葉文君，李勇中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇南京　211198

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城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)中老年人健康影響研究

葉文君，李勇
中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇南京211198

［摘要］該文利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2013年數(shù)據(jù)，采用有序Logit模型法研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)中老年人健康的影響。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)中老年人城居保參保人群的健康狀態(tài)劣于未參保人群。這可能是由于逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在而導(dǎo)致。為了更好地實(shí)現(xiàn)“長(zhǎng)壽且健康地活著”目標(biāo)，需要進(jìn)一步完善城居保制度。

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；中老年人；健康；有序Logit模型法

聯(lián)合國(guó)發(fā)展署的《人類(lèi)發(fā)展報(bào)告》提出，發(fā)展的真正目的是提高人類(lèi)福祉，而人類(lèi)福祉中健康占據(jù)著至關(guān)重要的地位，長(zhǎng)壽且健康地活著是人們的追求之一。但除卻自然衰老以外，人們還不可避免地會(huì)遭受疾病的侵?jǐn)_，進(jìn)而損耗健康，醫(yī)療保險(xiǎn)正是為了幫助分散參保者因?yàn)榧膊≡斐傻膿p失，提高人們的醫(yī)療服務(wù)可及性，進(jìn)而起到促進(jìn)人們健康的作用。

自1998年起，我國(guó)先后建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這兩大制度的建立，從一定程度上緩解了我國(guó)“看病難、看病貴”的問(wèn)題，從而促進(jìn)人們的醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)而促進(jìn)了健康，但是這兩大制度并未覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)群體，這一群體主要包括學(xué)生和老年人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（下文簡(jiǎn)稱(chēng)城居保）的建立正好填補(bǔ)了這一空缺。由于目前中國(guó)面臨嚴(yán)峻的老齡化問(wèn)題，根據(jù)美國(guó)人口統(tǒng)計(jì)局的預(yù)測(cè)，我國(guó)65歲以上人口到2050年將增長(zhǎng)到3.3～4.1億，占總?cè)丝诘?3%～26.5%，而80歲以上的高齡老人將增加到1.1～1.6億。老齡人口的數(shù)量和增長(zhǎng)趨勢(shì)都給中國(guó)社會(huì)造成了巨大的壓力，尤其給實(shí)現(xiàn)“長(zhǎng)壽且健康地活著”的目標(biāo)帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。城居保能否促進(jìn)這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?為了驗(yàn)證這個(gè)問(wèn)題，該文擬研究城居保對(duì)我國(guó)中老年人健康的影響，并對(duì)城居保的改革作出相應(yīng)的政策建議。

1　文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)外圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)與健康的關(guān)系作了許多研究。大部分研究的結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠促進(jìn)健康。Finke1stein［1］的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)提高增加人們就醫(yī)的財(cái)務(wù)可及性從而促使人們使用了更多的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而促進(jìn)了健康。但國(guó)內(nèi)研究主要集中在新農(nóng)合對(duì)健康的影響，而關(guān)于城居保對(duì)健康的影響的研究較少。如吳聯(lián)燦等［2］運(yùn)用CHNS 2004年和CHNS 2006年的數(shù)據(jù)，結(jié)合倍差法和趨勢(shì)得分法研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)我國(guó)農(nóng)民健康的影響，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合能促進(jìn)農(nóng)民的自評(píng)健康狀況。程令國(guó)等［3］利用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)研究也發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合通過(guò)顯著提高農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用率進(jìn)而顯著提高了參合農(nóng)民的健康水平。但趙忠［4］在研究農(nóng)村居民的健康需求影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，是否有醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康無(wú)顯著影響。

在關(guān)于城居保的研究中，潘杰［5］利用2007—2010年國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估入戶(hù)調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高參保居民的健康水平，尤其對(duì)低收入人群的影響較大。

