劉寒江　裴孝鵬　白玉

【摘 要】目的：探討腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形的短期治療效果。方法：收取膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形患者37例（55膝），采用腓骨近端截骨術(shù)治療。采用疼痛視覺模擬評分量表、特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分量表、美國膝關(guān)節(jié)外科協(xié)會評分量表及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角評估手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛及功能情況。結(jié)果：所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10.2個(gè)月，隨訪期內(nèi)未見明顯并發(fā)癥?；贾g(shù)后各評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后美國膝關(guān)節(jié)外科協(xié)會臨床評分及功能評分的優(yōu)良率分別達(dá)到89.09%、81.82%，疼痛顯著減輕，功能恢復(fù)良好。結(jié)論：腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形能在早期有效減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；腓骨近端截骨術(shù)；內(nèi)翻畸形

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.010

隨著我國人口老齡化加劇，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的患病率逐年升高，其癥狀主要為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形及功能活動受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。以往多根據(jù)癥狀采用關(guān)節(jié)鏡下清理、脛骨近端高位截骨、單髁關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)表面置換等治療，但是上述治療方法受限于手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備、術(shù)后并發(fā)癥等因素[2]，在基層醫(yī)院的開展情況并不理想。近年來，隨著“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論研究的逐步深入及其被廣大骨科醫(yī)師的認(rèn)可，基于這一理論的腓骨近端截骨術(shù)治療KOA在全國諸多醫(yī)院開展[3]。自2014年2月至2015年5月，本院采用該術(shù)式治療KOA伴內(nèi)翻畸形患者37例（55膝），獲得了良好的短期臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例（55膝），男14例，女23例；年齡49～63歲，平均（54.32±4.37）歲；雙側(cè)18例，左側(cè)10例，右側(cè)9例。典型臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛并功能活動受限，術(shù)前常規(guī)行負(fù)重位下肢全長X線檢查測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動受限較重；②X線檢查可見內(nèi)側(cè)間室狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；③患者了解該術(shù)式并要求該方法治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①KOA伴外翻畸形，或以髕股關(guān)節(jié)炎癥狀為主者；②膝關(guān)節(jié)的其他疾病如半月板及韌帶損傷、游離體等導(dǎo)致的疼痛及功能受限者；③其他疾病累及患肢，如腰椎疾病、股骨頭壞死、腦血管疾病后遺癥、創(chuàng)傷等導(dǎo)致同側(cè)下肢功能障礙者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 腰麻成功后，取仰臥位，消毒鋪巾，止血帶充氣，于腓骨頭下約6 cm處取腓骨外側(cè)切口，長約4 cm，逐層切開皮膚、皮下、筋膜層，剝離肌肉，顯露腓骨，保護(hù)周圍軟組織；于腓骨頭下約6 cm處用骨鋸截取腓骨，長約1.5 cm，修整殘端并用骨蠟封閉，生理鹽水沖洗后，留置引流條1枚，逐層縫合并包扎切口。

2.2 術(shù)后處理及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d，術(shù)后1 d換藥并拔除引流條后即可視情況下地活動，術(shù)后復(fù)查負(fù)重位下肢全長X線進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度測量，并于術(shù)后3，6，12個(gè)月進(jìn)行隨訪，明確有無并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解程度，采用特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分量表（HSS）和美國膝關(guān)節(jié)外科協(xié)會評分量表（KSS）評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、疼痛及功能評分比較采用配對t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 臨床療效 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均10.2個(gè)月。患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度較術(shù)前有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P = 0.083 > 0.05），見圖1。VAS評分、HSS評分、KSS臨床評分、KSS功能評分較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。KSS臨床評分中優(yōu)18膝（≥85分），良31膝（70～

84分），可5膝（60～69分），差1膝（ < 60分），優(yōu)良率89.09%；KSS功能評分中優(yōu)17膝（≥85分），良28膝（70～84分），可8膝（60～69分），差2膝（ < 60分），優(yōu)良率81.82%。

3.2 并發(fā)癥 隨訪期內(nèi)未見感染、神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙加重等，有32膝（58.18%）出現(xiàn)行走時(shí)手術(shù)切口周圍疼痛不適，考慮為腓骨殘端刺激局部組織引起，給予局部外用止痛藥物，癥狀均明顯緩解，不影響行走及日常生活。

4 討 論

目前KOA的治療方法有多種，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的作用是清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的機(jī)械性刺激物，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但作為一種姑息性手術(shù)，對年輕患者效果較好，而對病情較重、有明顯畸形（內(nèi)外翻）者效果較差，且Moseley等[4-5]報(bào)道，經(jīng)

