彭順平　張　莉　王　霞　劉　蔚

221009　徐州市　江蘇省徐州市婦幼保健院手術(shù)室

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不同角度的頭低臀高截石位對(duì)婦科宮腹腔鏡手術(shù)患者的影響

彭順平張莉王霞劉蔚

221009徐州市江蘇省徐州市婦幼保健院手術(shù)室

摘要目的：探討不同角度的頭低臀高截石位對(duì)婦科宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者的影響。方法：將2014年8月～2015年4月在我院行婦科宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的90例患者隨機(jī)等分為3組，試驗(yàn)1組頭低截石位的角度為10°～20°；試驗(yàn)2組頭低截石位的角度為20°～30°；對(duì)照組頭低截石位的角度為30°～40°。分別監(jiān)測(cè)3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率的變化，患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)視野暴露滿意度。結(jié)果：氣腹后進(jìn)行體位安置，3組患者血壓均升高，體位恢復(fù)前血壓逐漸恢復(fù)正常，3組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但體位恢復(fù)后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)1組和2組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者心率、不同時(shí)間點(diǎn)比較均無明顯差異(P<0.05)。試驗(yàn)1組和2組并發(fā)癥發(fā)生均少于對(duì)照組(P<0.05)。手術(shù)視野暴露滿意度比較試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)且試驗(yàn)2組優(yōu)于試驗(yàn)1組(P<0.05)。結(jié)論：在婦科宮腹腔鏡手術(shù)頭低截石位體位配合中，采用20°～30°，能滿足手術(shù)需要，降低體位改變對(duì)于血?jiǎng)恿W(xué)的影響，減少對(duì)機(jī)體帶來的不良影響，降低手術(shù)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞頭低截石位；腹腔鏡；臀高位

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.040

腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于婦科疾病手術(shù)治療中[1]。婦科宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)由于其生理解剖特點(diǎn)，術(shù)中均需放置頭低臀高截石位，以利用重力作用使盆腔臟器向頭側(cè)移位來獲得良好的視野。頭低臀高截石位在應(yīng)用過程中易發(fā)生低血壓、神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[2]，還可導(dǎo)致眼瞼球結(jié)膜水腫、肩部酸痛等不良反應(yīng)。而手術(shù)中正確的手術(shù)體位是暴露術(shù)野、使手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證，我院2014年8月～2015年4月行婦科宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者90例，采用不同角度的頭低臀高截石位，對(duì)患者有不同的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者90例，年齡32～58歲，平均(43.13±4.29)歲。體重43～86 kg,平均(63.6±5.43)kg。其中廣泛子宮切除+淋巴清掃術(shù)28例，全子宮切除術(shù)56例，子宮肌瘤剔除術(shù)6例。將90例患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)1組、試驗(yàn)2組和對(duì)照組。3組患者年齡、體重、手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法3組患者均采用全身麻醉，術(shù)中取截石位，安裝支腿架，調(diào)整其角度和長(zhǎng)度，使大腿與軀干縱軸成150°左右，大腿間夾角70°～80°，臀部超出床緣8～10 cm，臀下墊一軟墊，肩部墊棉墊后放置肩托，穿刺進(jìn)入腹腔充入CO2氣體，取頭低截石位。試驗(yàn)1組：頭低截石位的角度為10°～20°；試驗(yàn)2組：頭低截石位的角度為20°～30°；對(duì)照組：頭低截石位的角度為30°～40°。

1.3觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)3組在建立改變體位前后、氣腹后恢復(fù)體位前后的不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率的變化，體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)視野暴露滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.00軟件分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用多樣本χ2檢驗(yàn)，多樣本等級(jí)資料的比較采用K-WH檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.13組患者體位安置前后和體位恢復(fù)前后血壓和心率的變化(表1)

表1　3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

組別例數(shù)體位恢復(fù)前收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(mmHg)體位恢復(fù)后收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(mmHg)試驗(yàn)1組30116.81±11.9371.30±6.2173.61±10.40109.62±15.2063.90±12.7167.20±16.90試驗(yàn)2組30121.42±10.8269.30±9.7172.91±11.71114.70±12.6163.41±10.1068.41±11.11對(duì)照組 30128.23±11.6176.71±12.4076.21±18.61121.51±11.9170.90±9.1170.10±13.20

注：患者體位安置前3組患者收縮壓、舒張壓、心率之間差異無明顯意義，氣腹前進(jìn)行體位安置后，3組患者收縮壓、舒張壓顯著增加，停氣腹恢復(fù)體位后逐漸恢復(fù)正常(P<0.05)，其中，試驗(yàn)組增加幅度較少，試驗(yàn)組之間差異無明顯意義(P>0.05)。3組患者心率差異也無明顯意義(P>0.05)2.23組患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2　3組患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

注：患者體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率試驗(yàn)1,2組均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)1組和2組間比較差異無明顯意義(P>0.05)

2.33組患者手術(shù)視野暴露滿意度比較(表2)

表3　3組患者手術(shù)視野暴露滿意度比較(例)