研究城居保對(duì)我國(guó)中老年人的健康影響必然涉及到一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，那就是如何準(zhǔn)確度量健康，這歷來(lái)是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的一個(gè)難題。劉國(guó)恩等［6］總結(jié)回顧了人體測(cè)量變量、存活率和死亡率變量、發(fā)病率變量、總體健康和功能狀態(tài)變量四種常用的健康衡量指標(biāo)，這些衡量指標(biāo)都各有所長(zhǎng)，各有所短。趙忠等［7］在研究我國(guó)城鎮(zhèn)居民的健康需求時(shí)采用了生活質(zhì)量指標(biāo)來(lái)度量健康。生活質(zhì)量指標(biāo)是由Kap1an等人發(fā)展起來(lái)的，其指標(biāo)內(nèi)容豐富具體，但是對(duì)數(shù)據(jù)要求極高，不易獲得。隨后，趙忠［4］在研究我國(guó)農(nóng)村人口的健康狀況及影響因素時(shí)采用了自評(píng)健康狀況作為健康衡量指標(biāo)，大部分文獻(xiàn)表明自評(píng)健康狀況能很好地反映死亡風(fēng)險(xiǎn)及體質(zhì)功能衰退狀況，是一個(gè)較為理想的健康狀況度量指標(biāo)。

2　研究設(shè)計(jì)

2.1數(shù)據(jù)來(lái)源及變量設(shè)定

本文采用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Hea1th and Retirement Longitudina1 Study，CHARLS）2013年的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。CHARLS是為了推動(dòng)我國(guó)老齡化問(wèn)題跨學(xué)科研究而進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)45歲及以上中老年人的調(diào)查。它包含豐富的家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)。CHARLS全國(guó)基線(xiàn)調(diào)查于2011年開(kāi)展，覆蓋150個(gè)縣級(jí)單位，450個(gè)村級(jí)單位，約1萬(wàn)戶(hù)家庭，共1.7萬(wàn)人。此后每?jī)赡暾归_(kāi)一次隨訪(fǎng)。剔除掉缺失自評(píng)健康狀況等關(guān)鍵變量信息的樣本后，最終得到總樣本1 366名，包括761名中老年城居保參保人群和605名未參保人群。

健康是該文的因變量，在國(guó)內(nèi)外研究中，自評(píng)健康狀況是較常使用的健康度量指標(biāo)。CHALRS里將自評(píng)健康狀況分為五個(gè)等級(jí)，分別為很不好、不好、一般、好以及很好。大部分樣本的自評(píng)健康狀況一般。城居保參保情況是本文的主要自變量，為二元分類(lèi)變量，取值為1代表參加城居保，取值為0代表未參保。根據(jù)Grossman的健康生產(chǎn)函數(shù)，性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、城鄉(xiāng)、收入等都會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生影響，因此，該文將這些變量作為控制變量納入模型。變量的描述性統(tǒng)計(jì)如表1。樣本人群中男女比例差別較小，大部分已婚，受教育程度普遍不高，未受過(guò)教育或小學(xué)畢業(yè)占多數(shù)，45%左右的樣本人群沒(méi)有收入。

表1　變量的描述性統(tǒng)計(jì)

2.2計(jì)量模型

該研究采用有序Logit模型。有序Logit模型主要用于分析處理因變量為有序分類(lèi)變量的情況。該文采用五分類(lèi)有序Logit模型，因變量Y是自評(píng)健康狀況，為5個(gè)等級(jí)的有序變量，取值用1，2，3，4，5來(lái)表示，相應(yīng)取值水平的概率分別為π1，π2，π3，π4，π5，影響因素x=（MIU，x1，x2，...xP）為解釋變量，其中，MIU為二元選擇變量，表示是否參加城居保，x1，x2，...XP為其他影響健康的變量。解釋變量可以為連續(xù)變量，也可以是無(wú)序或有序分類(lèi)變量。Logit模型擬合如下：

其中，π1+π2+π3+π4+π5=1影響因素Xi為有序分類(lèi)變量時(shí)，如以最小或最大等級(jí)作參照組，并按等級(jí)順序依次取為0，1，2，…，P，此時(shí)，eβi表示Xi增加一個(gè)等級(jí)時(shí)的優(yōu)勢(shì)比，ek×βi表示Xi增加K個(gè)等級(jí)時(shí)的優(yōu)勢(shì)比。

