陳夢(mèng) 陳波

摘 要：現(xiàn)階段在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中，資源逐漸向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，享有的財(cái)政投入?yún)s越來越少。因此在日常經(jīng)營(yíng)或規(guī)模擴(kuò)張中必須考慮采納新的融資方式來滿足對(duì)資金的需求，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。本文將目前公立醫(yī)院中常用的外債、融資租賃以及商業(yè)貸款三個(gè)融資渠道進(jìn)行對(duì)比分析，探討其優(yōu)缺點(diǎn)，并以A醫(yī)院為例，通過其在擴(kuò)建院區(qū)計(jì)劃購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備時(shí)，對(duì)融資方案的考慮與選擇，探討各項(xiàng)方案的適用性。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 融資

融資是指為支付超過現(xiàn)金的購(gòu)貨款而采取的貨幣交易手段，是資金籌集的行為與過程。公立醫(yī)院雖然是不以盈利為目的的公益性機(jī)構(gòu)，但資本運(yùn)作對(duì)其發(fā)展也起著決定性作用?，F(xiàn)階段，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)，人們對(duì)健康問題的重視，醫(yī)療行業(yè)中的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，公立醫(yī)院紛紛通過引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，擴(kuò)大自身規(guī)模來占據(jù)進(jìn)而擴(kuò)大市場(chǎng)份額，是否有足夠的資金供給成為在競(jìng)爭(zhēng)中勝敗的關(guān)鍵因素；另一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助不斷減少。2015年，新醫(yī)改取消藥品加成、事業(yè)單位工資改革擴(kuò)大醫(yī)院人員支出等一系列政策相繼落地實(shí)施，更是縮減了公立醫(yī)院的盈利空間，增加了公立醫(yī)院的資金壓力，使得利用自有資金實(shí)現(xiàn)規(guī)模擴(kuò)張變得困難重重。因此，在資金需求量大，而完全依賴政府投入和自身積累變得不可行的時(shí)候，積極探尋風(fēng)險(xiǎn)小，資金成本低，適合自身發(fā)展戰(zhàn)略的融資方式變得極其重要而迫切。

一、融資方案對(duì)比分析

公立醫(yī)院的融資渠道主要有財(cái)政補(bǔ)助、銀行貸款、融資租賃、職工集資、國(guó)外貸款和慈善捐款等。優(yōu)序融資理論指出，考慮在信息不對(duì)稱及存在交易成本的前提下，權(quán)益融資會(huì)傳遞企業(yè)經(jīng)營(yíng)的負(fù)面信息，并且外部融資需要多支付各種成本，因而企業(yè)融資一般會(huì)遵循內(nèi)源融資、債務(wù)融資、權(quán)益融資這樣的先后順序。由于公立醫(yī)院的所有制性質(zhì)，內(nèi)源融資的可行性較低，財(cái)政補(bǔ)助難度大，慈善捐款數(shù)額較低。因此，可行性較高的融資方案主要有外債融資、銀行貸款和融資租賃。結(jié)構(gòu)化融資理論則建議將兩種或兩種以上融資工具結(jié)合使用，以達(dá)到降低融資成本、匹配現(xiàn)金流、降低風(fēng)險(xiǎn)等目的。公立醫(yī)院可以結(jié)合其運(yùn)營(yíng)環(huán)境和發(fā)展?fàn)顩r在各種融資工具中進(jìn)行選擇與組合。外債融資、融資租賃、銀行貸款三種融資渠道的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比如下：

1.國(guó)外政府擔(dān)保貸款（外債融資）。國(guó)外政府擔(dān)保貸款是由國(guó)外政府與我國(guó)財(cái)政部門提供擔(dān)保，中國(guó)進(jìn)出口銀行與國(guó)外貸款行簽訂貸款協(xié)議后，再將資金轉(zhuǎn)貸給借款方，借款方按照協(xié)議條款定期進(jìn)行還本付息。