2年的療效對照觀察，發(fā)現(xiàn)此法的效果并不優(yōu)于安慰組。脛骨高位截骨術(shù)對于年輕患者是很有價(jià)值的手術(shù)方式，然而該手術(shù)所能糾正的畸形角度有限，要求患肢股脛關(guān)節(jié)的內(nèi)翻角度不超過5°、攣縮屈曲畸形不超過10°，同時(shí)該術(shù)式也需要使用內(nèi)固定物而致費(fèi)用較高，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷由已損壞的內(nèi)側(cè)間隙轉(zhuǎn)移到相對正常的外側(cè)間隙，從而加速外側(cè)間隙關(guān)節(jié)軟骨的退變。全膝關(guān)節(jié)置換和單髁置換價(jià)格昂貴，也可能發(fā)生深靜脈血栓、感染、假體松動、假體周圍骨折、腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[6]；術(shù)后感染及假體周圍骨折需二次手術(shù)翻修，另外因關(guān)節(jié)假體使用壽命有限，給患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量。

KOA晚期往往伴隨膝關(guān)節(jié)畸形，而以內(nèi)翻畸形最為常見，且其引起的疼痛也比外翻畸形嚴(yán)重[7]。張英澤等[8]經(jīng)過近16年的觀察研究發(fā)現(xiàn)，疏松退變的脛骨平臺由于外側(cè)腓骨的支撐而導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)不均勻沉降，繼而引發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移及膝內(nèi)翻畸形，基于這一研究理論，他創(chuàng)造性地發(fā)明了腓骨近端截骨術(shù)治療KOA伴內(nèi)翻畸形。腓骨近端截骨使腓骨對脛骨外側(cè)平臺的支撐在一定程度上減弱，使下肢負(fù)重力線得到一定恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)載荷外移[9]，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的生物應(yīng)力減輕，從而阻斷脛骨平臺發(fā)生不均勻沉降的惡性循環(huán)；另外它使膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織的張力得以釋放，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。

腓骨作為自體骨移植的重要組織來源之一，已經(jīng)在骨腫瘤的瘤段骨切除手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致的大段骨缺損等方面得到廣泛應(yīng)用[10]；且有研究證實(shí)，腓骨近端截骨對患肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)及下肢力線的影響與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）[11]。前瞻性研究表明，腓骨近端截骨術(shù)治療KOA，能有效改善患者的疼痛及功能活動受限[12]。另外腓骨近端截骨術(shù)不需要內(nèi)固定，也就避免了由內(nèi)固定所帶來的假體松動、假體周圍骨折等并發(fā)癥，進(jìn)而使治療費(fèi)用大幅降低，該手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可早期負(fù)重行走，操作簡單，便于在基層醫(yī)院推廣。

綜上所述，腓骨近端截骨術(shù)在早期即可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，并可改善膝關(guān)節(jié)功能，雖在早期對膝內(nèi)翻角的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍不失為治療KOA伴膝內(nèi)翻畸形安全有效的方法之一，甚至可延緩乃至避免膝關(guān)節(jié)置換。但本研究具有一定局限性，目前隨訪時(shí)間較短，納入病例較少，筆者將繼續(xù)納入符合條件的患者并進(jìn)行長期隨訪，以觀察該方法對KOA的中遠(yuǎn)期治療效果。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 陳偉，呂紅芝，張曉琳，等.中國中老年人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計(jì)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（4）：487-490.

[2] 李帥壘，王上增，孫永強(qiáng)，等.膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（2）：36-38.

[3] 陳偉，秦迪，吳濤，等.應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)良的機(jī)制分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（6）：726-727.

[4] Moseley B.Arthroscopic surgery did not provide additional benefit to physical and medical therapy for osteoarthritis of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91（5）：1281.

[5] Harwin SF.Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee：predictors of patient satisfaction[J].Arthroscopy，1999，15（2）：142-146.

[6] 劉鵬鶴，張春琪.單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（2）：39-40.

[7] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1678-1681.

[8] 張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過程中機(jī)制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（2）：218-219.

[9] O'Dwyer KJ，Chakravarty RD，Esler CN.Intramedullary nailing technique and its effect on union rates of tibial shaft fractures[J].Injury，1994，25（7）：461-464.

[10] 王樹鋒，呂占輝，王明山，等.帶血供腓骨小頭骨骺移植的解剖與臨床研究[J].中華骨科雜志，2001，21（2）：99-102.

[11] 王娟，王坤正，陳偉，等.腓骨部分切除對髖、膝、踝關(guān)節(jié)影響的研究[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（1）：84-85.

[12] 陳偉，陳百成，王飛，等.應(yīng)用不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的對比研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（5）：600-603.

收稿日期：2015-09-06；修回日期：2015-10-14