3　實(shí)證研究結(jié)果及分析

表2報(bào)告了有序Logit模型的回歸結(jié)果。城居保參保情況的系數(shù)為-0.233，且在10%的顯著性水平上顯著，表明與未參保人群相比，城居保參保人群的自評(píng)健康狀況較好的概率更低，這可能是由于城居保政策存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的情況而導(dǎo)致。由于城居保能分擔(dān)中老年人發(fā)生疾病后的就醫(yī)費(fèi)用，降低其個(gè)人及家庭負(fù)擔(dān)，因此可能導(dǎo)致健康狀況不好的人更愿意參加城居保，即逆向選擇行為；另一方面，由于城居保參保人群在遭受疾病時(shí)會(huì)獲得一定的補(bǔ)償，相對(duì)未參保人群，他們面臨的就醫(yī)邊際成本更低，因此他們可能會(huì)減少風(fēng)險(xiǎn)防范措施，比如放縱吸煙、喝酒、熬夜等不良生活方式，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生的概率增加，即道德風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在會(huì)導(dǎo)致我國(guó)中老年人在參加了城居保政策以后自身福利反而降低的可能性。

除城居保參保情況外，年齡、婚姻狀況、受教育程度和城鄉(xiāng)因素也對(duì)我國(guó)中老年人的健康狀況有顯著影響。年齡的系數(shù)為-0.0127，表明隨著年齡的增加，我國(guó)中老年人的健康水平在逐漸下降；婚姻狀況的系數(shù)為0.401，表明已婚人群的健康水平顯著高于未婚人群；而受教育程度的系數(shù)雖然都為正，但只有初中畢業(yè)一項(xiàng)在10%的顯著性水平顯著，表明隨著受教育程度的提高，我國(guó)中老年人的健康水平處于較好的概率增大，但受教育程度過(guò)低（初中畢業(yè)以下）和過(guò)高（高中畢業(yè)及以上）影響都不顯著。城鄉(xiāng)的系數(shù)為0.327，表明與農(nóng)村相比，城市中老年人的健康水平更好。

4　研究結(jié)論與政策啟示

由上文的分析可知，我國(guó)中老年人城居保參保人群的健康狀態(tài)劣于未參保人群。這可能是由于逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在而導(dǎo)致。由于城居保能降低人們?cè)谠馐芗膊r(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致健康狀況較差的中老年人發(fā)生逆向選擇行為，即更多的參加城居保；并且，相對(duì)未參保人群，城居保參保人群面臨的就醫(yī)邊際成本更低，因此他們可能會(huì)減少疾病的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，致使疾病發(fā)生的概率增加。逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)致使我國(guó)中老年人在參加了城居保政策以后自身福利反而降低，從而不能很好地達(dá)到其實(shí)現(xiàn)幫助人們“長(zhǎng)壽且健康地活著”的目標(biāo)。為了更好地實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要進(jìn)一步完善城居保制度，一方面，可以推動(dòng)城居保政策的廣覆蓋，讓符合參保要求的人們都能加入城居保，享受城居保的福利，從而避免逆向選擇問(wèn)題；另一方面，可以拿出一部分經(jīng)費(fèi)來(lái)培養(yǎng)城居保參保人群的保健意識(shí)，并且可以在籌資方式上引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，如根據(jù)不同健康行為來(lái)確定不同的籌資水平等來(lái)緩解道德風(fēng)險(xiǎn)。

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Study about the Impact of Urban Residents Medical Insurance on the Elderly's Health

YE Wen-jun,LI Yong
China Pharmaceutica1 University，Nanjing，Jiangsu Province，211198 China

［Abstract］We use ordered Logit mode1 to study the impact of Urban Residents Medica1 Insurance on the e1der1y's hea1th with the data of China Hea1th and Retirement Longitudina1 Study in 2013.Our research find that the hea1th of the e1der1y who attend Urban Residents Medica1 Insurance is worse than the uninsured popu1ation，which may be due to the existence of adverse se1ection and mora1 hazard. In order to achieve the goa1 of "1ive a 1ong and hea1thy 1ife"，we need to improve the Urban Residents Medica1 Insurance system.

［Key words］Urban Residents Medica1 Insurance；The e1der1y；Hea1th；Ordered Logit mode1 methed

收稿日期：（2015-10-20）

［通訊作者］李勇（1980.1-），男，安徽懷寧人，管理學(xué)博士，副教授，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，郵箱：1syg168@sohu.com。

［作者簡(jiǎn)介］葉文君（1990.9-），女，湖南邵陽(yáng)人，碩士研究生，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.03.001

［中圖分類(lèi)號(hào)］R842

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2O16）O1（c）-OOO1-O3