1.1外債融資的優(yōu)點(diǎn)如下：

1.1.1發(fā)改委、財(cái)政部門、審計(jì)署等部門全程參與，加強(qiáng)了對(duì)貸款項(xiàng)目的管理與監(jiān)督。發(fā)改委審核并批復(fù)項(xiàng)目可研報(bào)告與資金申請(qǐng)報(bào)告；財(cái)政部門向國(guó)外貸款行提交融資意向函，并為貸款提供擔(dān)保，并在項(xiàng)目持續(xù)期間對(duì)借款方的還本付息情況進(jìn)行審核與監(jiān)督。合同涉及設(shè)備采購(gòu)時(shí)財(cái)政部門還負(fù)責(zé)組織招標(biāo)，選定采購(gòu)公司；審計(jì)署不定期對(duì)貸款資金的使用情況、還本付息及賬務(wù)處理情況進(jìn)行審計(jì)。多部門的干預(yù)與監(jiān)督為貸款項(xiàng)目的順利進(jìn)行提供了保障。

1.1.2貸款相關(guān)的費(fèi)率較低，減少了項(xiàng)目支出。與同期的國(guó)內(nèi)商業(yè)銀行貸款相比，外債的相關(guān)費(fèi)率即資本成本較低，具有明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)匯率變化也會(huì)對(duì)醫(yī)院的還本付息產(chǎn)生影響，若合同約定以外債償還貸款，當(dāng)人民幣升值時(shí)，醫(yī)院將產(chǎn)生匯兌收益，能夠進(jìn)一步降低外債成本。

1.1.3能夠?yàn)椴少?gòu)的進(jìn)口設(shè)備爭(zhēng)取有利價(jià)格。為了對(duì)外債資金進(jìn)行約束，財(cái)政部門時(shí)常會(huì)參與甚至組織相關(guān)的招標(biāo)采購(gòu)來監(jiān)督資金的使用。當(dāng)采購(gòu)對(duì)象涉及進(jìn)口設(shè)備時(shí)，由于財(cái)政部門涉入，可以幫助選擇專業(yè)的采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)，增加了公立醫(yī)院在國(guó)際采購(gòu)中的議價(jià)能力，最大限度的降低采購(gòu)價(jià)格。

1.1.4設(shè)備采購(gòu)過程可以享受稅收優(yōu)惠。若外債合同中涉及從提供貸款所在國(guó)購(gòu)置資產(chǎn)設(shè)備，稅務(wù)部門將根據(jù)稅收優(yōu)惠條例免除進(jìn)口環(huán)節(jié)的增值稅和關(guān)稅，進(jìn)一步降低采購(gòu)成本。

1.2外債融資的缺點(diǎn)如下：

1.2.1貸款申報(bào)過程繁瑣，期限較長(zhǎng)。由于申請(qǐng)外債涉及機(jī)構(gòu)較多，監(jiān)管部門的監(jiān)管力度大，需要按規(guī)定準(zhǔn)備多方面的詳細(xì)資料，經(jīng)過層層審批方可執(zhí)行。相對(duì)于國(guó)內(nèi)商業(yè)銀行貸款，手續(xù)繁瑣許多。從申報(bào)到放貸轉(zhuǎn)貸，設(shè)備采購(gòu)、到貨驗(yàn)收，整個(gè)流程慢則需要數(shù)年的時(shí)間。

1.2.2匯率風(fēng)險(xiǎn)無法防范。由于是外幣借款，還本付息時(shí)需要用人民幣購(gòu)匯，外幣償還，在借款方與轉(zhuǎn)貸行簽署的轉(zhuǎn)貸協(xié)議中約定的匯率為浮動(dòng)匯率，因此匯率波動(dòng)會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)匯率波動(dòng)幅度較大時(shí)，損益的影響金額也較大。

