ)陰氣之虛而生氣，能夠振奮腎之陽(yáng)氣，氣化復(fù)常，則諸癥自除。金匱腎氣丸能夠上調(diào)促腎上腺皮質(zhì)激素以及17α-羥化酶的基因表達(dá)，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌，能夠發(fā)揮長(zhǎng)期抗過(guò)敏以及抗炎性反應(yīng)的應(yīng)激作用，還能夠調(diào)節(jié)支氣管哮喘的TH1/Th2細(xì)胞因子失衡，緩解氣道的炎性反應(yīng)[10]。而參蛤散中蛤蚧為君藥，其能夠補(bǔ)腎益精，而肺腎強(qiáng)盛則可以宣發(fā)肅降、調(diào)通水道，而脾腎旺盛則能夠痰濁無(wú)可化生。紅參能夠滋補(bǔ)元?dú)?，益肺補(bǔ)氣，配伍蛤蚧能夠增加益氣固納的功效；紫河車為血肉有情之物，能夠補(bǔ)益腎精、養(yǎng)血益氣，與蛤蚧配伍應(yīng)用能夠加強(qiáng)固腎益精的作用。五味子斂肺滋腎，黃芪益氣固表，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，為佐藥。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，能夠補(bǔ)腎溫陽(yáng)納氣、健脾益肺、固本培元，有效切中病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明[11-12]，蛤蚧能夠降低血小板固化因子以及IgE的異常升高；紅參提取物能夠增強(qiáng)Th1的免疫應(yīng)答，促進(jìn)內(nèi)源性INF-γ、IL-2的增殖以及淋巴細(xì)胞活化，增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用，緩解哮喘癥狀；紫河車則含有多種人體必需的物質(zhì)，包括維生素、蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類以及微量元素，加速免疫抗體的合成，增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫以及抗過(guò)敏能力，起到固本扶正補(bǔ)虛的功效；黃芪則能夠促進(jìn)自身干擾素的生成，促進(jìn)脾臟漿細(xì)胞的增生，加強(qiáng)體內(nèi)抗體的合成。

本研究結(jié)果顯示，觀察組痊愈率與總有效率顯著高于對(duì)照組，第1秒末呼氣量與呼氣峰流速百分比高于對(duì)照組，證明中西結(jié)合方案對(duì)肺功能改善有明顯的效果。提示金匱腎氣丸聯(lián)合參蛤散能夠有效提高小兒咳嗽變異性哮喘中腎不納氣證的臨床治療效果，可改善患兒的肺功能，避免疾病遷延可能導(dǎo)致的典型哮喘發(fā)生，具有較高的臨床價(jià)值。

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[收稿日期]2015-05-06

[中圖分類號(hào)]R0562.25

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)02-0162-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.015