3討論

手術(shù)體位安全舒適是手術(shù)室安全質(zhì)量管理十大目標(biāo)之一。正確的手術(shù)體位與手術(shù)野的暴露、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)有著密切的關(guān)系[3]。腹腔鏡下盆腔臟器的手術(shù)由于其解剖特點(diǎn)，患者須采用頭低臀高位。手術(shù)中頭低臀高位會(huì)明顯影響患者通氣功能，此體位對(duì)呼吸功能的影響主要取決于上移腹腔內(nèi)容物對(duì)肺通氣的影響程度，麻醉狀態(tài)下，腹腔內(nèi)容物因地心引力和氣腹壓的雙重作用可使膈肌上抬加重，胸腔縱軸縮短，肺活量及功能殘余量降低，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，呼吸道阻力增大，從而影響患者的通氣功能；其次，頭低足高體位對(duì)肺循環(huán)的影響也是導(dǎo)致體內(nèi)CO2蓄積的另一因素，正常人由頭高位改為頭低位時(shí)，下肢的血容量可有600 ml的差異[4]，下肢靜脈血回流增多，肺血容量增加，壓力上升，當(dāng)肺靜脈壓高于肺泡壓時(shí)，可影響患者通氣，使肺活量降低10%～20%，且在流體靜壓作用下，肺血主要分布在較低垂的上肺。通氣/血流失調(diào)，不利于氣體交換，導(dǎo)致體內(nèi)CO2蓄積，甚至引起酸堿失衡，對(duì)心肺功能低下的患者來說，有可能誘發(fā)急性肺水腫和左心力衰竭。

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的難度逐漸增大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)因手術(shù)體位因素引起的不同程度呼吸和循環(huán)功能紊亂加大。心臟負(fù)荷增加，使患者的血壓升高；手術(shù)后由截石位轉(zhuǎn)換為平臥位時(shí)，體內(nèi)部分血液進(jìn)入擴(kuò)張的下肢血管內(nèi)，使有效循環(huán)減少，血壓下降，產(chǎn)生“自發(fā)的容量波動(dòng)”[5-6]。通過觀察發(fā)現(xiàn)，頭低足高體位角度可使心率及血壓升高，可能與氣腹使靜脈血回流受阻，心排血量減少反射性使心交感活動(dòng)增加。高碳酸血癥間接刺激頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，使血中兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增多有關(guān)，其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響掩蓋了體位對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響[7]。本研究也證明，3組患者在體位改變前后所測(cè)量的指標(biāo)均發(fā)生了明顯的變化，說明體位的改變對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)有明顯的影響。在試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，頭低截石位的角度與患者的體重和腹腔容積關(guān)系密切，醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)視野暴露時(shí)，即使調(diào)節(jié)角度過大，但手術(shù)視野暴露并不理想。本次研究中試驗(yàn)1組有10例患者因手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)視野暴露不滿意而進(jìn)行頭低截石位角度的調(diào)整；對(duì)照組有2例出現(xiàn)眼壓升高癥狀；試驗(yàn)表明頭低截石位的角度為20°～30°，既能滿足手術(shù)需要，又能降低體位的改變對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響，減少對(duì)機(jī)體帶來的不良影響，降低手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中體位護(hù)理是臨床護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員要重視婦科腹腔鏡術(shù)中體位改變對(duì)機(jī)體帶來的不良影響。而在實(shí)際臨床工作中，在不影響手術(shù)進(jìn)程、腹腔鏡氣腹效果的情況下，調(diào)節(jié)頭低截石位的角度為20°～30°，盡量減慢手術(shù)中變換體位的速度，30 s內(nèi)的截石位改變速度，設(shè)定低限的氣腹壓力[8]；同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)中仔細(xì)觀察，與麻醉醫(yī)師密切配合，能減少或避免對(duì)手術(shù)患者產(chǎn)生不良影響。

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(本文編輯陳景景)

The influence on gynecological laparoscopy surgery patient by head-low and buttocks-high lithotomy position with different angles

PENG Shun-ping, ZHANG Li, WANG Xia,et al

(Xuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital,Xuzhou221009)

AbstractObjective:To explore the influence on gynecological laparoscopy surgery patient by head-low and buttocks-high lithotomy position with different angles. Methods: Divided 90 cases patients of gynecological laparoscopy combined surgery in our hospital from August, 2014 to April, 2015 into three groups. The angle of low head lithotomy position in experiment No. one group was 10°～20°; the angle of low head lithotomy position in experiment No. two group was 20°～30°; the angel of low head lithotomy position in control group was 30°～40°. The changes of blood pressure, heart rate in different time, the occurrence situation of the related complications of patient position, operative field exposure satisfaction in three groups patients were monitored respectively. Results: Position placement was done after Pneumoperitoneum. The blood pressure of three group patients increased. The blood pressure returned to the normal before position returned. The comparison of three groups was not of statistic significance (P>0.05). However, the comparison between experiment group and control group was of statistic significance after position returned (P>0.05). The comparison between experiment No. one group and experiment No. two group was not of statistic significance (P>0.05). There was no difference in the comparison of heart rate and different time in three groups patients (P>0.05). The complication occurrence in experiment No. one and No. two group were less than control group (P>0.05). As for the operative field exposure satisfaction, experiment group was better than control group (P>0.05) and experiment No. two group was better than experiment No. one group (P>0.05). Conclusion: In the coordination of gynecological laparoscopy surgery low head lithotomy position, the use of 20°～30° could satisfy the operation need, reduce the influence on hemodynamics by position changes, reduce the bad influence brought by organism and reduce the operation complication.

Key wordsLow head lithotomy position;Laparoscopic;Buttocks-high position

(收稿日期：2015-09-09)

彭順平:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)