1.2.3限制性采購(gòu)，致使醫(yī)院購(gòu)置非理想品牌的資產(chǎn)設(shè)備。為了促進(jìn)所在國(guó)家的出口業(yè)務(wù)，貸款方通常會(huì)在合同里要求借款方按照貸款額的一定比例從貸款方所在國(guó)采購(gòu)設(shè)備。而該國(guó)家生產(chǎn)的醫(yī)療設(shè)備從性價(jià)比等多方面考慮卻未必是理想選擇。

1.2.4貸款額度高，期限長(zhǎng)，缺乏靈活性。外債通常設(shè)有貸款最高限額，通常折合人民幣不超過1.5億元左右，并且貸款期限較長(zhǎng)。未提取的貸款額會(huì)收取一定的承諾費(fèi)用，項(xiàng)目最終貸款提取總額未達(dá)到合同規(guī)定部分，可能還會(huì)產(chǎn)生一定的賠償費(fèi)用。因此需要在申請(qǐng)外債前做好充分的資金預(yù)算，若購(gòu)置的設(shè)備數(shù)量少，資金需求量不大，外債融資的資本成本就相對(duì)較高。

1.2.5政策限制政府擔(dān)保舉借外債，申報(bào)有一定難度。國(guó)發(fā)〔2014〕43號(hào)文中指出各級(jí)地方政府“不得違法為任何單位和個(gè)人的債務(wù)以任何方式提供擔(dān)?！薄?guó)家對(duì)地方政府性債務(wù)加強(qiáng)管理，使得外債申報(bào)的難度加大。

2.融資租賃。融資租賃是指租賃公司對(duì)承租人所自主選定的租賃物件，進(jìn)行以為其融資為目的的購(gòu)買，然后將該租賃物件中長(zhǎng)期地出租給該承租人使用，承租人按期支付租金。租賃到期時(shí)承租人可以根據(jù)協(xié)議約定是否獲得或低價(jià)購(gòu)入設(shè)備的所有權(quán)?；灸Ｊ饺缦拢?/p>

2.1融資租賃的優(yōu)點(diǎn)如下：

2.1.1緩解資金壓力，提高資金的使用效率。與自有資金支付全款購(gòu)買相比，融資租賃這一方式只需自籌10%-30%的資金，即可享有設(shè)備的使用權(quán)。不僅擴(kuò)大了資金來源，同時(shí)釋放了流動(dòng)性；

2.1.2資金成本與國(guó)內(nèi)商業(yè)銀行貸款相比較低。目前市場(chǎng)上提供融資租賃業(yè)務(wù)的出租人要求的最低報(bào)酬率大約是銀行同期貸款基準(zhǔn)利率下浮15%。與直接使用商業(yè)銀行貸款相比可以節(jié)約資本成本。

2.1.3融資具有針對(duì)性，可以較準(zhǔn)確的計(jì)算項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)值，考量風(fēng)險(xiǎn)與收益。融資租賃以每一臺(tái)設(shè)備為標(biāo)的，因此可以根據(jù)使用需求靈活的進(jìn)行統(tǒng)籌安排。并且每一臺(tái)設(shè)備的效益，產(chǎn)生的現(xiàn)金流可以較為準(zhǔn)確的預(yù)計(jì)，現(xiàn)金流入與租金支出相配比，可以計(jì)算融資租賃的項(xiàng)目?jī)衄F(xiàn)值。將收益量化可以與所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)一起進(jìn)行綜合考量。

2.1.4程序簡(jiǎn)單，限制條款少，融資速度快。出租人在決定是否為承租人融資時(shí)，更為看中項(xiàng)目本身在未來是否能帶來穩(wěn)定的凈現(xiàn)金流，因此即便醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高，出租人仍然可能會(huì)愿意與院方合作。而銀行借貸則更看中醫(yī)院的信用水平與償債能力，因此融資門檻較高，手續(xù)較為復(fù)雜。同時(shí)融資租賃將融資與采購(gòu)融為一體，大大提升了效率。

2.1.5自主選擇設(shè)備及供貨方。出租人完全按照承租人的意愿在承租人指定的供應(yīng)商處購(gòu)買指定的設(shè)備。承租人享有完全的自主權(quán)，出租人無權(quán)干涉。

2.1.6租金支付方式較為靈活。與商業(yè)銀行貸款相比，融資租賃中，承租人可以根據(jù)自身情況與出租人約定租金的支付方式?？梢园丛轮Ц丁醇局Ц?、半年一付或一年一付，可以租金遞增也可以租金遞減，甚至可以延期支付。靈活的租金支付方式，便于承租人更好的統(tǒng)籌安排自身的現(xiàn)金流。

2.2融資租賃的缺點(diǎn)如下：

2.2.1相比較國(guó)外政府擔(dān)保貸款，資金成本較高?，F(xiàn)市場(chǎng)上融資公司給出的融資租賃費(fèi)率約為4.5%—6%，外債利率大約在3%左右，融資租賃給醫(yī)院帶來的付息壓力明顯大于外債。

2.2.2廠商在提供安裝、維修與保養(yǎng)等服務(wù)上可能會(huì)不盡責(zé)。醫(yī)院自行采購(gòu)設(shè)備時(shí)，會(huì)扣留百分之十的質(zhì)保金，對(duì)廠商提供的產(chǎn)品質(zhì)量及后期服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行約束。而融資租賃由于采購(gòu)和使用分離，醫(yī)院無法通過質(zhì)保金形式對(duì)廠商加以約束。

2.2.3借款期限較長(zhǎng)。融資租賃的期限一般超過資產(chǎn)使用壽命的75%，因此不具有靈活性，不像商業(yè)銀行貸款可以根據(jù)需要安排貸款期限，流動(dòng)資金富余時(shí)可以提前償還貸款。

3.商業(yè)銀行貸款。與商業(yè)銀行或金融機(jī)構(gòu)訂立合同，取得借款，并按合同約定定期或不定期的還本付息是如今最為普遍的籌資方式。由于商業(yè)銀行在決定是否發(fā)放貸款時(shí)要事先對(duì)申請(qǐng)人的信用度進(jìn)行調(diào)查考評(píng)，取得貸款的難易程度介于融資租賃與國(guó)外政府擔(dān)保貸款之間。

3.1商業(yè)銀行貸款的優(yōu)點(diǎn)如下：

3.1.1貸款期限、金額靈活設(shè)定。商業(yè)銀行貸款的期限和金額由借款方根據(jù)自身的需求設(shè)定。貸款期限可長(zhǎng)可短，即便簽訂的是長(zhǎng)期貸款合同，當(dāng)借款方有需要時(shí)，仍然可以提前償還，減少利息負(fù)擔(dān)；

3.1.2貸款使用限制較少。相比較外債和融資租賃，商業(yè)銀行對(duì)貸款資金的使用限制較少。借款方可以根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要，靈活的安排使用；

3.1.3貸款申請(qǐng)較為便利。由于公立醫(yī)院通常管理規(guī)范，經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定，信用良好，往往成為商業(yè)銀行的優(yōu)質(zhì)客戶。申請(qǐng)貸款審批相對(duì)簡(jiǎn)單，資金來源較快。

3.2商業(yè)銀行貸款的缺點(diǎn)：主要是利率較高，會(huì)給醫(yī)院帶來較重的利息負(fù)擔(dān)。

二、A醫(yī)院融資案例

1. A醫(yī)院基本情況介紹。A醫(yī)院由省內(nèi)某知名醫(yī)療集團(tuán)投資設(shè)立，作為一所分院區(qū)，雖然成立僅有五年，但在省內(nèi)已經(jīng)享有較高的知名度和患者認(rèn)同度。自開業(yè)以來各項(xiàng)工作量指標(biāo)穩(wěn)步增長(zhǎng)，運(yùn)營(yíng)狀況穩(wěn)定，病床使用率在醫(yī)院的嚴(yán)格控制下，近三年維持在100%左右，但排隊(duì)等床的患者依舊很多。門診工作量雖然相對(duì)較低，但近三年保持在25%以上的增長(zhǎng)率穩(wěn)定增長(zhǎng)?？傮w來說，醫(yī)療資源供不應(yīng)求，運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于前期基建工程負(fù)債較高，且開業(yè)運(yùn)營(yíng)時(shí)間較短，資產(chǎn)負(fù)債率高，自有資金積累較少，現(xiàn)金流緊張，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高?，F(xiàn)在A醫(yī)院經(jīng)過充分的市場(chǎng)調(diào)研和可行性論證，計(jì)劃擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，興建二期工程。二期項(xiàng)目的基礎(chǔ)建設(shè)資金除少部分從日常結(jié)余和財(cái)政補(bǔ)貼中籌集外，主要依賴商業(yè)銀行或集團(tuán)借款支持。資產(chǎn)負(fù)債率預(yù)期將會(huì)進(jìn)一步提高。因此結(jié)合以上情況，在為二期項(xiàng)目購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備選擇籌資方案時(shí)，A醫(yī)院著重關(guān)注還本付息對(duì)現(xiàn)金流的影響。并初步選擇了國(guó)外政府擔(dān)保貸款、融資租賃與銀行貸款三種融資方案進(jìn)行對(duì)比分析決策。

2.A醫(yī)院融資決策。結(jié)合A院的實(shí)際情況，截至2015年6月底，A院的營(yíng)運(yùn)資本為負(fù)。流動(dòng)資金尚不足以支付日常運(yùn)營(yíng)中產(chǎn)生的短期經(jīng)營(yíng)負(fù)債，更無法負(fù)擔(dān)大額的設(shè)備支出。因此購(gòu)置二期工程的資產(chǎn)設(shè)備不建議全部采用自有資金。由于資產(chǎn)負(fù)債率高，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此要選擇籌資成本較低，還款時(shí)預(yù)期現(xiàn)金流穩(wěn)定的籌資方式。A院需要采購(gòu)的設(shè)備預(yù)計(jì)總價(jià)2000萬美元，資產(chǎn)一次性投入使用，投入的時(shí)間大約為2017年。設(shè)備投入使用后預(yù)計(jì)能夠產(chǎn)生穩(wěn)定的現(xiàn)金流入。結(jié)合以上特點(diǎn)，資金成本較低，風(fēng)險(xiǎn)小的國(guó)外政府擔(dān)保貸款是最佳選擇。若無法申請(qǐng)外債，則考慮融資租賃與院區(qū)間借款、銀行貸款相結(jié)合的方式，集團(tuán)總部充裕的流動(dòng)資金可以為A院提供成本較低的資金支持，但數(shù)額有限。對(duì)于CT、磁共振等較為昂貴的設(shè)備可以采取融資租賃方式租入，其余設(shè)備主要向集團(tuán)借款購(gòu)入，資金不足時(shí)以商業(yè)銀行貸款補(bǔ)充。這樣合理的安排借款與采購(gòu)，可以更好的將設(shè)備的投入與支出相配比，使得資產(chǎn)效益最大化。

三、結(jié)語(yǔ)

通過A醫(yī)院的案例可見，現(xiàn)在社會(huì)上有多種可選的籌資渠道幫助公立醫(yī)院走出籌資困境。外資的引入、社會(huì)資本的參與可以幫助公立醫(yī)院改善管理，增強(qiáng)市場(chǎng)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。公立醫(yī)院要積極主動(dòng)的轉(zhuǎn)變觀念，不對(duì)財(cái)政投入過度依賴，在政策允許的范圍內(nèi)，參與到市場(chǎng)運(yùn)作之中。提升經(jīng)營(yíng)效益，為國(guó)家減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證職工收入不降低。

參考文獻(xiàn)：

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